脑卒中后运动功能障碍的特点和评定-继续教育学习班(花73页PPT

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THANK治疗
2024/3/28
未来脑卒中的治疗将更加注重多学科 协作，包括神经内科、神经外科、康
复医学科等的综合治疗。
远程医疗与智能辅助 远程医疗和人工智能技术的发展将使 得脑卒中的诊断和治疗更加便捷和高 效。
预防与健康教育 加强脑卒中的预防和健康教育，提高 公众对脑卒中的认识和重视程度，将 是未来发展的重要方向。
制定心理干预目标
根据评估结果，制定心理干 预目标，如缓解焦虑、抑郁 情绪，提高自信心和应对能 力等。
选择心理干预方法
实施心理干预
根据患者的具体情况和心理 干预目标，选择合适的心理 干预方法，如认知行为疗法、 放松训练、家庭治疗等。
在专业心理治疗师的指导下， 按照心理干预计划进行实施， 确保干预的科学性和有效性。
肺部感染
卧床不起、吞咽困难、咳嗽反 射减弱等因素增加肺部感染风 险。
2024/3/28
压疮
长时间卧床导致局部组织受压， 血液循环障碍，易形成压疮。
癫痫
脑卒中后脑部异常放电可能导 致癫痫发作。
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预防措施建议
加强呼吸道管理
保持呼吸道通畅，及 时清除分泌物，鼓励 患者深呼吸和有效咳 嗽。
导尿管护理
定期更换导尿管，保 持尿道口清洁，避免 长时间留置导尿管。
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康复训练与心理支持
2024/3/28
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康复训练计划制定和执行
评估患者功能状况
制定康复目标
通过专业评估工具，全面了解患者的运动、 感觉、认知、言语等功能状况，为制定个性 化康复计划提供依据。
根据评估结果，与患者和家属共同制定短期 和长期的康复目标，明确训练重点和预期效 果。

一、急性期（软瘫期）
被动的关节活动度训练
实施时注意事项 （1）、在弛缓期时，不要做过多的牵张。有肩关节半脱位时，要在肱骨 头充分适合关节窝的状态下进行。要充分固定关节的近端。要注意过度牵 张会引起肌肉及软组织内的小出血，日后有可能形成异位骨化。 （2）、被动运动通过对本体感觉的刺激，而有助于教会其掌握运动的模 式。在有感觉障碍时，充分注意运动的方向(视觉反馈)及身体的部位(上下 肢位置)。首先可以缓慢进行关节活动，从能用眼睛追踪上运动的速度开 始治疗。在诱导进行关节的运动时，可以利用语言做提示。 （3）、在有浮肿时，可以沿向心的方向来消除浮肿。当手指有浮肿时， 从关节的掌侧及背侧进行强压迫，在消除浮肿后再做关节活动范围训练。 （4）、在伴有膝关节炎时，要充分进行髌骨的松动后，再进行膝关节的 活动范围训练。 （5）、如果需要在肢体进行静脉点滴时，或者胸部有中心静脉营养管时， 应避开这些部位进行关节活动训练。静脉点滴可以在健侧肢体进行。 （6）、如果治疗对象有意识障碍时，对患、健侧的肢体均要进行关节活 动范围训练。尤其要尽早进行。 （7）、对躯干与骨盆间的关节也要充分进行活动。
一、急性期（软瘫期）
被动的关节活动度训练
1.上肢各关节活动范围训练 （1）肩胛骨与肩关节
偏瘫患者易发生肩痛和肩关节半脱位，从而使活动受限。做肩关节 的活动范围训练要根据肩关节运动学的原理做动作。并注意肩肱节律。 肩肱节律是在肩关节外展大于30°，屈曲大于60°时，肩关节运动与肩 胛骨运动中的旋转比为2:1。
脑卒中-运动功能障碍康复
临床康复学
一、急性期（软瘫期）
通常指发病且病情稳定后1~2周内，相当于brunnstromⅠ~Ⅱ 期。
治疗的目的是： 早期开始康复以预防废用； 从床上的被动性活动尽快过渡到主动 性活动； 预防可能的并发症； 为主动性训练创造条件； 开始床上的生活自理活动。

