病生病例讨论
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病例一
患者，男性，40岁，呕吐、腹泻，伴发热、口渴、尿少，4天入院。 体格检查：体温°C （偏高），血压110/80mmHg,汗少，皮肤黏膜干燥。 实验室检查：血Na'loommol/L
（偏高），血浆渗透压320 mmol/L （偏i自j ）,尿 比重>（N:,其余化验检查基本正常。
立即给予静脉滴注5%葡萄糖溶液2500 ml /天和抗生素等。2天后，除体 温、尿量恢复正常和口不渴外，反而出现眼窝凹陷，皮肤弹性明显降低（低渗 性脱水的临床表现），头晕（脑血供不足），厌食，肌肉软弱无力，肠鸣音减 弱，腹壁反射消失（低钾血症的临床表现），浅表静脉萎陷（低血容量），脉 搏110次/分（偏高），血压72/50mmHg （下降），血Na" 120 mmol/L （偏 低），血浆渗透压255mmol/L （明显下降），血f mmol/L （偏低），尿比重 < （N:,尿钠 8 mmol/L （N： 20-40mmol/L）（明显偏低）。
注：
钠离子浓度的正常范围：135^150 mmol/L
血钾正常浓度：~ mmol/L
人体血浆渗透压正常范用：290、310 mmol/L
脉搏正常范围：60〜100次/分
思考题：
一、 患者在治疗前和治疗后发生了何种水、电解质代谢紊乱为什么
治疗前：呕吐，腹泻导致等渗或含钠量低的消化液丢失，发热，体温偏 高，通过皮肤、呼吸道黏膜丢失水分增多，口渴，皮肤粘膜干燥等说明 患者机体缺水，实验室检查发现患者血清钠离子浓度为
155mmol/l>150mmol/l,且血浆渗透压=320mmol/l>310nimol/l,因而为高 渗性脱水。
治疗后：（1）血清钠离子浓度=120mniol/l<135minol/l,且血浆渗透压
=255mmol/l<290mmol/lo且从患者的体征：眼窝凹陷，皮肤弹性明显降 低，无口渴感（这是因为此时血浆渗透压降低，机体虽缺水却不思饮， 难以自觉口服补充液体）等特征且有血压明显的降低等综合判断此时患 者为低渗性脱水。（2）低钾血症（血钾浓度低于L）。患者头晕，厌 食，肌肉软弱无力，肠鸣音减弱，腹壁反射消失，正是低钾血症的临床 表现。
二、 你对入院当天的治疗方案有何意见
立即静脉滴注5%的葡萄糖溶液2500ml确实可以给患者补充足量的水分以 纠正其高渗性脱水的状态，但应当注意到2500ml的葡萄糖溶液是一个比 较大的量，且输入过多不含电解质的葡萄糖洛液可能会有水中毒的危 险，在这期间应时刻关注患者的临床表现并定期进行实验室检观察其血 钠浓度，如有需要，应适当减少静脉滴注5%葡萄糖溶液的量并适当补充 钠盐。 病例二
女性，78岁，十三年前因受寒引起咳嗽、咳痰，此后，每逢冬季就发作频 繁咳嗽，发作呈阵发性，日轻夜重（慢支），伴有口色泡沫痰；八年前出现活 动气急；本次入院前感胸闷、心悸、气急，四天前突然烦躁不安，神志不清， 呼吸急促，紫组（缺氧），颜面及下肢水肿（水肿），收住入院。
入院检查：T °C, P 90次/分，R 24次/分（偏快）,BP110/90minHgo颈 静脉怒张（静脉曲张，静脉回流受阻），肝颈返流征（+）（提示右心衰），桶状 胸（肺气肿），两肺叩诊清音，听诊肺底部有湿罗音，心界叩诊缩小（提示肺 气肿），听诊早博"6次/分，肝肋下三指（正常帖况下无法触摸，肝肿大或肝 性病变，肝淤血，蛋口质合成降低，血浆胶体渗透圧下降），下肢凹陷性水肿， 胸片显示两肺纹理增多。
实验室检查：K' mmol/L （偏低），Xal20mmol/L （偏低）,
Cl- 80mmol/L （偏低），Pa02 （偏低）,（偏高），[HC03-] 33
