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第二十篇胸外科手术麻醉常规胸外科手术多数为肺、食管和纵膈手术。
这些疾病与手术的主要特点有：1.肺手术的病人常伴有呼吸系统和心血管疾病；食管肿瘤手术的病人可能有营养不良、电解质紊乱甚至恶病质。
2.许多胸外科手术创伤大、出血多，手术时间冗长；术中常有明显的生理扰乱。
3.部分胸外科手术需要单侧肺通气而插双腔管。
术中应保持双腔管位置良好并严格进行单侧肺通气的管理。
4.麻醉后置病人于手术位以及剖胸后应随时注意气道压和潮气量，警惕分泌物、血液及组织侵入健肺，一旦怀疑，应立即作气管内吸引，必要时通知手术者。
5.胸外科手术时应尽量提供安静良好的手术野，尤其在处理肺血管和切断支气管时，麻醉者应保持病人良好的肌肉松弛，并作手控呼吸，配合手术操作。
一、麻醉访视与评估1. 重点评估患者的呼吸系统和心血管系统。
术前肺功能评估见章，心功能评估见章。
根据患者发生围术期心肺并发症的危险程度确定麻醉方案和术后转送病房等级。
积极治疗术前可逆因素如肺部感染和气道痉挛，改善患者的营养条件，纠正水电解质紊乱，如患者电解质紊乱系由肿瘤内分泌异常（Eaton-Lambert syndrome）引起，则不强求异常指标完全至正常。
有条件的鼓励患者戒烟，体能锻炼和深吸气训练。
2. 重视术前影响学检查，要求亲自读片，特别了解气管是否存在狭窄，狭窄部位及程度；支气管内径，夹角及偏移情况，以助决定插管种类，支气管导管型号等，如系中央型肿瘤，须行袖式切除，支气管成型或隆突成型术，应在术前与外科相关医生交流，了解手术流程，并准备术野支气管通气设备。
二、术中处理麻醉监测1.除常规标准监测（EKG, SpO2, NBP, ETCO2）外，应根据手术种类决定放置中心静脉导管和有创动脉压监测。
通常中央型肺癌，食管手术要求放置中心静脉导管。
除外周型肺部病变及单纯纵隔镜手术，均应考虑放置动脉直接测压，一般放置手术对侧。
2.同时要求麻醉机有良好的压力和流量检测。
3.放置动脉患者应定在定期行血气分析，便于通气参数调整插双腔管的指征双腔管的选择和定位1. 常用的双腔管有3种，①带有隆突钩的Carlens管（左侧双腔管）和White管（右侧双腔管），①红色橡胶制成的Robertshaw管（有大、中、小三种规格），①聚氯乙烯制成的Endobronchiocath。
麻醉在胸外科手术中的应用及注意事项胸外科手术作为一种常见的外科手术，需要全身麻醉来保证病人的手术安全和手术效果。
麻醉在胸外科手术中的应用十分重要，同时也需要特别注意一些事项，以确保手术的顺利进行和病人的安全。
本文将探讨麻醉在胸外科手术中的应用及注意事项。
一、麻醉在胸外科手术中的应用1.1 概述胸外科手术的麻醉应用是指通过药物等方法使病人处于昏迷状态，以便手术进行。
麻醉可分为全身麻醉和局部麻醉，而胸外科手术通常需要使用全身麻醉。
全身麻醉可以通过麻醉药物的静脉注射、吸入或麻醉深度的控制来实现。
1.2 麻醉药物的选择在胸外科手术中，常用的麻醉药物包括诱导剂、维持剂和肌松剂。
诱导剂用于快速诱导麻醉，维持剂用于维持麻醉状态，肌松剂用于麻醉期间的肌肉松弛。
药物的选择应根据手术的类型、病人的特殊情况以及麻醉师的经验来确定。
1.3 麻醉深度的控制麻醉深度的控制对于手术的成功至关重要。
麻醉师需要根据病人的生理状况和手术的要求来调整麻醉深度，并通过监测病人的生命体征如血压、血气分析和神经系统反应等来确保麻醉的有效性和安全性。