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1．正确的卧位
仰卧位： 健侧卧位： 病侧卧位：
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正确的仰卧姿势 错误地仰卧姿势
正确
错误
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正确的病侧卧位
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正确的健侧卧位
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2. 体位的变换
床上体位变换包括: 翻身、起坐 床上移动。
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仰卧翻至侧卧
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Bobath握手
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健侧翻身起坐
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患侧翻身起坐:
让患者取患侧卧位，用健侧手托住 患侧上肢的肘部，健侧足插入患侧踝 部下方，治疗师一手在头部给予向上 的辅助，另一手将双下肢移至床边垂 下，以髋关节为轴头向上坐起。
的膝关节小幅度的屈曲和伸展运动，足不 离地。
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站立平衡 的训练
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站立平衡 的训练
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7．步行训练
站立相 摆动相
膝关节放松训练 迈步训练 着地控制训练 前进后退交替49来自８．日常生活能力的训练
包括：进食、洗漱、更衣、洗浴、转 移与移乘
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如何穿衣服
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如何脱衣服
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写在最后
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上肢运动
肩关节的活动：
偏瘫患者易发生肩痛和肩关节半脱位， 而使活动受限。
包括：屈曲和外展、内收和外旋
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屈曲和外展
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内收和外旋
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前臂的被动运动
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肘关节伸展活动
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腕关节的运动
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手指关节
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下肢运动
包括：桥式运动、髋关节内收和外展 的控制 、下肢伸展的控制 、踝关节 背屈、仰卧伸髋位训练伸屈膝、仰卧 屈膝位训练伸髋
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下肢伸展的控制 踝关节背屈
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桥式运动

注意力评定
视觉注意 视跟踪、形态辨认、删字母等
听觉注意 听认字母、重复数字、词辨认、声辨 认等。
记忆力评定
韦氏记忆测试（WMS）：适用于7岁 以上的儿童及成人
临床记忆测试：适用于成人
简明精神状态检查法（MMSE）
是最具影响的认知缺损筛选工具之一，整 个检查共19项，分值范围为0-30（表10-2 ）国内经修订，将17分作为分界值， 按教育程度分：文盲组17分及以下为痴 呆；小学组20分及以下为痴呆；中学或以 上组，24分及以下为痴呆。
谵妄：认知功能受损，语言障碍，错觉，幻觉睡眠 觉醒周期紊乱
2、情绪-情感障碍评定
抑郁量表
汉密尔顿抑郁量表（HAMD） 抑郁自评量表（SDS）
焦虑量表
汉密尔顿焦虑量表（HAMA） 焦虑自评量表（SAS）
3、认知功能
失认症评定
视觉失认（颜色、相貌、图形） 听觉失认 触觉失认 空间失认（空间忽略）
肌无力步态：臀中肌无力
原因 髋外展肌群无力 不能维持髋的侧向稳定
表现 上身向患侧弯曲，重力线 通过髋关节的外侧 依靠内收肌来保持侧方稳 定，并防止对侧髋下沉， 带动对侧下肢摆动
如果双侧臀中肌均无力，步行 时上身左右摇摆，形如鸭子走 步，又称鸭步
肌无力步态：股四头肌无力
原因 伸膝肌无力
慌张步态
帕金森病或基底节病变时 ，步态短而快，并出现阵 发性加速，不能随意停止 或转向，上肢摆动缩小或 停止，称慌张步态或前冲 步态
测量法
常用足印法， 即用滑石粉或墨水使患者行走时能在
规定走道上或地面铺的白纸上留下足印。 测试距离至少6米，每侧足不少于3个
连续足印，以便分析左右两侧各步态参数
指鼻试验
常用于上肢的协调性检查。 患者用自己的食指，先接触自己的鼻 尖，再去接触检查者的示指。检查者通过 改变自己示指的位置，来评定患者再不同 平面内完成该试验的能力。

