建档立卡贫困学生基本情况登记表

附表1 编号: 贫困学生建档申请登记表
姓名：
学号：
班级：
建档日期：年—月建档结果:
调档日期：年—月调档结果:
调档日期：年月调档结果:
、申请人基本信息表
、建档情况记录表
三、调档情况记录表
班级名称：
评议日期：年 月
注：如你认为申请建档学生存在贫困学生认定的限制条件，请在相应备注栏内 注明。

附表3
贫困学生档案调整班级民主评议票
注：如你认为已建档学生出现贫困学生认定的限制条件，请在相应备注栏内注 明。

附表2
贫困学生建档班级民主评议。

报销金额：
是否参加商业补充保险：□是 □否
报销比例：
是否享受大病医疗救助：□ 是，金额元，□ 否
教育情况
是否享受教育资助扶助：□ 是，金额元/年，□ 否
享受低保
人数：
标准：
是否五保户：□ 是□ 否
饮水是否安全
□是 □否
是否有卫生厕
□是 □否
是否通生活用电
□是 □否
是否通有线电视
□是 □否
入户路是否石化
□是 □否
耕地面积
亩
林地面积
亩
主要稳定收入来源
1、产业发展：
2、务工情况：
3、加入合作社：
4、资产性收益：
5、其他：
以上情况是否属实：
贫困户签字：
年 月 日以Βιβλιοθήκη 情况是否属实：帮扶干部签字：
村书记签字（盖章）：
年 月 日
以上情况是否属实：
乡（镇）党委书记签字（盖章）：
年 月 日
注：医疗、教育、低保、铖秘方、移民搬迁、产业、务工、加入合作社等要提供佐证材料附后
贫困户基本情况登记表
乡（镇）村委会建档立卡人数人
与户主关系
姓名
性别
健康状况
主要致贫原因
在校生情况
户主
住房情况
结构： 建筑面积： m2
是否危房： □ 是 □ 否
是否享受危房改造或移民搬迁补助：□ 是，金额元，□ 否
医疗情况
是否参加新农合：□ 是 □ 否
报销情况
医疗费用：
是否参加大病保险：□ 是 □ 否

已受助 情况
是否孤儿
是否留守儿童
是否残疾
烈士或优抚对象子女
就读年级
□公立 □私立
□幼儿园 □小学 □初中 □高中 □中职 □大学
联系方式
帮扶教师
联系方式
应享受 救助政策
是否已享受救助政策
学校 意见
□已享受救助政策 □未享受救助政策
扶贫办 意见
备注
年度： 姓名 民族 身份ห้องสมุดไป่ตู้号 家庭住址 户籍性质 家庭人口
家庭成员 情况
学生建档立卡学生信息表
性别
出生年月
建档日 期：
年龄
籍贯
政治面貌
文化程度
学籍号
家庭电话
□城镇 □农村
户籍地址
家庭年收入
人均年收入
姓名 年龄
称谓
工作/学习单位
健康状况
联系电话
是否残疾 是否低保 就读学校
就读学校性质 学段 目前状态 班主任