二、麻醉在胸外科手术中的注意事项2.1 术前准备在胸外科手术中，术前准备是确保麻醉安全的关键。
麻醉师需要详细了解病人的病史、过敏史和手术的情况，并根据这些情况制定麻醉的方案。
此外，还需要检查病人的生命体征、心肺功能和血液检查等，以评估病人的麻醉风险并采取相应的措施。
2.2 麻醉监测在胸外科手术中，麻醉监测是必不可少的。
麻醉师需要密切监测病人的生命体征如心率、血压和血气分析，并及时调整麻醉深度和药物剂量，以确保病人的安全。
2.3 麻醉并发症的预防和处理在胸外科手术中，麻醉并发症的发生可能导致手术失败或给病人带来严重后果。
因此，麻醉师需要提前预防并发症的发生，并在发生并发症时及时处理。
常见的麻醉并发症包括心血管系统问题、呼吸系统问题和神经系统问题等。
2.4 术后麻醉恢复术后麻醉恢复是保证病人顺利恢复的重要环节。
麻醉科对胸外科手术的麻醉管理技巧胸外科手术是一种复杂而敏感的手术，需要麻醉科医生提供有效而安全的麻醉管理。
在这篇文章中，我们将讨论麻醉科对胸外科手术的麻醉管理技巧。
一、胸外科手术的特点胸外科手术通常包括心脏手术、肺部手术等一系列涉及胸腔的手术。
这些手术对患者的生理指标要求较高，操作过程中往往需要停止患者的呼吸功能，以确保手术的顺利进行。
同时，由于手术创伤较大，对术后恢复的监护要求也较高。
二、前期准备工作在胸外科手术前期，麻醉科医生需要充分了解患者的病情和手术需求，以制定个性化的麻醉管理方案。
在进行胸外科手术时，麻醉科医生需要密切与外科医生沟通，了解手术操作的过程和可能出现的问题，以便提前准备并调整相应的麻醉管理措施。
三、麻醉诱导和维持对于胸外科手术麻醉的诱导，往往需要使用快速、持续时间短的麻醉方法，以减少对患者的刺激和损伤，同时尽快进入手术状态。
常用的麻醉药物包括异丙酚、七氟醚等，麻醉医生需要根据患者的具体情况和手术要求选择合适的麻醉药物。
在手术过程中，麻醉科医生需要密切监测患者的生理指标，包括血压、心率、呼吸情况等。
同时，麻醉医生需要根据手术进行调整麻醉药物的剂量和浓度，以保持患者的合适麻醉深度和稳定的生理状态。
一般情况下，持续使用吸入麻醉药物和镇痛药物维持麻醉效果。
四、术后镇痛管理胸外科手术后，患者可能会感到剧痛。
因此，麻醉科医生需要制定科学的术后镇痛管理方案，以减轻患者的疼痛感，提高手术后的恢复效果。
常用的镇痛方法包括硬膜外镇痛、静脉镇痛等，麻醉医生需要根据患者的具体情况和术后镇痛需求选择合适的镇痛方法。
在术后镇痛管理中，麻醉科医生需要密切监测患者的镇痛效果和生理指标变化，根据需要进行相应的调整。
同时，麻醉医生需要与其他医疗团队密切合作，共同为患者提供全面的术后护理和康复措施。
五、处理意外情况在胸外科手术过程中，可能会发生一些意外情况，如心律失常、呼吸困难等。
麻醉科医生需要具备丰富的临床经验和应对突发情况的能力，及时采取措施应对并保证患者的安全。
关于胸科手术麻醉中的单肺通气前言在胸腔内疾病或损伤的治疗中，胸科手术往往是不可避免的。
而在进行胸科手术时，由于胸腔内的器官密集，必须通过肺分流机制来保证氧气供应，同时避免胸腔内的外科手术和肺功能的影响。
因此，胸科手术中的麻醉技术异常重要，而单肺通气技术在胸科手术中应用广泛，成为现代麻醉技术的重要组成部分。
单肺通气技术单肺通气（One-Lung Ventilation，OLV）是在手术时施行的一种技术，可以使氧气和异氟烷等麻醉剂仅向未被外科操作的肺部送达，避免外科操作对健康肺部的影响，同时也保证手术过程中氧气的顺畅输送，从而突破了胸腔内手术和肺功能的重大障碍。