共同运动
共同运动
• 偏瘫患者期望完成某项活动时,引发的一种组合活动 • 是定型的,参与活动的肌肉及肌肉反应的强度都是相同
的,没有选择性运动 • 本质是当高位中枢神经损伤后,失去了对脊髓的控制,
出现了脊髓水平控制下的原始运动,因此也见于刚出生 的婴儿
特点
• 半随意运动
• 由意志诱发 • 不随意志改变
跖屈、内翻
粗大异常的运动模式的影响
缺乏自主运动 不能抗重力运动 不能完成选择性运动 不能进行功能性活动 不能完成精细运动 不能完成不同速度的运动
二、反射异常
反射
• 发育过程中建立,并不断完善 • 调节各肌群间的肌张力,维持整体和局部平衡 • 在正常生理活动中起重要作用
反射异常
• 脑损伤后,高级与低级中枢之间的相互调节、制约功能受到破坏 • 损伤平面以下的各级中枢失去了上一级中枢的控制 • 正常的反射活动丧失:平衡反射,调整反射能力减弱 • 原始的、异常的反射活动被释放,夸张地出现:反射性肌张力异常,
阳性:头部与胸部出现翻正反应,头部自 动调整到直立位。抬高侧上下肢出现 外展、伸直的平衡反应,另一侧上下肢 出现保护性的反应 正常:出生8个月后出现
人体反射与调控水平
调控水平 反射 体位
反应
阳性 意义
大脑皮质 坐位反 (平衡反射) 射
坐位
将上肢向一侧牵拉——对侧肢体伸 直外展
正常
阴性:头部与胸部不出现翻 阳性:头部与胸部出现翻正反应,头部自动调
使头转向一侧——转向侧肢体 伸展,对侧肢体屈曲(张力过高)
异常
脑干 (姿势 反射)
对称性紧张 性颈反射
紧张性迷路 反射
四肢立位,或 趴卧在检查者 双膝上
仰卧位,四肢 伸展 俯卧位,头部 处于中间位

出血性脑卒中
(1)脑出血，系指脑实质血管破裂出血，不包括外 伤性脑出血。多由高血压、脑动脉硬化、肿瘤等 引起。
常有情绪激动、兴奋、饱餐、饮酒、过度疲劳， 高血压患者，突然起病，头痛伴呕吐，意识模糊， 昏迷
(2)蛛网膜下腔出血，由于脑表面和脑底部的血管 破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔所致。
常见原因有动脉瘤破裂、血管畸形、高血压、动 脉硬化、血液病等。剧烈头痛伴恶心呕吐，意识 障碍，脑膜刺激征
• 脑卒中城市以缺血性为多见，脑梗塞占 59%～85%；
• 农村出血性卒中比例高； • 混合性脑卒中
脑卒中 1、发病率高； 2、致残率高； 3、复发率高； 4、死亡率高；
脑卒中是我国第一位致残和死亡原因，且发 病有逐年增多的趋势。
/10万人
800
我国城乡脑卒中发
700
病率和死亡率
600
500
400
• 血管压力过低，管腔相对狭窄，血流缓慢， 易于血小板聚集，血粘度增高，而发生脑 血栓形成。
血脂与脑卒中
• 血脂的主要成分为胆固醇、甘油三酯和磷脂及游离脂肪酸 等，血液中一种或多种脂质成分超过正常值即称为高脂血 症。
• 一般认为血脂增高，可引起动脉粥样硬化，是脑梗塞的危 险因素；
• 血清胆固醇（TC）和低密度脂蛋白（ＬＤＬＰ）水平与脑 卒中呈U性关系，当TC＜4.13mmol/L,脑卒中的风险随 TC 降低而增加，当TC ≥ 5.16mmol/L，脑卒中风险随 TC升高而增加；
(3)脑栓塞，可有多种疾病所产生的栓子进入血液，阻塞脑部血管 而诱发。临床上以心脏疾病为最常见的原因；其次是骨折、或外伤后脂 肪入血；虫卵或细菌感染；气胸等空气入血，静脉炎形成的栓子等因素， 栓塞了脑血管所致。 起病急，在数秒后达到顶峰，表现为抽搐，短暂的意识丧失，摔倒后 数分钟清醒，已不能讲话，手脚不能动，有视物感觉异常，多有心脏病 史或骨折

