病历书写与病历管理的法律风险防控

求，军用公文主题的提炼也不例外，但是军用公文作为一种特殊的文体，其主题有其特殊之处，即任何一份军用公文都是上级指示精神和首长意图的体现，都是要解决问题。

由此形成了“理解领会意图—分析归纳概括—提出和解决问题”的思维活动。

结合军用公文主题的思维特点，其提炼时常用的思维方法包括：
归纳概括法，一方面要注意分层次归纳概括，把若干个别事物分成不同类别，形成军用公文中的段义，再对这些不同的类别进行归纳概括形成中心主题，上升为较高层次的归纳概括，同时注意分类要有同一标准，前后统一、一致。

另一方面运用归纳概括法形成的主题，要根据充分，防止片面性。

限定收敛法，即在上级指示精神和首长意图下的思维。

表现为要根据行文的目的要求，受文对象、文种、格式、篇幅大小等对主题进行限定收敛，以使内容与主题相符。

病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历是医生记录患者病情和治疗过程的重要文书，对于确保医疗质量和保护医患双方权益具有重要意义。

本文将介绍病历书写的基本规范与管理制度，以提高医生的书写质量和规范性。

一、病历书写的基本规范1.1 书写格式规范病历应采用统一的书写格式，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。

每个部分应分段书写，清晰明了，避免出现文字堆砌和长篇累牍的情况。

1.2 用词规范医生在书写病历时应使用准确、简明的医学术语，避免使用模糊、不明确的词汇。

同时，应注意语句的连贯性和语法的正确性，避免造成歧义和误解。

1.3 时间和签名规范医生在书写病历时应准确记录患者就诊时间、检查时间、用药时间等关键时间点，以便于后续的医疗工作和病情追踪。

此外，医生应在病历末尾签名，并注明签名时间和职称，以确保病历的真实性和可追溯性。

二、病历书写的管理制度2.1 病历书写培训医院应定期组织病历书写培训，提高医生的书写质量和规范性。

培训内容包括病历书写的基本规范、注意事项、常见错误等，通过培训使医生掌握正确的书写方法和技巧。

2.2 审核和评估机制医院应建立病历审核和评估机制，对医生的病历进行定期的审核和评估。

审核主要包括对病历的完整性、准确性和规范性进行检查，评估则是对医生的书写质量和规范性进行评价，通过反馈和指导帮助医生改进书写水平。

2.3 电子病历管理系统医院可以引入电子病历管理系统，将病历电子化，实现病历的统一管理和共享。

电子病历系统可以提供书写模板、自动填充患者信息、自动计算药物剂量等功能，减少医生的书写工作量，提高书写效率和准确性。

三、病历书写的注意事项3.1 遵守法律法规医生在书写病历时应遵守相关法律法规，保护患者隐私和个人信息安全。

不得泄露患者隐私，不得擅自篡改病历内容，不得编造虚假记录。

3.2 注意记录细节医生在书写病历时应注意记录病情细节，如病史、症状、体征、辅助检查结果等。

医疗风险防控和管理方案一、引言随着我国医疗行业的快速发展，医疗服务质量得到了显著提升，但同时也面临着诸多医疗风险。

医疗风险防控和管理是保障患者安全、提高医疗服务质量、降低医疗纠纷发生率的重要手段。

本方案旨在通过对医疗风险的识别、评估、预防和控制，建立一套完善的医疗风险防控和管理体系，为医疗机构提供有力支持。

二、医疗风险识别1. 诊断风险：误诊、漏诊、延误诊断等。

2. 治疗风险：手术并发症、药物不良反应、治疗不当等。

3. 护理风险：护理差错、坠床、跌倒、压疮等。

4. 感染风险：医院感染、交叉感染、药物耐药等。

5. 医疗设备风险：设备故障、操作失误、维修不当等。

6. 医疗文书风险：病历书写不规范、篡改病历、丢失病历等。

7. 医患沟通风险：沟通不畅、信息不对称、知情同意不充分等。

8. 法律法规风险：违反医疗法规、医疗纠纷处理不当等。

三、医疗风险评估1. 定期开展医疗风险排查，对各类风险进行识别和分类。

2. 运用风险矩阵、故障树分析、危害分析等工具，对医疗风险进行定性、定量评估。

3. 结合医疗机构实际情况，确定风险等级，制定风险管理策略。

四、医疗风险预防与控制1. 建立健全医疗质量安全管理体系，明确各级管理人员职责。

2. 制定完善医疗规章制度，确保医疗活动合规、有序开展。

3. 加强医务人员培训，提高业务水平和服务意识。

4. 落实医疗核心制度，如查对制度、分级护理制度、危急值报告制度等。

5. 强化医疗文书管理，确保病历书写规范、保存完整。

6. 加强药品和医疗器械管理，确保使用安全、有效。

7. 开展医疗安全监测，对高风险环节进行重点监控。

8. 建立应急预案，提高应对突发事件的能力。

9. 加强医患沟通，提高患者满意度。

10. 建立医疗纠纷处理机制，及时化解矛盾。

五、医疗风险监控与持续改进1. 建立医疗风险监测指标体系，定期收集、分析、反馈风险信息。

2. 对高风险环节和部门进行重点监控，确保风险防控措施落实到位。

病历书写相关法律与法规病历书写相关法律与法规一、引言病历书写是医疗工作者日常工作中的重要环节，它不仅是记录患者诊疗过程和治疗结果的重要依据，还是医疗机构与患者之间信息传递的关键渠道。