单肺通气有两种方法，即双腔气管插管技术和单腔气管插管技术。
双腔气管插管技术双腔气管插管技术是单肺通气最传统的方法。
手术前，在麻醉下行气管插管后，将气管导管分离成两个不同的通道。
然后关闭气管插管的对应一侧的气囊，在此侧肺部实现气管双腔插管功能。
因另一边肺部排出呼气气体，行氧气供应。
在双方肺部需要通常的通气时，开启气管插管的对侧气囊，同时关闭另一侧气囊，以保持单侧肺部通气。
单腔气管插管技术单腔气管插管技术的原理十分简单，即将气管插管仅放在一侧肺中，而另一边的肺部不进行氧气和麻醉剂的输送。
这种技术常见于小手术和身体状况较好的患者，因为使用单腔气管插管技术可以减少呼吸道和肺的应激反应，减少心肺功能的损害。
单肺通气应用单肺通气技术在胸外科手术中应用广泛，包括肺切除、肺移植、食管切除、心脏手术等，以及解决单肺病理形成的其他情况，如胸腔积液、肺部萎陷等。
并且，除了可以降低术中呼吸系统的应激反应之外，单肺通气技术还有其他显著的优点。
如术后出血风险低、术后恢复更快等。
在对高危待处理病患执行胸腔手术时，采用单肺通气技术是很有必要的。
单肺通气的同时监测由于单肺通气过程中呼吸肺容积较小，因此很容易出现低通气等问题。
因此，单肺通气过程中的术中麻醉监测显得尤为重要。
术中呼吸系统动态监测技术的适应范围可以用于胸科手术的麻醉和单肺通气模式。
胸腔镜手术麻醉技术（一）外科要点1.概述胸腔镜外科技术是使用现代摄像技术和相应的手术器械设备，通过胸壁小孔完成胸内复杂手术的微创胸外科新技术，手术视野的显露、病变细微结构的显现、手术切除范围的判断及安全性好于普通开胸手术。
已逐步成为胸外科的主要手术方式，是21世纪胸外科的发展方向。
胸腔镜手术的适应证与传统的开胸手术相同，较传统开胸手术具有如下优点。
（1）手术创伤小：仅在胸壁上开1～3个小孔，不必撑开肋间。
胸腔镜手术后当天患者即可下床活动。
（2）手术创伤小，对机体的影响小，而普通开胸手术的巨大创伤严重削弱了免疫力。
（3）手术切口小，外表美观。
胸腔镜手术为一些年长、肺功能及体能不佳或不适宜大伤口开胸的患者提供了另一种手术选择。
2.手术技术胸腔镜手术主要分为诊断性及治疗性两大类。
（1）诊断性①胸膜积水、胸膜炎和胸膜肿瘤组织检查。
②肺实质病变组织切片检查及肺癌和淋巴结分期。
③纵隔腔肿瘤切片探查。
（2）治疗性①胸膜疾病：脓胸清除、血胸检查及清除、胸膜剥脱术。
②肺疾病：气胸手术、肺脓疡切开术、肺叶楔状切除术、肺肿瘤切除术。
③纵隔腔疾病：胸腺及其他纵隔肿瘤切除术。
④心包膜及微创心脏手术：心包膜积水引流术、心包膜切开术、动脉导管结扎术、内乳动脉分离术等。
⑤自主神经系统：交感神经切除或截断术（手、腋窝多汗症）、大内脏神经切除或截断术（腹腔止痛）、迷走神经切除或截断术。
⑥食管疾病：憩室切除术、食管肌肉切开术、食管肿瘤切除术。
⑦横膈膜手术及其他胸腔内探查。
3.通常的术前诊断（1）胸膜疾病：自发性气胸、血胸、脓胸、乳糜胸、胸膜肿瘤、胸腔积液等。
（2）肺病：肺囊肿、周围性肺内小结节、肺癌等。
（3）食管疾病：食管平滑肌瘤、食管癌、贲门失弛缓症等。
（4）纵隔疾病：胸腺切除治疗重症肌无力、纵隔肿瘤和囊肿切除等。
（5）心血管疾病：心包积液、动脉导管未闭、冠状动脉旁路移植、房间隔及室间隔缺损等。
4.手术规程见表（二）麻醉要点1.术前准备原则上和其他择期手术的术前准备一样。
胸外科手术切口及体位后外侧切口剖胸手术指证适用于肺、食管、贲门、膈肌、胸主动脉及一些心脏、大血管手术。