按照评定工具的要求，对患者的认 知、运动、言语等方面进行全面评 估。
评定结果记录
将评定结果详细记录，为后续治疗 和康复提供依据。
评定应用
治疗方案制定
根据评定结果，制定个性化的治 疗方案，提高治疗效果。
康复计划制定
根据评定结果，制定针对性的康 复计划，促进患者功能恢复。
预后评估
通过定期评定，评估患者预后情 况，为进一步的治疗和康复提供
制定康复计划
根据评定结果，制定个性化的康复计划，包 括物理治疗、作业治疗、言语治疗等。
预测康复潜力
评定患者的康复潜力，预测患者恢复的可能 性及程度。
评估生活质量
评定患者的生活质量，了解患者在日常生活 和工作中的能力水平。
评定的重要性
提高治疗效果
减少并发症
通过评定可以制定个性化的治疗方案， 提高治疗效果，改善患者的生活质量。
评估患者日常生活活动能力，如Barthel指数、 功能独立性测量（FIM）。
认知功能评定
评估患者认知功能，如简易精神状态检查 （MMSE）。
情绪状态评定
评估患者情绪状态，如汉密尔顿抑郁量表 （HAMD）。
评定流程
初步评估
收集患者基本信息，了解病史、 症状和体征。
神经功能缺损程度评定
使用神经功能缺损量表进行评估 。
评定流程的优化
01
通过简化评定流程，提高评定的可操作性和效率，使评定更加
贴近临床实际需求。
评定结果的解读与反馈
02
加强评定结果的解读与反馈，帮助医生更好地理解患者状况，
制定更有效的治疗方案。
跨学科合作
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促进神经科、康复科、心理科等多学科的合作，共同推进脑卒
中评定的临床应用。

• 通过感觉可知事物的属性，而通过知觉才能对事 物有完整的印象。
• 知觉以感觉为基础，但不是感觉的简单相加，而 是对各种感觉刺激分析与综合的结果。
• 知觉的形成是当前感觉刺激与以往经验和知识整 合的结果。
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知觉障碍
• 定义：是指在感觉输入系统完整的情况下， 大脑皮质特定区域对感觉刺激的认识和整 合障碍，可见于各种原因所致的局灶性或 弥漫性脑损伤患者。损伤部位和损伤程度 不同，知觉障碍的表现亦不相同。
Brachial plexus injury神
经線：臂丛神经损伤
Muscle : Duchenne muscular dystrophy
肌肉：杜氏肌营养 不良症
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几种运动控制理论
• 反射理论 • 等级控制理论 • 运动程序理论 • 系统理论 • 动态动作理论 • 生态学的理论
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运动模式
• 正常运动模式：姿势调节的随意控制、关 节活动的交互抑制，分离运动 肢体的关 节活动可以按功能需要随意进行屈、伸或 旋转活动，运动发育规律，正确的平衡调 节反应
的位置关系和距离上表现出障碍。由于右顶叶与空 间知觉密切相关，故空间关系综合征最常见于右侧 脑损伤的患者
• 分类：图形背景分辨困难
•
空间定位障碍
空间关系障碍
地形定向障碍
物体恒常性识别障碍
距离与深度知觉障碍
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失认症
• (三)失认症 指不能通过特定的感觉方式认识以 往熟悉的事物，但仍可以利用其它感觉途径对其 识 别的一类症状。
结构性失用 穿衣失用
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认知功能
• 注意障碍 • 定向障碍 • 记忆障碍 • 思维运作障碍
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注意障碍
• 注意障碍评定 ：视跟踪、形态辨认、删字 母等视觉注意测试；听认字母、重复数字、 词辨认、声辨认等听觉注意测试。韦氏记 忆测试中的数字长度分测试和韦氏智力测 试中的算术测试、数字广度测试、数字符 号测试都可用于注意的评定。

脑卒中的运动功能康 复ppt课件
contents
目录
• 脑卒中概述 • 脑卒中康复的重要性 • 脑卒中运动功能康复的理论基础 • 脑卒中运动功能康复的方法与技术 • 脑卒中运动功能康复的实践与应用 • 脑卒中运动功能康复的挑战与展望 • 参考文献
01
脑卒中概述
定义与分类
定义
脑卒中是一种急性脑血管疾病， 由于脑部血管阻塞或破裂导致脑 组织损伤。
诊断
医生根据患者的症状、体格检查和影像学检查（如CT或MRI）结果进行诊断。
02
脑卒中康复的重要性
康复的定义与目标
定义
康复是指通过一系列措施帮助脑卒中患者恢复其运动、语言 、认知等功能的过程。
目标
提高患者的生活自理能力，重返社会，减轻家庭和社会的负 担。
康复的重要性与意义
01Βιβλιοθήκη 0203降低致残率
调整康复计划
根据患者的恢复情况，及时调 整康复计划，以适应患者的变
化需求。
康复过程中的注意事项
注意患者安全
遵循个体化原则
注重心理支持
在康复过程中，确保患 者的安全，避免发生意
外伤害。
根据患者的具体情况， 制定个性化的康复方案，
避免一刀切。
关注患者的心理状态， 给予必要的心理支持和 辅导，提高康复效果。
总结与建议
对康复过程进行总结，提出针 对性的建议和意见，为今后的
康复工作提供参考和借鉴。
06
脑卒中运动功能康复的 挑战与展望
目前存在的问题与挑战
康复效果不稳定
由于个体差异和康复环境等因素，患者的 康复效果存在较大的差异，有些患者可能
无法完全恢复运动功能。
A 康复周期长
脑卒中患者的运动功能康复通常需 要数月甚至数年的时间，需要患者