为了保证病历书写的准确性、规范性和隐私保密性，各国纷纷制定了相关的法律与法规，以规范和保护病历书写的过程和内容。

二、国际法律与法规1. 《世界卫生组织（WHO）基本医疗保健文件》该文件要求各国制定相关的法律和政策，确保医疗服务提供者正确、规范地记录患者的病历信息，并确保这些信息严格保密。

2. 《欧洲病历书写指南》欧洲病历书写指南明确要求医疗机构建立标准化的病历书写流程和规范，保证病历的可读性、准确性和完整性。

三、国内法律与法规1. 《医疗事故处理条例》该条例规定了病历的重要性和医疗机构对病历的管理责任，要求医疗机构建立病历管理制度，并对病历的真实性、准确性和完整性提出了要求。

2. 《医疗纠纷处理办法》根据这个办法，医疗机构必须保留患者的病历信息，确保其可供随时查询，并要求医疗机构对病历的真实性、完整性进行保障。

3. 《卫生与健康委员会关于加强医疗纠纷预防和解决工作的指导意见》这个指导意见强调了病历书写的规范性和准确性，要求医疗机构建立科学的病历书写流程和规范，并对病历的管理、使用和保密提出具体要求。

四、病历书写中的法律风险虽然法律和法规对病历书写进行了规范和保护，但仍存在一定的法律风险。

医疗工作者在病历书写过程中应严格遵守法律和法规要求，正确记录患者的病情信息，确保病历的真实性和准确性。

对于涉及患者隐私的信息，医疗工作者应严格保密，避免任何非法、不当的泄露行为。

五、病历书写中的建议为了规范病历书写的过程和内容，医疗工作者可以采取以下几点建议：1. 建立标准化的病历书写流程和规范，确保病历内容的准确性和完整性。

2. 定期进行病历书写培训，提高医疗工作者的书写水平和法律意识，避免书写过程中出现错误和风险。

3. 加强病历的管理，确保病历的存储、传输和使用过程中的安全性和隐私保护。

病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的环节，它直接关系到医疗质量和患者安全。

为了规范病历书写，提高医疗质量，各医疗机构都制定了相应的病历书写基本规范与管理制度。

本文将从五个方面介绍这些规范与制度。

一、病历书写的基本要求1.1 书写规范：病历应使用规范的医学术语和词汇，字迹清晰、工整，不得使用涂改液或划线修正。

1.2 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案以及医师的签名和日期等内容。

1.3 时间记录：医生在病历中应准确记录患者就诊时间、检查时间、诊断时间等，以便追溯和评估疾病进展。

二、病历书写的注意事项2.1 患者隐私保护：医生在书写病历时要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。

2.2 诊断与治疗决策的合理性：医生在书写病历时应准确记录诊断和治疗决策的依据，如相关检查结果、专家意见等。

2.3 病情变化的记录：医生应及时记录患者病情的变化，包括症状的加重或减轻、治疗效果等，以便及时调整治疗方案。

三、病历书写的风险与挑战3.1 记录不准确带来的风险：不准确的病历记录可能导致诊断错误、治疗延误等问题，增加患者的风险。

3.2 书写不规范带来的挑战：医生书写病历时如果不规范，可能给后续医疗工作带来困扰，如查阅不便、信息不完整等。

3.3 信息安全与隐私保护：病历中包含患者的个人信息，医疗机构应加强信息安全管理，防止信息泄露。

四、病历书写的管理制度4.1 培训与考核：医疗机构应定期组织病历书写培训，并对医生的书写质量进行考核和评估。

4.2 审核与质控：医疗机构应设立病历审核制度，对病历进行审核和质量控制，及时发现和纠正问题。

4.3 电子病历的应用：医疗机构可以引入电子病历系统，提高病历的可读性和可管理性，减少纸质病历的使用。

五、病历书写的未来发展5.1 人工智能技术的应用：随着人工智能技术的发展，病历书写可能会借助语音识别和自然语言处理等技术，提高效率和准确性。

病历书写和管理法律风险《侵权责任法》实施后，医疗损害责任需要患方证据，但《侵权责任法》58条仍规定了三种直接推定医疗机构过错的三种情形，需要医院去证明没有过错，一是违反诊疗规范的规定；二是隐匿或拒绝提供病历资料；三是伪造、篡改或销毁病历。

