氯氮平副反应的处理对策

护理探讨Every one is well《人人健康》

·135·2015年21期近年来，越来越多的临床调查显示，患者在氯氮平治疗期间会产生明显的心脏毒性作用，部分男性患者还会出现勃起功能障碍、猝死等，严重威胁患者的生命安全[1]。本文中将通过临床病例资料回顾性分析探讨氯氮平临床应用中的常见并发症，并总结其相应的预防与处理措施，以提高今后临床用药的安全性，具体报告如下。1 资料与方法1.1 临床资料以我院精神科住院部于2014年1月至2014年12月期间收治的177例给予氯氮平治疗的精神疾病患者作为本组研究的观察对象，其中男性97例，女性80例；年龄19-69岁，平均（49.53±7.64）岁；病程1-15年，平均（6.13±1.64）年；所有患者均经相关检查确诊为精神分裂症[2]，给予氯氮平治疗；且经家属同意参与本组研究，研究前签署相关知情同意书。1.2 方法所有患者入院后均根据病情给予氯氮平治疗，并于用药前后分别行心电图检测，采用动态心电对患者进行24h心电监测。观察患者心率、心律、QT间期、尖端扭转性室速、心源性猝死等发生情况。同时，采用不记名调查问卷的形式对男性患者的勃起功能进行调查。1.3 统计学方法应用SPSS 15.0软件分析，计数资料采用百分比表示，数据对比采取x2校验，P＞0.05，差异无统计学意义，P＜0.05，差异具有统计学意义，P＜0.01，差异具有显著性统计学意义。2 结果本组177例精神疾病患者中，共发生并发症51例，并发症发生率为28.81%；其中心脏副作用45例（25.42%，其中心动过速22例，QT间期延长15例，尖端扭转性室速5例，心律失常3例），勃起功能异常4例（2.26%），中毒急性肺水肿2例（1.13%）；所有并发症病例均经相应处理后症状得到缓解，未发生猝死病例；心脏副作用的发生率明显高于其他并发症，具有统计学意义P＜0.05，见表1。表1 本组并发症发生情况分析（n=177）并发症例数百分比心脏副作用（n=45）心动过速2225.42*QT间期延长15尖端扭转性室速5心律失常3勃起功能异常42.26中毒急性肺水肿21.13注：*与其他年龄组比较，具有统计学意义，P＜0.053 讨论3.1 药理学分析氯氮平是现阶段精神科临床中常用的苯并二氮蕈类新型抗精神药物之一，通过选择性地阻断中脑边缘系统，来发挥较强的抗精神作用，锥体外系不良反应较少，而且对中脑网状结构上行激活系统有明显的抑制作用，因此具有一定的镇静、催眠作用。但是氯氮平通过抗胆碱以引起窦性心动过速，会阻断α1受体降低血压，从而引起反射性窦性心动过速，因此经常有患者出现心动过速和体位性低血压等心血管副作用，严重时甚至会导致心源性猝死。临床中普遍认为奎尼丁效应是抗精神药物引起心脏并发症的主要发生机制，当大剂量抗精神药物进入人体后会造成窦性心动过缓，影响传导阻滞，从而导致早搏、心动过速以及房颤的发生。另外，氯氮平还会对男性性功能的影响贯穿整个性反应周期，即对性欲、性唤起以及性高潮三个阶段都有不同程度的影响；关于其发生机制尚不明确考虑与其抗胆碱作用密切相关，抗胆碱作用会使逼尿肌处于松弛状态，引发排尿困难；而且药物中的肾上腺素能α1受体可使阴茎血管扩张，海绵体异常充血，而静脉闭合会抑制血液回流，从而造成阴茎异常勃起。3.2 预防与处理（1）严格用药指证：广大医师在给予抗精神药物前应对于患者的心脏病史、用药史有准确掌握，必要时可行心电图检查以明确，可以用维思通代替齐哌西酮以减少副作用的发生。对于有心脏病史的患者要平均分配每天的用药剂量，避免睡着大量用药，必要时可联合氯硝安定以提高用药的安全性。（2）对于出现勃起功能障碍或勃起功能障碍先兆表现的患者立即停用氯氮平，改用利培酮治疗，同时给予新斯的明1mg肌内注射；（3）对于出现中毒急性肺水肿的患者要立即洗胃，以促进药物排泄，同时注意保持呼吸道通畅；（4）对于出现心脏并发症的患者要强心、利尿、扩张血管药等对症治疗，以加强心肌保护。本组研究中，共发生并发症51例，并发症发生率为28.81%，其中心脏副作用25.42%，勃起功能异常2.26%，中毒急性肺水肿2例1.13%；所有并发症病例均经相应处理后症状得到缓解，未发生猝死病例；说明在抗精神药物临床应用中，心脏副作用与处理可以有效缓解临床症状，提高治疗效果与用药安全。参考文献[1]郑锡基，马继红，高哲石，等.氯氮平致严重心脏不良反应2例报告[J].上海精神医学，2011，13（4）：240-241[2]李毅，黄立志.长期服用抗精神病药物所致心电图改变[J].现代临床医学，2008，（5）：348-350【摘 要】目的：通过临床病例资料回顾性分析探讨氯氮平临床应用中的常见并发症，并总结其相应的预防与处理措施，以提高今后临床用药的安全性。方法：以我院精神科住院部于2014年1月至2014年12月期间收治的177例给予氯氮平治疗的精神疾病患者作为本组研究的观察对象，观察患者各类并发症的发生情况，并对相应预防处理措施进行总结分析。结果：本组177例精神疾病患者中，共发生并发症51例，并发症发生率为28.81%；其中心脏副作用45例（25.42%，其中心动过速22例，QT间期延长15例，尖端扭转性室速5例，心律失常3例），勃起功能异常4例（2.26%），中毒急性肺水肿2例（1.13%）；所有并发症病例均经相应处理后症状得到缓解，未发生猝死病例。结论：在抗精神药物临床应用中，心脏副作用与处理可以有效缓解临床症状，提高治疗效果与用药安全。【关键词】氯氮平；副并发症；预防；心脏【中图分类号】R736.4 【文献标识码】B 【文章编号】1004-597X（2015）21-0135-01氯氮平的常见并发症的预防与处理张廷侠 瞿久凤 王万军（日照市精神卫生中心 山东 日照 276800）

