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海船船员适任证书申请表申请时间：20XX 年XX 月 XX 日 NO ：________________姓 名 张 三汉语拼音zhangsan性别 男近期两寸白底彩照身份证件号码 4 6 0 0 2 8 X X X X X X X X X X X X 出生日期19XX 年XX 月XX 日所在单位 文化程度 大专专业学历 /适任培训 院校名称：xx 航海专科学院 专业： 航海技术毕业证/培训证明编号：xxxxxxxxx 毕业/结业日期： 19XX 年XX 月XX 日 申请形式： □初次申请 □√再有效 □污损补发 □遗失补发现 持 适任证书 航区： ／ 等级： ／ 职务： ／ 证书号码： ／ 签发日期：／ （GMDSS 适任证书）职务： 证书号码： 签发日期： 申 请 适任证书 航区：沿海 等级： 一等 职务： 三副 取消限制项目： 油轮（或其它特殊船舶）（如有） 培训合格证 号码：签发日期：□√基本安全培训合格证； □√精通救生艇筏和救助艇培训合格证； □×精通快速救助艇培训合格证；□√高级消防培训合格证； □√精通急救培训合格证； □×船上医护培训合格证； □√保安意识培训合格证； □√负有指定保安职责船员培训合格证； □×船舶保安员培训合格证； □客船船员特殊培训合格证；备注：在取得合格证的项目前的□内填；未取得合格证的项目前的□内填×。
最近五年 主要海上 服务资历职 务 船 名 船舶种类 航区/机种 总吨和主机功率 上船任职日期 解职离船日期三副Xx 轮 客滚船 xxx xxx XX 年XX 月XX日XX 年XX 月XX日附送材料：1.有效身份证明文件及其复印件 √□2.海船船员健康证书 √□3.符合海事管理机构要求的照片 √□4.《船员服务簿》及其复印件 √□5.毕业证或岗位适任培训证明及其复印件 √□6.考试评估合格证明 √□7.现持有的《海船船员适任证书》及其复印件 √□8.《船上培训记录簿》或《船上见习记录簿》 √□9.其它有关材料及其复印件（如遗失公告等） □ 已知晓申请适任证书的要求，上述填写内容属实，提供的材料真实有效，在上述船舶任职期间无任何海损、机损责任事故，若申请材料内容存在虚假，后果自负。
关于印发《中华人民共和国海船船员培训合格证书签发管理办法》的通知中国海事局2012-3-2海船员〔2012〕170号为提高海船船员的基本素质和专业技能，保障海上人命和财产安全，保护海洋环境,促进海上保安，根据《中华人民共和国船员条例》、《中华人民共和国船员培训管理规则》、《中华人民共和国海船船员适任考试和发证规则》以及我国缔结或加入的有关国际公约规定，现将《中华人民共和国海船船员培训合格证书签发管理办法》（以下简称《办法》）印发你们，请遵照执行。
为更好地实施《办法》，现将有关事项通知如下：一、各直属海事局负责辖区船员培训机构学员的培训合格证书考试和发证管理，以及劳动关系所在单位、户籍所在地或常住地址在本局管辖范围内的船员的培训合格证书发证管理。
各直属海事局可授权所属分支机构开展其管辖范围内的培训合格证书考试和发证管理业务。
二、船员参加《办法》规定培训合格证相关项目的培训时，应满足《办法》有关船员年龄、持证情况、海上服务资历、安全任职记录、身体健康状况等有关要求。
船员培训机构应当在培训开展前将上述要求如实全面告知船员，并对船员提供的相关信息进行审核。
《办法》规定培训合格证有关项目的培训证明有效期5年，过期后船员应当重新参加培训。
三、申请培训合格证书者，应当按照下列原则向海事管理机构提出申请：（一）初次申请不需要海上服务资历的培训合格证书，可由船员培训所在的培训机构统一提出申请；（二）初次申请适任证书者，可在申请适任证书时一并向适任证书签发机关提出签发培训合格证书申请；（三）持有适任证书者申请培训合格证书再有效的，原则上应向适任证书签发机关提出申请，未持有适任证书者申请培训合格证书再有效的，原则上应向船员服务单位所在地海事机构提出申请。
《海船船员培训合格证书申请表》样式，详见附件2。
四、申请培训合格证书的污损、遗失补办者，应当向培训合格证书原签发机关提出申请；申请培训合格证书的个人信息变更发证者，可按以下优先顺序向相应海事管理机构提出申请：（一）适任证书签发机关；（二）培训合格证书原签发机关；（三）船员注册地签发机关。
海船船员岗位适任培训、考试申请表
申请时间： 年 月 日 NO ：________________
姓 名 汉语拼音
性别
贴照片处
身份证件
号码
出生日期 年 月 日
所在单位
联系电话
专业学历 /适任培训 院校名称： 专业： 学历： 毕业证/培训证明编号： 毕业/结业日期：
