感染性休克指南解读

宜宾市第五人民医院 呼吸内科 感染性休克诊疗指南

一、概述

各种病原微生物及其毒素侵入人体，导致全身感染，如

在全身性感染同时伴低血压（如收缩压 <90mmHg，或去除其

他可引起血压下降因素之后较原基础血压下降幅度超过

40mmHg）和组织灌注不良，且经充分容量复苏后低血压和组

织灌注不良状态仍持续存在，或必须应用血管活性药物才能

维持血压正常，此种情况称感染性休克。

二、临床表现

1.大多有感染病史，伴随寒战、高热、多汗、出血、栓

塞、衰弱及全身性肿胀等身性感染的常见表现。

2.过度通气，是感染性休克早期有价值的体征，应高度

重视。

3.少尿。

4.意识障碍。

5.全血细胞分类计数，白细胞计数>12×l09／L或（4×

109/L），严重感染的患者如出现以上症状，要考虑到感染性

休克的可能。

三、诊断要点

1.临床上有明确的感染。

2.有SIRS的存在。

3.收缩压低于90mmHg或较原基础值下降的幅度超过宜宾市第五人民医院 呼吸内科 40mmHg，至少一小时，或血压依赖输液或药物维持。

4.有组织灌注不良的表现，如少尿(<30ml/h)超过一小

时，或有急性神志障碍。

5.可能在血培养中发现有致病微生物生长。

四、治疗方案及原则

感染性休克的死亡率与患者基础情况、感染病原体、初

始抗生素使用及并发症发展有关。革兰阴性菌全身性感染的

死亡率达30%。初始针对病原体使用有效的抗生素可提高存

活率，不适当使用抗生素使死亡率增加一倍。

1.抗感染治疗：急诊应用抗生素，抗生素应广谱，对革

兰阴性、阳性菌及厌氧菌均有效，足量。免疫正常患者可单

用一种广谱抗生素，如三代头饱菌素。免疫力减退患者常用

有重叠覆盖的两种广谱抗生素。

2.抗休克治疗：包括吸氧、监护，容量复苏，血管活性

药物使用，纠正酸中毒等。

3.其他治疗措施：皮质激素、人工冬眠、物理降温使体

温降至37℃，可降低氧耗及代谢水平。

4.防治并发症：如ARDS、急性肾衰竭、DIC等。

感染性休克

诊断标准

1．继发于严重感染的脓毒症或败血症逐渐加重引起组织低灌流和器官功能障碍时即成为感染性休克；常见的病因有腹腔内感染(如胆道感染，弥漫性腹膜炎)、大面积烧伤创面感染、多发性创伤后感染或继发于手术的感染。

２．感染性休克除具有休克的一般临床特点以外，还常伴有全身炎症反应综合征的表现。

３．感染性休克可以分为两种临床类型，即冷休克(或称低动力型休克、低排高阻型休克)和暖休克(或称高动力型休克、高排低阻型休克)，其临床特点有所不同。

4．冷休克的临床特点 神志淡漠或嗜睡，皮肤苍白发绀，可伴有花斑，四肢湿冷，脉搏细速或触不清，脉压小于30mmHg，毛细血管充盈时间延长，尿量小于30ml／h。

5．暖休克的临床特点 神志基本清楚，肤色粉红，脉无力，脉压大于30mmHg，毛细血管充盈时间小于2秒，平均每小时尿量超过30ml，右心导管检查示心排出量增多而周围血管阻力降低。

6．应用B超、CT、X线摄片等方法有利于体内感染灶的定位。

治疗原则

1．扩充血容量

(1)输入平衡盐溶液为主，配合以适量的胶体液、血浆或全血。

(2)根据病因和休克程度决定扩容总量。

(3)应根据具体情况以及血压、中心静脉压和尿量等监测结果调整失液的量和速度。

2．积极针对病因进行治疗，争取尽早控制感染。

(1)早期应用广谱抗生素，而后根据细菌培养和药敏试验结果进行调整。

(2)及早处理原发感染病灶，彻底清除病变坏死的组织，充分引流。

(3)必要时可以应用免疫制剂以帮助恢复和维持免疫功能。

3．维持呼吸功能：保持呼吸道的通畅，吸氧。

4．纠正电解质和酸碱代谢失衡。

5．应用血管活性药物，调节外周血管阻力；冷休克常选用扩血管药物，暖休克常选用缩血管药物；但应努力将收缩压维持在90mmHg以上。

6．保持冠状血管的灌流，维护心功能。

感染性休克诊断标准【专业知识文档】

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文章导读

感染性休克是一种临床急症，在美国，每年约有超过230000例病人发生感染性休克。那么感染性休克一般的诊断标准有哪些呢？

感染性休克诊断的血液动力学监测

血流动力学监测装置可明确感染性休克的主要生理表现。这些监测设备的临床作用在于设备本身、与设备相关的算法以及算法衍生的静态/动态目标。同样的，关于这些设备的临床作用缺乏共识，并且存在大量争论。