（学区、学校）建档立卡贫困家庭学生信息表——填报单位（盖填报人签字：佐证材料审核人签字：单位负责人签字：章）：（学区、学校）建档立卡贫困家庭学生信息表——填报单位（盖填报人签字：佐证材料审核人签字：单位负责人签字：章）：（学区、学校）建档立卡贫困家庭学生信息表——填报单位（盖填报人签字：佐证材料审核人签字：单位负责人签字：章）：（学区、学校）建档立卡贫困家庭学生信息表——填报单位（盖填报人签字：佐证材料审核人签字：单位负责人签字：章）：（学区、学校）建档立卡贫困家庭学生信息表——填报单位（盖填报人签字：佐证材料审核人签字：单位负责人签字：章）：（学区、学校）建档立卡贫困家庭学生信息表——填报单位（盖填报人签字：佐证材料审核人签字：单位负责人签字：章）：（学区、学校）建档立卡贫困家庭学生信息表——填报单位（盖填报人签字：佐证材料审核人签字：单位负责人签字：章）：（学区、学校）建档立卡贫困家庭学生信息表——填报单位（盖填报人签字：佐证材料审核人签字：单位负责人签字：章）：（学区、学校）建档立卡贫困家庭学生信息表——填报单位（盖填报人签字：佐证材料审核人签字：单位负责人签字：章）：（学区、学校）建档立卡贫困家庭学生信息表——填报单位（盖填报人签字：佐证材料审核人签字：单位负责人签字：章）：（学区、学校）建档立卡贫困家庭学生信息表——填报单位（盖填报人签字：佐证材料审核人签字：单位负责人签字：章）：（学区、学校）建档立卡贫困家庭学生信息表——填报单位（盖填报人签字：佐证材料审核人签字：单位负责人签字：章）：（学区、学校）建档立卡贫困家庭学生信息表——填报单位（盖填报人签字：佐证材料审核人签字：单位负责人签字：章）：（学区、学校）建档立卡贫困家庭学生信息表——填报单位（盖填报人签字：佐证材料审核人签字：单位负责人签字：章）：（学区、学校）建档立卡贫困家庭学生信息表——填报单位（盖填报人签字：佐证材料审核人签字：单位负责人签字：章）：（学区、学校）建档立卡贫困家庭学生信息表——填报单位（盖填报人签字：佐证材料审核人签字：单位负责人签字：章）：（学区、学校）建档立卡贫困家庭学生信息表——填报单位（盖填报人签字：佐证材料审核人签字：单位负责人签字：章）：（学区、学校）建档立卡贫困家庭学生信息表——填报单位（盖填报人签字：佐证材料审核人签字：单位负责人签字：章）：（学区、学校）建档立卡贫困家庭学生信息表——填报单位（盖填报人签字：佐证材料审核人签字：单位负责人签字：章）：校）建档立卡贫困家庭学生信息表填报日期：校）建档立卡贫困家庭学生信息表填报日期：校）建档立卡贫困家庭学生信息表填报日期：校）建档立卡贫困家庭学生信息表填报日期：校）建档立卡贫困家庭学生信息表填报日期：校）建档立卡贫困家庭学生信息表填报日期：校）建档立卡贫困家庭学生信息表填报日期：校）建档立卡贫困家庭学生信息表填报日期：校）建档立卡贫困家庭学生信息表填报日期：校）建档立卡贫困家庭学生信息表填报日期：校）建档立卡贫困家庭学生信息表填报日期：校）建档立卡贫困家庭学生信息表填报日期：校）建档立卡贫困家庭学生信息表填报日期：校）建档立卡贫困家庭学生信息表填报日期：校）建档立卡贫困家庭学生信息表填报日期：校）建档立卡贫困家庭学生信息表填报日期：校）建档立卡贫困家庭学生信息表填报日期：校）建档立卡贫困家庭学生信息表填报日期：校）建档立卡贫困家庭学生信息表填报日期：。

□低保贫困户
□五保贫困户
主要
致贫
原因
是否有辍学现象
□是
□否
特殊学生类别
□留守儿童
□孤儿
□单亲
□父母离异
享受助学政策类型及资金
享受社会资助情况
帮扶措施
帮扶成效
品德表现
核实人
姓 名
学校校长
学校分管领导
包扶教师
班主任
商洛市柞水县建档立卡贫困学生信息登记卡
学校：填表日期：年月日
学生姓名
性别
所在
班级
出生日期
身份证号码
健康
状况
是否
住校
贴照片处
家长(监护人)姓名
联系电话
家庭
人口
家庭学生数
学前： 人 小学： 人 初中： 人 高中（职中）： 人 大学： 人
家庭住址
贫困识
别年度
计划脱
贫年度
实际脱
贫年度
返贫
年度
贫困户
类别
□一般贫困户

附件2：
2015-2016学年建档立卡贫困户和脱贫户家庭在校学生基础信息调查表
调查人：联系电话：
填表说明： 1.户主一栏信息依据扶贫开发信息系统内容填写；
2.在校生姓名、身份证号、与户主关系、民族依据扶贫开发信息系统内容填写；
3.学校所在地：填写XX市XX县（市、区）；
4.学校：填写学校全称；
5.学校性质：填写高校、普通高中、中职学校、义务教育、学前教育；
6.学校类型：填写“公办”或“民办”；
7.年级：填写一、二、三……；
8.班级：高校学生按XX院系XX专业XX班填写，中职学生按1、2、3……或XX专业填写，普通高中和义务教育学生按1、2、3……填写，学前教育按托班、小班、中班、大班填写；
9.调查表原件由扶贫办保存，复印件由县教育局学生资助管理中心保存。