评估患者在日常生活活动中的能力，如穿衣、进食、洗澡 、如厕等。常用方法包括Barthel指数和功能独立性测量 。
感觉功能评定
评估患者的感觉功能，包括触觉、痛觉、温度觉等。常用 方法包括触觉测试、痛觉测试和温度觉测试。
认知功能评定
评估患者的认知能力，包括注意力、记忆力、思维能力和 语言能力等。常用方法包括简易精神状态检查和蒙特利尔 认知评估。
康复过程中的注意事项
01
02
03
定期评估
定期进行康复评定，了解 患者的恢复情况，调整康 复计划和目标。
预防并发症
关注脑卒中并发症的预防， 如肺部感染、下肢深静脉 血栓形成等，采取相应措 施降低风险。
心理支持
关注患者的心理健康，提 供心理疏导和支持，帮助 患者克服焦虑、抑郁等情 绪障碍。
05 脑卒中康复的未来展望
脑卒中具有突发、进展迅速的特点， 可导致肢体瘫痪、言语障碍、认知障 碍等。
脑卒中的康复目标
恢复患者的日常生活 能力，如自理、工作、 学习等。
通过康复训练，促进 脑部神经再生和功能 重组，改善患者生活 质量。
提高患者的心理和社 会适应能力，减少焦 虑、抑郁等心理问题。
脑卒中康复的重要性
脑卒中康复可以帮助患者尽快回 归家庭和社会，减轻家庭和社会
早期康复介入
在患者病情稳定后，尽早介入康复治疗，能够促进神经功能恢复。
家庭康复与社区康复
将康复服务延伸到家庭和社区，为患者提供持续的康复支持。
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脑卒中康复评定与治疗ppt课件
目录
• 脑卒中康复概述 • 脑卒中康复评定 • 脑卒中康复治疗 • 脑卒中康复的护理与支持 • 脑卒中康复的未来展望

第13页/共39页
运动控制训练方法－ BOBATH方法
根据神经发育规律，利用原始的姿势反射和平衡反应来调节肌张力，诱发正常运动，抵制过强的肌张 力和错误运动模式，进而使患者从事各种功能活动。
第14页/共39页
运动控制训练方法－ BOBATH方法
• 抗痉挛体位辅助的，或自主的抗痉挛肢体活动、躯干活动、翻身活动和起坐活动。 • 诱发平衡反应治疗师进行抗异常模式下的活动。
脑卒中的运动治疗
• 一、脑卒中有哪些运动治疗？如何选择治疗方法？如何治疗 • 二、运动控制训练的基础理论和方法 • 三、何时开始康复？何种病人不易康复？
第1页/共39页
脑卒中的运动治疗
脑卒中是人体中枢神经系统受损，高位中枢不能有效地控制低位中枢，即中枢性瘫痪。
第2页/共39页
脑卒中的运动治疗
• 其主要问题是运动形式的异常， • 它的训练重点是正确的运动形式、姿式和控制力的恢复， • 以评定运动模式为主，评测运动功能，采用促通技术进行训练。
疗师在相反的方向施加阻力，要求拮抗肌做等长收缩，缓慢施 加阻力，不允许产生关节活动。放松过程中逐渐去除阻力。例 如：增加髋关节屈曲的活动度。
第27页/共39页
运动控制训练方法－运动再学习方法 中枢神经损伤后运动功能的恢复是一个再学习的过程，在这个过程中治疗师要设计符合患者相应水平 的作业或功能性活动，活动的环境，激发患者的训练动机、兴趣，教育患者集中注意力克服不需要的肌肉 活动，反复练习正确的运动，从而达到恢复随意控制的功能性活动的目的，
运动控制训练方法－ PNF技术
3、拮抗肌逆转－动态逆转 • （1）特点：活动从一个方向转换到另一个方向，
中间可停顿，也可不停顿。 • （2）适应症：主缩肌无力，变换运动方向的能