1 对比剂毒副反应的预防及处理

一、对比剂毒副反应的预防措施

1、对比剂的合理选择：对CT增强造影：对脑血管造影，心脏造影和冠状动脉造影以及高危人群推荐用非离子型对比剂。

2、造影前准备

（1）碘对比剂的使用必须严格遵照药品说明书要求。

（2）重视高危人群，详细询问有关病史，了解高危因素：

1）、对比剂及其它药物过敏史者。

2）、哮喘、荨麻疹、湿疹等过敏性疾病病人。

3）、肝、肾功能损害病人。

4）、各种心脏病、尤其是心衰、冠心病和肺动脉高压症病人。

5）、糖尿病病人。

6）、婴幼儿、高龄患者，尤其在禁水和脱水状态下。

7）、多发性骨髓瘤病人。

8）、虚弱和恶病质患者，长期接受抗癌和激素治疗的病人。

（3）、造影前预防用药原则：普通病人不必常规用药，高危人群造影前酌情使用皮质激素和抗组织胺药物。造影前1—12h口服扑尔敏4mg，西米替丁400mg或静脉内注入地塞米松10—20mg。值得注意的是，皮质激素，抗组织胺药物、盐酸异丙嗪与对比剂混合可改变对比逻辑运算 的理化性能，引起沉淀。预先用药先于对比剂前注入。

二、对比剂毒副反应的处理

1、抢救工作的一般原则 2 （1）、检查人员必须熟悉对比剂可能发生的反应及处理常规。

（2）、检查室内应配备各种抢救药物，抢救设备和氧气等。

（3）、若出现严重反应，应即时与临床有关科室如麻醉科、急诊科和心脏科医师取得联系，密切配合抢救。

（4）、抢救工作应分秒必争，在呼叫临床的同时，首先投入抢救，决不可等待和依赖，以免延误时间。

2、对比剂毒副反应临床表现及处理原则

（1）、轻度反应：腹部热感，恶心、呕吐、咳嗽、流涕、喉部紧缩感、皮肤潮红，皮肤瘙痒或荨麻疹。大多为一过性自行消退，少数病人的轻度反应可能是严重反应的先兆，应注意密切观察。