家
庭
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入
（元）
健康状况
影响
家庭
经济
情况
有关
信息
家庭年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动力弱情况：。
家庭成员失业情况：家庭欠债情况：。
其他情况：。
学生在校情况及精神状况
结对帮扶情况
远安县建档立卡贫困家庭学生信息登记卡
____________乡镇学校（幼儿园）
学
生
本
人
基
本
情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证
号码
学籍号
入学前
户口
□城镇 □农村
班级
家庭详细地址
监护人
联系电话
孤儿
□是□否
低保
□是 □否
烈士或优抚对象子女
□是 □否
残疾
□是□否
单亲
□是 □否
学生应享受的资助
国家资助
建档立卡学生（县级）扶贫资助
结对帮扶的党员
结对帮扶的教师
结对帮扶的同学
结对帮扶的领导、社会人士
精神充实工程落实情况
信心提振工程落实情况
生涯规划工程落实情况

（载明学生思想、学习、生活方面的转化）
学生名
帮扶教师姓名
家长姓名
所在村委会
家访、电访、谈心、资助等情况
（必须载明每次进行的时间、地点、内容。家访、谈心的需有家长或学生签名）
帮扶效果
（载明学生思想、学习、生活方面的转化）
家长姓名
所在村委会
家访、电访、谈心、资助等情况
（必须载明每次进行的时间、地点、内容。家访、谈心的需有家长或学生签名）
帮扶效果
（载明学生思想、学习、生活方面的转化）
学生姓名
帮扶教师姓名
家长姓名
所在村委会
家访、电访、谈心、资助等情况
（必须载明每次进行的时间、地点、内容。家访、谈心的需有家长或学生签名）
帮扶效果
建档立卡、低保户、特困户家庭贫困学生关爱帮扶登记表
贫困学生姓名：
就读学校：
班级：
帮扶教师姓名：
时间：
学生姓名
帮扶教师姓名
家长姓名
所在村委会
家访、电访、谈心、资助等情况
（必须载明每次进行的时间、地点、内容。家访、谈心的需有家长或学生签名）
帮扶效果
（载明学生思想、学习、生活方面的转化）
学生姓名
帮扶教师姓名

负责人签字：（公章）年月日
学校审核意见：
负责人签字：（公章）年月日
乡镇审核意见：
负责人签字：（公章）年月日
填表说明：
1、学校类别仅限填幼儿园、小学、初中、普通高中、中职；
2、幼儿园、小学、初中、中职只统计建档立卡贫困家庭学生，困难类型填写建档立卡；
3、普通高中统计建档立卡、残疾、农村低保、农村特困救助学生，困难类型根据统计原因限填建档立卡、残疾、农村低保、农村特困救助；
4、户籍地址具体至自然村。
本人情况姓名性别照片出生年月所在年级班级身份证号码困难类型户籍地址家庭成员情况与本人关系姓名联系方式父亲母亲学生所在村委意见
确山县建档立卡等贫困家庭学生基本情况审核表
学校名称：学校类别：
本人情况
姓名
性别
照片
出生年月
所在年级/班级
身份证号码
困难类型
户籍地址
家庭成员情况ຫໍສະໝຸດ 与本人关系姓名联系方式
父亲
母亲
学生所在村委意见：

附件：
建档立卡贫困家庭学生管理台账
乡镇（中心校盖章）学生姓名
所在年级班级
贫困户
户主姓名
家庭详
细住址
贫困生帮扶联系人
资助项目
学校：
校长：（签
名）
性别年龄
身份
证号
是否寄
班主任
宿生
性别年龄与学生电话
关系
家庭在校生
致贫原因
人口情况
姓名单位电话
资助金发放记录
发放时间及方式领取人备注
贫困生流动记录
时间流动去向流动原因备注
备注： 1、本表统计的贫困生是 2016年以来的建档立卡贫困学生；
2、贫困生帮扶联系人必须是建档立卡学校教师。

附件5控辍保学一生一案建档立卡贫困家庭学生登记表身份证号学籍号县市区家庭住址是否残疾是否孤儿单亲是否留守就读学校目前状态就读年级接受义务教育证书发放情况帮扶教师联系方式联系方式帮扶措施备注
附件5
控辍保学“一生一案”（建档立卡贫困家庭学生）登记表
姓 名
周耀龙
性 别
民 族
身份证号
学籍号
市 州
县Байду номын сангаас区
家庭住址
是否残疾
是否孤儿单亲
是否留守儿 童
就读学校
目前状态
就读年级
接受义务教育
形 式
证书发放情况
帮扶教师
联系方式
监 护 人
联系方式
帮扶措施
备注