体位侧卧位，术侧在上，健侧腋部垫软枕，健侧下肢伸直，术侧下肢髋、膝关节屈曲，两侧下肢之间垫软枕，骨盆前后方各置一长方形沙袋，骨盆固定带固定于骨盆处，两臂前伸，双手臂下垫棉垫或包布以保护双手臂血管和神经并保暖。
前外侧切口剖胸手术指征适用于前纵膈、心包及一些肺、心脏、大血管手术。
体位仰卧位，术侧肩背部垫一长方形软枕，臀部用软枕垫高，健侧髂前上嵴处垫一长形沙袋；健侧上肢固定于身体一侧，术侧前举、肘关节屈曲90度悬挂于麻醉架上，注意用包布包裹，防止术中使用电刀而灼伤患者，骨盆固定带固定双腿。
胸骨正中切口剖胸术手术指征常用于心脏直视手术、也适用于心包和纵膈手术。
体位仰卧位，背部垫一长软枕以显露胸骨，双手固定于身体两侧，骨盆固定带固定双腿。
横断胸骨双侧前胸切口剖胸术手术指征用于心包剥离术及体外循环手术，也适用于双侧肺切除术。
体位同胸骨正中切口剖胸术颈、胸、腹联合切口剖开术（左颈部切口+右胸后外侧切口+腹正中切口）手术指征食管上、中段癌体位仰卧位，右侧胸部用一长方形软枕垫高，左侧腰部用一长方形沙袋起挡板作用，双腿骨盆固定带固定，右手包布包裹用绷带固定于麻醉架上（宜选择窄麻醉架，利于左侧颈部切口手术操作）。
胸腹联合切口剖开术手术指征左侧适用于操作难度较大的下段食管或贲门癌需做食管结肠或食管空肠吻合术的病例；也适用于巨脾切除、脾肾脏、脾肾静脉分流、肾上腺、腹膜后肿瘤等手术。
右侧适用于肝。
肾上腺、门静脉-腔静脉分流术等。
体位术侧肩背部垫一长方形软枕(约45度），臀部用软枕垫高，健侧髂前上嵴处垫一长形沙袋；健侧上肢固定于身体一侧，术侧前举、肘关节屈曲90度悬挂于麻醉架上，骨盆固定带固定双腿。
胸腔闭式引流术一、麻醉方式：局部麻醉二、手术体位：仰卧位三、手术切口：1、气胸：锁骨中线第2肋间。
2、血气胸、胸腔积液：腋中线或腋后线之间第6～8肋间。
胸外科手术麻醉方法
1.2开胸手术患者术前做好肺部感染预防性治疗，以减少术后肺部感染并发症的发生。
需处理以下几个问题：吸烟者禁吸烟2周；有慢性肺部疾患，如慢性支气管炎或慢性阻塞性
肺疾病(COPD)者，术前应作有效治疗，使病情基本控制再做手术；控制支气管痉挛，应用氨
茶碱和皮质激素治疗；做好麻醉器械、插管导管、吸痰管等消毒工作；做好深呼吸及咳痰的
训练。
2.麻醉处理
2.1麻醉的特点
胸腔剖开后形成开放性气胸致肺萎陷、反常呼吸、纵隔移位或扑动等改变。
所以该类手
术的麻醉必须行气管内插管全麻，术中行控制性机械呼吸。
2.2麻醉药和肌松剂选择
2.2.1静脉麻醉药：异丙酚、芬太尼、氟哌啶、安定、氯胺酮、普鲁卡因复合全麻，不
抑制缺氧性肺血管收缩(HPV)，不引起支气管痉挛，可应用胸科手术麻醉。
但手术后期不宜应
用氯胺酮，以免引起苏醒延迟[2]。
2.2.2吸入麻醉药：如异氟醚、安氟醚对呼吸道无刺激性，并有舒张支气管作用，同时
可吸纯氧，排出又迅速，可以选择。
但对缺氧性肺血管收缩(HPV)有一定程度抑制，增加单肺
通气时低氧血症发生，因此单肺通气时应慎用。
2.2.3肌松剂：可选用泮库溴铵、维库溴铵、司可林等，它的应用便于术中呼吸及管理，减少全麻药用量，术后可早期苏醒，更重要的是消除自主呼吸，避免纵隔移动造成对呼吸和
循环的不利影响。
2.3术中呼吸管理
2.3.1消除开胸带来的呼吸功能紊乱，维持良好的气体交换和氧合。
2.3.2机械通气：VT7～10mL/kg，F12～14次/min；气道压力0.98～1.57kPa(10～
16cmH2O)，吸呼比1：2。
2.3.3行单肺通气时，每小时以手法吹张双肺1～2次。