（2）、中度反应：在上述反应加重并有低血压和支气管痉挛时，静脉内即刻注射20mg地塞米松或50—100mg氢化可的松；肾上腺素0.3—1.0ml，1：1000溶液皮下注射。

局麻药毒性反应的预防和治疗

(一) 预防

局麻药重症毒性反应突出的表现是惊厥。此时，由于通气道和胸、腹部肌肉不协调和强烈收缩，势必影响呼吸和心血管系统，可危及生命，因此应积极防止其毒性反应的发生：①应用局麻药的安全剂量；②在局麻药溶液中加用肾上腺素，以减慢吸收和延长麻醉时效；③防止局麻药误注入血管内，必须细心抽吸有无血液回流；在注入全剂量前，可先注试剂量以观察反应；④警惕毒性反应的先驱症状，如惊恐、突然入睡、多语和肌肉抽动。此时就应停止注射，采用过度通气以提高大脑惊厥阈。若惊厥继续进展，则需行控制呼吸，以保持心脏和大脑的充分氧合。⑤一般习惯应用非抑制量的巴比妥药物(1~2mg/kg)作为麻醉前用药。以期达到预防反应的目的。事实上，它只起镇静作用，并不具有保护性意义。苯妥英钠也无保护作用。有效的预防药物是地西泮和其他苯二氮卓类药，最大的优点是对惊厥有较好的保护作用，且对人体生理干扰最小。据实验表明，地西泮剂量仅达0.1mg/kg时就能提高惊厥阈，故麻醉前用药可口服地西泮5~7mg。

(二) 治疗

由于局麻药在血液内迅速稀释和分布，所以一次惊厥持续时间多不超过1分钟。①发生惊厥时要注意保护病人，避免发生意外的损伤；②吸氧，并进行辅助或控制呼吸；③开放静脉输液，维持血流动力学的稳定；④静注硫喷妥钠50~100mg(2.5%溶液2~4ml)或其它快速巴比妥药物，但勿应用过量以免发生呼吸抑制；也可静脉注射地西泮2.5~5.0mg。静脉注射短效的肌松药如琥珀胆碱(1mg/kg)，即可停止肌肉阵挛性收缩，但不能阻抑大脑惊厥性放电。必须有熟练的麻醉人员方可应用肌松药，且要有人工呼吸的设备。如果病人在应用巴比妥类或地西泮后仍继续惊厥，则是应用肌松药的适应证。

预防接种常见副反应及处理

（一）局部反应

局部肿痛，属于局部过敏引起的血管神经性水肿，可进行局部热敷，一般不超过3天。

接种卡介苗2-3周左右，局部发生红肿，丘疹状浸润硬块、直径1cm左右，逐渐软化成白色脓疱，可自行破溃。8-12周结痂，痂脱落后可在局部形成一个稍凹陷的瘢痕，整个过程持续2-3个月。此反应为正常反应，一般不需处理。但要注意局部清洁，防止继发感染，避免接触水或用手搔抓。浅表溃疡可涂1%龙胆紫，使其干燥结痂，防止感染。

（二）全身反应

发热：一般不超过38.5℃、3至5天可自愈。38.5℃以上者可对症处理。

过敏反应：全身出现荨麻疹或皮疹，一般不超过3天。可用扑尔敏、非那根、维生素C等进行抗过敏治疗。

晕针：接种后短时间（30分钟内）出现恶心、呕吐、出冷汗甚至晕厥。是由于精神紧张引起的暂时性脑缺血，可令其平卧休息，数分钟后可自愈。

过敏性休克：极个别儿童接种后即刻或数分钟到半小时内发生，出现胸闷、气急、面色苍白、呼吸困难、脉搏细弱、血压下降，昏迷等，要立即给予1‰肾上腺素皮下注射，平卧休息，缓解后进行对症处理。

黔西县疾控中心