教育精准扶贫建档立卡贫困学生信息登记表附件12022年12月制学生姓名性别年龄(学生相片身份证号码学籍号粘贴处)就读学校班级(全称)户籍详细地址现住详细地址手机：方式户主姓名身份证号码帮扶记录簿□□□□贫困户□一般贫困户□低保户贫困户中户码属性□五保户贫困户户名(持卡人或存折人姓名)个人存折或银行卡（或存折）号码开户银行详细名称就读学校意见:所在村委会意见：（盖章）（盖章）负责人签名：村委负责人签名：驻村干部签名：年月日年月日所在镇人民政府意见：县级扶贫部门意见：（盖章）（盖章）负责人签名：负责人签名：年月日年月日备注：1、请附上《广东省新时期精准扶贫精准脱贫贫困户帮扶记录簿》第1页至第4页的复印件，低保证、残疾证等相关证明材料的复印件；、本表一式六份，学生本人、就读学校、村委会、所在镇政府、县级扶贫部门、户籍所在地县级教育部各存一份。

填表说明该表审核流程：1、由村委会通知学生家长或学生本人填报，学校审核盖章；2、由学生家长或学生本人提交给驻村工作队或驻镇工作组审核；3、由驻村工作队或驻镇工作组统一收集到镇级人民政府、县级扶贫部门进行审核盖章；4、审核完成后，由驻村工作队或驻镇工作组将三份表格退回学生家长或学生本人，由学生本人保存一份，提交就读学校两份，一份学校存档，另一份上报所在县级教育局助学部门存档（市直属学校报市教育局存档）。

（或存折）号码；高中阶段以上学生填本人银行卡（或存折）号码。

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签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地县级扶贫部门意见
经办人签字：
单位名称（公章）：Hale Waihona Puke 年月日扶贫部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
说明：1、本表原则上由学生家庭所在地县级扶贫部门盖章。
表1
高等学校建档立卡户学生及家庭情况调查表
学校：院系：专业：
学生本人基本情况
姓 名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前户口
□城镇 □农村
家庭人口数
毕业
学校
个人特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家
庭
通
讯
信
息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
父母： （区号）－ 移动电话：
直系亲属： （区号）－ 移动电话：
本人： （区号）－ 移动电话：
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。

建档立卡家庭学生基本信息汇总表及基本信息卡填写说明
建档立卡家庭学生基本信息汇总表及基本信息卡填写说明
因本项工作由资助部门牵头，请通知义务教育及营养改善计划相关业务科室领取电子版表格，并由资助部门负责收齐建档立卡家庭学生基本信息汇总表。

建档立卡家庭学生基本信息汇总表填写说明：
1.分学段填写相关内容：按照学前教育，义务教育，高中教育，中等职业教育，高等教育（生源地助学贷款）一学段一份汇总表的形式。

2.高中阶段填写顺序：先填写建档立卡家庭学生，然后再填写残疾学生，农村低保学生，农村特困供养学生。

3.生源地助学贷款填写：由资助部门填写。

建档立卡家庭学生基本信息卡填写说明：
1.高中阶段填写注意：建档立卡贫困家庭学生填写此表无需备注，残疾学生，农村低保学生，农村特困供养学生填写此表必须备注出所属类型。

2.生源地助学贷款填写注意：由资助部门填写，一式两份，资助中心留存一份，学生家庭留存一份。

3.填写范围：学前教育，义务教育，高中教育，中等职业教育，高等教育（生源地助学贷款）。

4.其他说明：除生源地助学贷款学生基本信息卡外，其他均学校保留一份，学生家庭保留一份。

年龄
与学生关系
工作（学习）
单位
职业
年收入（元）
健康状况
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
加盖公章
年月日
学生家庭所在地县级教育局审核
经办人签字：
加盖公章
年月日
学生家庭所在地县级扶贫办审核
经办人签字：
加盖公章
年月日
建档立卡户学生基本信息认定表
建档立卡户学生基本信息认定表
市（县区）（盖章）：学校：班级：
学生基本情况：
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前户口
城镇□农村□
家庭人口数
毕业学校
个人特长
孤残
是□否□
单亲
是□否□
烈士子女
是□否□
家庭通讯信息
详细
通地址
邮政编码
联系电话
学生电话
家长电话
家庭成员情况：
姓名及身份证号