2.3.4监测：维持气道压力不高于2.45kPa(25cmH2O)，单肺通气时则<2.94kPa(30cmH2O)，时刻关注SPO2值变化，避免低氧血症和CO2蓄积发生。
2.4单肺通气
绝对适应证：①支气管胸膜瘘和支气管断裂，可确保健侧肺的通气。
②单侧支气管和
肺灌洗者。
③湿肺及一侧肺有出血者，可将患侧肺隔离，防止脓、血及分泌物流入健侧肺。
3.麻醉方法选择和管理
3.1麻醉方法
3.1.1大多数胸腔内手术可在总气管内插管全麻，控制通气和间断吸痰的情况下安全手术。
少数胸腔内手术据病情需要采用支气管内全麻，支气管内全麻需插入双腔支气管[1]。
3.1.2全麻中需应用肌松药，以便于手法呼吸管理或机械通气，防止纵隔摆动和反常呼吸。
3.1.3对简单、病变范围小的胸壁手术，可选用硬膜外麻醉。
但手术范围广的胸壁手术
仍以选择气管内插管全麻为宜，以利确保麻醉效果和防止呼吸循环在硬膜外麻醉时过度抑制
及便于手术损伤胸膜时的呼吸管理。
3.2麻醉管理
3.2.1在安置手术患者侧卧位前。
应加深麻醉。
以免呛咳：侧卧体位后，应再次听诊两
肺呼吸音，检查气管导管位置的正确性。
3.2.2按手术步骤依据手术刺激强度及时调节麻醉深度，如在切皮、切肋骨骨膜、胸膜，处理肺门大血管和气管及游离食管时，手术刺激较强，应相应加深麻醉。
肺门部在处理处宜
用局麻药作封闭，以免出现迷走神经反射。
3.2.3在剖胸或关胸时，应避免肺过度胀，以防肺组织损伤。
3.2.4若手术需要避免肺过胀时，应采取降低潮气量，增加呼吸频率，保证足够通气量，或应用单肺通气来达到。
3.2.5支气管残端处理完后，应先充分吸除气道分泌物，然后再胀肺，以防术后肺不张。
3.2.6术毕关闭胸腔后，在开放胸腔闭式引流管的情况下，充分胀肺，以达到恢复胸腔
负压。
3.3呼吸管理
3.3.1尽量缩短单侧肺病通气时间；单肺通气时吸氧浓度应为100%，调整呼吸频率使PaCO2维持在
4.66～
5.96kPa(35～45mm Hg )，气道压力低于3.43kPa(35cmH2O)；术中持续监
测动脉血气及SPO2，尤其是SPO2能较迅速反映是否有低氧血症，有应立即查明原因并暂时
停止单肺通气。
3.3.2低氧血症一旦发生，应立即处理，方法如下：检查支气管位置是否过深或过浅，
调整后通气；吹张上肺若干次；上肺行高频通气，F120次/min，压力1.5kg/cm2；在肺切除时，果断结扎肺动脉。
以减少肺内分流；吸除支气管导管内分泌物、血或脓、痰、坏死组织等。
以免造成健侧支气管梗阻；上肺行CPAP，下肺行PEEP。
3.4循环管理
3.4.1由于胸腔负压消失，回心血量减少，可致心排出量降低，因此剖胸前可适当补液
扩充血容量。
3.4.2术中手术牵拉或压迫心脏和大血管时，可出现血压突然降低、脉压变窄、心率减慢，应注意及时发现并告知术者解除对心脏大血管的牵拉或压迫。
3.4.3手术刺激、呼吸管理不妥、电解质紊乱都有可能引起心律失常，术前有心脏病的
患者更须注意预防。
3.4.4手术中胸腔内手术时创伤较大、渗血较多，再加上第3间隙积液及创面蒸发，患
者体液已丧失量相当可观，应失多少补多少，保持正常血容量。
一般补液量为每小时8～
12mL/kg。
大量补液时需在CVP及尿量监测下加以调节。
以每小时维持尿量在30～50mL为准。
但全肺切除病例输液、输血速度应适当减慢，以防肺血管床面积骤减而发生急性肺水肿。
参考文献
[1] 李秀娟.胸科手术麻醉若干问题─附80例报告[J].辽宁医学杂志,19 95年02期
[2] 邵景汉,余国芬.异丙酚用于胸科手术麻醉的初步体会[J].宁波医学.1998年06期。