mmol/L （偏髙），BE + mmol/L （正常）,PH （偏酸）。
注：
钠离子浓度的正常范禺：135^150 mmol/L
血钾正常浓度：~ mmol/L
氯正常浓度：：95~~105mmol/L
氧分丿k正常值是：80-100mmHg
:氧化碳分丿E正常值为：35-4 5mmHg
[HC03-]的正常范圉：22"27 mmol/L
PH正常值~
BE正常值范圉（» ,代谢性碱中毒时，BE正值增加；代谢性酸中毒时， BE负值增加，不受呼吸因素的影响。
肝颈返流征：按压肝区30s'60s时，颈外静脉充盈水平升高，称肝颈静脉回 流征阳性，主要见于右心衰，压迫肝脏致右心回流血量增加，但因右心房 淤血或右心室舒张受限，血液不能正常流入右心而致颈静脉充盈。
思考题：
一、 试分析患全身性水肿的发病机制。
慢性支气管炎-阻塞性肺气肿-慢性肺心病-右心衰竭-心性水肿。（1）十三年前因 受寒引起咳嗽、咳痰，此后，每逢冬季就发作频繁咳嗽，发作呈阵发性，日轻夜 重，伴有白色泡沫痰：八年前出现活动气急，从这些临床症状可得出，该患者有慢 性支气管炎，进而转变为阻塞性肺气肿。（2）经检查发现患者桶状胸，两肺叩诊 淸音，听诊肺底部有湿罗音，心界叩诊缩小，颈静脉怒张等可看岀该患者患有阻塞 性肺气肿。（3）上述导致肺血管炎症，血管腔增厚，狭窄，纤维化，使得肺血管 阻力增加；肺泡内压升高，压迫肺泡壁毛细血管，使英狭窄或闭塞，引起肺动脉高 压。右心代偿，代偿多年转为失代偿，即右心衰竭。（4） —a.血液在心脏滞留， 有效循环血量降低，流经肾血管的血流量也相应降低，引起肾素一血管紧张素系统 兴奋，使得入球小动脉收缩，肾血流量进一步减少，肾小球滤过率降低，导致钠水 潴留：b.有效循环血量降低，使得肾血管灌注压下降，可刺激入球小动脉壁的牵张 感受器，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，促使远曲小管对钠、水的重吸收， 进而引起钠水潴留；c.有效循环血量降低，左心房和胸腔大血管的容量感受器所受 的刺激减弱，反身性引起ADH分泌增加，促进肾小管和集合管对水的重吸收，进而 引起钠水潴留。当有效循环血量降低，心房的牵张感受器兴奋性降低，致使ANP分 泌减少，近曲小管对钠水的重吸收增加，从而导致或促进水肿的发生。肝肋下三指 表明正常情况下无法触摸，肝淤血性肿大，蛋白质合成降低，血浆胶体渗透压下 降：因为右心衰竭，有效循环血量降低，流经毛细血管流量减少，毛细血管流体静 压增高；又因为右心衰竭，静脉回流受阻，静脉压升髙导致淋巴回流受阻；综合上 述三种因素得岀血管内外液体交换平衡失调，全身水肿。
二、 该患者发生了何种酸碱紊乱
患者为慢性原发性呼吸性酸中涛
解答：（1〉PH=<,初步判断患者为酸中毒
（2） HC03-偏厨，PaC02偏髙 一同向变化
（3） 由第一题分析知患者患有慢性阻塞性肺疾猜，呼气比吸气更困难，C02排出障碍，且实验室检査二
氧化碳分压为>>10mmHg，PaC02原发性増為，故为慢性呼吸性酸中讶
（4） 根据慢性呼酸的代偿公式，碳酸氢根的增加虽的范囤为应在、范鬧内，该患者HC03-=33mmol/L,在代 偿范碉，综合BE值，因此为单•纯型慢性呼吸性酸中毒。
（5） AG= [Na+]-（[HC03-] + [Cl-]）二 120-33-80二7<16晦。1/1
三、 该患者存在哪些病理生理过程
① 慢性原发性呼吸性酸中毒
② 血清钾离子=ia,故患有低钾血症
③ 血清氯离子浓度=80mol/l远远低于正常值，故患有低氯血症
④ 肺动脉商斥
⑤ 肝功能不全
⑥ 慢性肺源性心脏病
⑦ 缺氧 低黃白血症
应激