本案例介绍了一名脑卒中后出现右侧肢体偏瘫的患者，通过科学的康复训练，如 物理疗法、作业疗法等，逐步恢复运动功能的过程。康复训练应根据患者的具体 情况制定个性化的方案，注重早期介入，提高康复效果。
案例二：日常生活护理案例
总结词
日常生活护理对脑卒中病人的生活质量影响显著。
详细描述
本案例探讨了一名脑卒中后吞咽困难的患者，通过日常生活中的饮食调整、口腔护理、呼吸道管理等措施，改善 生活质量的过程。日常生活护理需关注患者的自理能力，提供必要的协助和指导，提高其生活品质。
脑卒中病人运动障碍护理课 件
目录
• 脑卒中概述 • 脑卒中病人运动障碍的评估与诊断 • 脑卒中病人运动障碍的护理原则 • 脑卒中病人运动障碍的护理措施 • 脑卒中病人运动障碍的护理案例分享
01
脑卒中概述
定义与分类
定义
脑卒中是一种急性脑血管疾病， 由于脑部血管阻塞或破裂导致脑 组织损伤。
分类
根据发病机制，脑卒中可分为缺 血性脑卒中和出血性脑卒中两大 类。
制定康复训练计划
根据病人的具体情况，制定个性化的康复训练计划，包括运动强 度、频率和时间等。
指导病人进行主动运动
鼓励病人进行主动运动，如关节活动、肌肉收缩等，以促进肌肉和 关节的恢复。
辅助器具的使用
根据病人的需要，指导病人使用合适的辅助器具，如拐杖、轮椅等 ，以帮助其进行日常生活活动。
日常生活护理措施
预防跌倒
对于有跌倒风险的患者， 应采取相应的防护措施， 如使用防滑鞋、扶手等。
预防烫伤和冻伤
在日常生活中，应注意避 免患者接触过热或过冷的 物品，以防烫伤和冻伤。
预防走失
对于有走失风险的患者， 应采取相应的措施，如佩 戴身份标识、使用定位设 备等，以防走失。

缩。患侧下肢在后，髋关节稍后伸，膝关
节稍屈曲。是最重要的体位。
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健侧卧位：患侧上肢下垫一个枕头，上举
使患侧肩部前伸，肘关节伸展，前臂旋前， 腕关节背伸。患侧骨盆旋前，髋、膝关节 呈自然半屈曲位，置于枕上。患脚与小腿 尽量保持垂直，脚不能内翻。
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⑵
翻身动作的训练
主动向患侧翻身训练: 护士一手放在
呕吐、吐词不清、口角歪斜、 偏瘫、
大小便失禁等。

6、辅助检查：CT、MRI、腰穿。 7、治疗：脱水、降压、利尿、营养脑细胞。 8、护理；一般护理，病情观察，药物护理 心理护理，康复护理等。
5
二 康复护理

（一）定义：
神经康复是指发病后立即针对患者的具体
情况制定个体化综合治疗方案的一部分，

一级预防是指对有脑卒中倾向，但尚无 脑血管疾病病史的个体进行预防。 二级预防是指对已有脑卒中或短暂性脑 缺血病史的个体再发脑卒中的预防。无论 一级预防或二级预防都能明显降低脑卒中 的发病率，在脑卒中的预防中，除了对危 险因素进行非药物性干预外，主要的预防 性药物有阿斯匹林、华法林等。
4


5、临床表现：主要表现为意识障碍、头痛、
而不是急性期之后或恢复期才进行的与药
物及其他治疗完全脱节的治疗措施。
6

现代康复是指综合、协调地运用医学、社
会、教育、职业等种种有用措施对残疾者
进行训练和再训练，减少残疾因素造成的
后果，并发挥社会、家庭和残疾者个人在
康复中的作用，以尽快提高其活动功能，
改善生活自理能力，重新参加社会活动，
使病人或残疾者在身体、心理、和精神上
对脑卒中病人生活活动 能力的评定及康复指导