三种直接推定医疗机构过错的情形都与病历有关。

病历，成了鉴定机构和法院认定医院存在过错“最轻松、最直接”的依据；病历，成了患方主张医方承担责任“最锋利”的武器；病历，成了医方抗辩“最薄弱”的环节。

2018年10月1日起实施的《医疗纠纷预防和处理条例》更是新增了多项医方病历书写和管理的要求和责任。

因此，病历书写、管理的法律风险与防范，值得医院、医生重视。

本文通过梳理“中国裁判文书网”医院因病历而被判承担赔偿责任的案例及病历书写与管理的相关法律法规，尽量系统整理病历书写与管理常见风险类型及防范措施。

第一部分：病历书写与管理的主要法律规范第二部分：病历书写的常见法律风险与防范（一）病历书写常见法律风险类型1、遗漏书写2、病历涂改不规范3、病历书写不及时，后补病历4、病历书写不真实，自相矛盾5、知情同意书签字不规范6、医方未尽“尸检”告知义务的风险（二）病历书写应当注意法律的问题1、病历书写要求2、病历修改、涂改要求3、病历签字要求4、门（急）诊病历书写应注意的问题5、住院病历书写应当注意的问题（1）病历书写的时限（2）其他注意事项第三部分：病历管理的常见法律风险与防范（一）病历管理常见法律风险类型1、病历丢失2、病历篡改3、医方病历复制、封存过程中容易被判承担赔偿责任的情形4、侵犯患者隐私权、信息权（1）民事侵权（2）刑事责任（二）病历管理应当注意的法律问题1、病历的保管2、病历的复制3、病历的封存4、医院是否有主动告知患方病历复制、封存的义务5、病历中患者的隐私权、信息权的法律保护6、对篡改、伪造、隐匿、毁灭病历，“史上”最严的行政处罚第一部分：病历书写管理主要法律规范1.《医疗机构病历管理规定》（2013）2.《病历书写基本规范》（2010）3.《电子病历应用管理规范（试行）》（2017）4.《处方管理办法》（2007）5.《医疗质量安全核心制度要点》（2018）6.《侵权责任法》第七章“医疗损害责任”（2010）《医疗纠纷预防和处理条例》（2018）《最高人民法院第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》（三）关于医疗损害赔偿责任问题（2016）第二部分：病历书写常见法律风险与防范（一）病历书写常见法律风险类型1、遗漏书写【案例】福州市中级人民法院《福建省福州神经××防治院、福建医科大学附属协和医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书》案号：（2017）闽01民终3411号1）遗漏书写《病程记录》法院认为：福建××院在2015年3月29日－31日3天时间内未书写《病程记录》，违反了《病历书写基本规范》第二十二条第二款第（二）项：“对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。

病历管理中的风险评估与防控在医疗机构中，病历是记录患者病情、诊断和治疗过程的重要文件。

然而，病历的管理存在风险，可能导致医疗安全问题和法律责任。

因此，对病历的风险评估与防控非常重要。

一、病历管理中的风险评估1.1 病历完整性风险病历完整性是指病历内容的完善度和准确性。

如果病历缺少重要信息或存在错误，可能导致医生、护士和其他医护人员的误解，从而影响患者的诊疗和护理。

因此，对病历完整性进行风险评估是必要的。

1.2 病历保密性风险病历包含患者的个人信息、诊断结果和治疗方案等敏感数据。

如果未能妥善保护患者的隐私，可能导致患者个人信息泄露，引发法律纠纷和信任危机。

因此，在病历管理过程中，保障病历的保密性是一项重要的风险评估内容。

1.3 病历存储和传递风险在传统的纸质病历管理中，病历的存储和传递往往存在风险。

病历易于丢失、损坏或被他人恶意篡改，造成数据丢失或不准确。

另外，纸质病历的传递也存在信息泄露的风险。

而随着电子病历的普及，病历的存储和传递风险有所改变，但仍需要进行评估和防控。

二、病历管理中的防控策略2.1 建立完善的病历管理制度医疗机构应根据相关法律法规和规范要求，建立完善的病历管理制度。

制度内容应包括病历书写、修改、存储、传递等各个环节，明确工作流程和责任分工，确保病历的完整性和准确性。

2.2 加强病历书写培训和规范医务人员应接受病历书写规范的培训，提高病历书写的质量和准确性。

同时，建立病历书写规范，约束医务人员的行为，减少病历错误和遗漏。

2.3 引入电子病历系统电子病历系统可以提高病历的存储和传递安全性。

医疗机构可以引入合适的电子病历系统，对病历进行数字化管理，提高数据的可靠性和完整性。

2.4 加强病历保密措施医疗机构应建立健全的患者隐私保护制度，对患者的个人信息进行严格保密。

在病历管理过程中，限制病历的查阅权限，明确医务人员的行为规范，加强对病历保密的监督。

2.5 病历审核和质量控制医疗机构应建立病历审核和质量控制机制，对病历进行定期或不定期的质量评估和监测。