现 持 适任证书 航区： 等级： 职务： 证书号码： 签发日期： （GMDSS 适任证书）职务： 证书号码： 签发日期： 申考航区/
等级/职务
航区： 等级： 职务：
申考类型 □初考 □补考 准考证号码：
申考种类 □职务晋升 □学生考试 □航区扩大 □吨位或功率提高 □抽考
□内河船员转海船船员 □复转军人转海船船员 □渔船船员转海船船员 □非运输船转运输船船员
□水产品运输船船员转货船船员 □鲜销水产品运输船船员转货船船员
最近五年 主要海上 服务资历
职 务 船 名 船舶种类 航区/机种 总吨或主机功率 上船任职日期 解职离船日期
附送材料：
1.有效身份证明文件及其复印件 □
2.符合海事管理机构要求的照片 □
3.《船员服务簿》及其复印件 □
4.《海船船员适任证书》及其复印件 □
5.毕业证书或岗位适任培训证明及其复印件（适用考试申请） □ 已知晓参加岗位适任培训的要求，上述填写内容属实，提供的材料真实有效，在上述船舶任职期间无任何海损、机损责任事故，若申请材料内容存在虚假，后果自负。
申请人： （签名）
年 月 日
已告知申请人参加岗位适任培训要求，申报条件符合性经过审核，符合培训要求。
培训机构： （盖章）
年 月 日
培训机构 联系人
联系电话。
内河船舶船员特殊培训、考试、发证（审验）申请表内河船舶船员适任证书申请表填表日期：年月日内河船员体格检查表注：1、应附表面抗原、谷丙转氨酶、伤寒病菌、霍乱病菌检验报告。
2、表中□适用者√，打不适用者打×，不得留空。
3、“医师签名”栏内必须经相应的医师签名，体检医院必须盖公章，否则无效。
（内河船员体格检查表须双面印刷，此页为该表正面）内河船员体检要求(以下有一项不合格者，视为不符合要求)一、四肢无残缺者为合格。
二、五官系统1、视力（括号内为国际标准视力表显示数值）：驾驶部船员：双眼裸视力均在4.8(0.6)或以上；或者一眼达4.6(0.4)、另一眼达5.0(1.0)；或者双眼均达4.8(0.6)，但经矫正后（即戴眼镜）双眼视力均能达5.0(1.0)者为合格。
轮机部船员：双眼裸视力均在4.6(0.4)或以上，或者一眼达4.5(0.3)、另一眼达4.7(0.5)者；或者双眼均在4.5(0.3) 以上，但经矫正后（即戴眼镜）双眼视力均能达4.9(0.8) 者为合格。
2、色觉：驾驶部船员辩色完全正常者为合格；轮机部船员无红绿色盲者为合格。
3、语言能力：口齿清楚，无口吃者为合格。
4、暗适应：无夜盲症者为合格。
5、听力：以纯音听力计测定，两耳听力在0.5、1.0、2.0 KH频段上损失均小于等于25dB，在3.0、4.0、6.0 KH频段上损失均小于等于3OdB者为合格。
三、心血管系统1、血压：收缩压95mmHg－160mmHg（12.60－21.3Kpa）；舒张压60mmHg－90mmHg（8.00－12.00Kpa）者为合格。
2、心血管系统职业禁忌：风湿性心脏病、心肌病、冠心病、先天性心脏病、克山病等器质性心脏病，不合格。
先天性心脏病不需手术者或经手术治愈者为合格。
遇有下列情况之一的，排除心脏病理性改变者为合格：2.1 心脏听诊有生理性杂音；2.2 每分钟少于6次的偶发期前收缩；2.3 心率每分钟5O－60次或100－110次；2.4心电图有异常的其他情况。
《船员服务机构申请表》
申请单位（机构）名称（公章）：﹡﹡﹡﹡﹡﹡有限公司申请日期：﹡﹡﹡﹡年﹡﹡月﹡﹡日
注：本表一式二份
填表说明
《船员服务机构申请表》的填报标准
《船员服务机构申请表》应按照表格统一格式及要求填报打印，并加盖机构公章。
填写的重点要求如下：
①机构名称、法定代表人、工商注册住所、工商注册号、注册资本、经营范围应与企业法人营业执照一致。
②工商注册地，应填写机构工商注册地所在省、自治区、直辖市名称。
③机构属性，应填写机构所有权（股权）性质，如：国有、国有控股、股份制、民营、个体、外资、中外合资、事业单位等。
④组织机构代码，应为机构所持有的组织机构代码证的代码。
⑤单位地址，应填写机构实际经营活动所在固定场所的详细地址。
⑥办公场所情况，应填写机构实际办公场所的产权、面积、功能及其满足船员服务业务的办公需要等基本情况。
⑦专职管理人员情况，应填写专职管理人员的数量、姓名、所在岗位（部门）、所持适任证书类别等级职务及证书编号、与机构依法签订劳动合同情况及合同编号等。
⑧具有两年以上船员服务相关从业经历的管理人员，应当填写上述管理人员的数量、姓名、所在岗位（部门）、船员服务相关从业经历情况、与机构依法签订劳动合同情况及合同编号等。
⑨船员服务管理制度建立情况，应填写船员服务相关管理制度的建立情况（包括制度名称、建立运行时间、有效运行情况等）。
如经第三方认证的，还应说明认证机构及认证情况。
⑩机构声明，机构应最终核对并确认本表所填写内容和申请时所提交材料的真实性、有效性负责，经法人代表签字确认。