有创血液动力学监测

数十年前，休克病人的标准治疗包括了肺动脉导管(PAC)或持续性中心静脉氧饱和度(ScvO2)导管这类有创监测设备。PAC能估计心输出量和测量混合静脉血氧饱和度，结合其它参数，以便找出休克的病因，并且潜在地影响病人的预后。2013年，一项包括2923个综合ICU病人的(休克病人的比例未报道)Cochrane综述发现，应用PAC与不应用PAC的病人间病死率没有差异。一项在774例急性呼吸窘迫综合征(ARDS)病人中进行的液体及导管治疗试验(the Fluid and Catheter TreatmentTrial)的二次分析证实，在40%的休克病人中，PAC增加了住院费用，但并未带来病死率的改变。持续ScvO2监测导管可以替代PAC，但在一项近期有关验证脓毒症休克复苏的RCT中，未显示出比乳酸清除率更高的优势(表2)。目前一致推荐，不常规在休克病人的治疗

中置入PAC，并推荐仅在少数合并右室功能不全或者严重ARDS的病例中应用。在过去15年期间，美国PAC的使用明显降低。

无创血液动力学监测

应用微创或无创技术，如动脉脉搏轮廓分析或目标导向心脏超声技术能进一步阐明休克的生理学状态。校正的脉搏轮廓分析设备提供持续的心输出量测量、逐搏心搏量、脉压变异，以及其它参数。在一项研究中，来自31个ICU中的388例血流动力学不稳定的病人被随机分组至24小时微创血流动力学监测组和常规监测组。无监测设备相关的治疗方案，干预组在6h内血流动力学不稳定的逆转率或病死率与对照组均无差异。两个小型随机试验也发现，与其它策略相比，脉搏轮廓分析法指导的治疗策略未能改善28天病死率和休克逆转的时间。现有研究正在验证，对脓毒症休克进行无创每搏变异度监测指导液体复苏的效果。一篇近期系统综述确实发现，在经历高危手术的病人中应用脉搏轮廓分析法优化血流动力学可使病人获益。在手术室以外对休克的病人使用脉搏轮廓法分析法受到一定限制，因为此方法需要控制通气、满意的动脉压力波形以及无心律失常存在。

感染性休克抢救指南

感染性休克是指在感染过程中，机体免疫功能失调，导致炎性细胞因子释放过多，引发全身炎症反应，进而导致多脏器功能障碍和低血压等严重症状。感染性休克是一种危重疾病，及时有效的抢救对患者的生命至关重要。以下是感染性休克的抢救指南。

1.确认诊断：根据患者的临床表现和相关实验室检查结果，包括血常规、血培养等，确认患者是否为感染性休克。

2.强调早期抗感染治疗：感染性休克的抢救首先应针对感染源进行强力抗感染治疗。根据患者感染的部位和严重程度，选择适当的抗生素，并及时给予。

3. 液体复苏：感染性休克患者常出现低血压和低灌注状态，需要通过给予液体来维持循环稳定。初始液体复苏以补充缺失的血容量为主，建议使用晶体液体，如乳酸林格液或生理盐水，根据患者的情况给予20-30ml/kg的液体。在液体复苏过程中，密切观察患者的生命体征和尿量，以判断复苏疗效。

4.血管活性药物治疗：对于液体复苏后仍然低血压的患者，可以考虑给予血管活性药物来提高血压和改善组织灌注。常用的血管活性药物包括多巴胺、去甲肾上腺素等，根据患者的具体情况和血流动力学参数来选择合适的药物。

5.控制感染源：及时控制感染源对于感染性休克的抢救至关重要。除了早期抗感染治疗外，还需要考虑手术干预等方法，进行彻底清除感染源。 6.支持性治疗：感染性休克患者需要进行全面支持性治疗，包括气道管理、补液、维持电解质平衡、营养支持等。还需要密切监测患者的生命体征和器官功能，例如心率、呼吸、血氧饱和度、尿量等。

7.监测和评估：抢救过程中需要密切监测患者的生命体征和病情变化，定期评估抢救效果，及时调整治疗方案。常用的监测指标包括中心静脉压、肺动脉压、尿量等。

8.多学科团队协作：感染性休克的抢救需要多学科团队的协作，包括急诊科、重症医学科、呼吸科、感染科、外科等。协同工作可以更好地制定治疗方案和应对复杂情况。

10.注意合并症的处理：感染性休克患者常伴有多器官功能障碍综合征（MODS），需要进行相应的支持性治疗和积极处理。例如，维持水电解质平衡，纠正酸中毒，保证肾功能等。