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学习行为态度评价问卷参考模板
问卷/检核表设计
积极评价：
1、这节课我注意力集中，认真做笔记，要点听懂了。
（）
2、朗读不会出现错读情况，节奏准确。
（）
3、翻译我举手主动参与活动。
（）
4、讨论我是小组发言积极分子。
（）
消极评价：
1、这节课我没做笔记。
（）
2、听讲走神了，听不进去。
（）
3、与同桌邻桌有小动作。
（）
4、我不太在乎这堂课的收获。
（）
附1：积极行为评价单例如
请你阅读每项表述，并依据自己对表述的认可水准在表格中的相对应位置画“√”
注：如需量化能够将A赋分5分，B赋分4分，C赋分5分，D赋分5分，E赋
分5分
附2：消极行为评价单例如
请你阅读每项表述，并依据自己对表述的认可水准在表格中的相对应位置画“√”
（注：如需量化能够将A赋分1分，B赋分2分，C赋分3分，D赋分4分，E 赋分5分）。
学习行为态度评价问卷参考模板了解课后达标情况问卷/检核表设计为了了解我班学困生形成的主要原因，制定相应的对策和措施，请你将自己的真实情况和想法告诉我们，你的意见和建议对我班学困生的研究将提供重要的帮助。
一、基本情况:1、你的年龄( 周岁)2、性别:3、班级:4、家庭住址:5、你是独生子女吗?( )6、家庭有意外变故吗?( )二、家庭对学困生形成的影响1、你父母对你的期望值怎样? *A、过高而无法实现•B、一般化• C 、没有什么期望•2、父母在管教方面对你的态度是( ) *A、过于严格•B、一般化•C、放任自流•3、父母对你的教育方式是( ) *A、简单粗暴•B、一般化•C、谈心、交流、感化•4、你的家庭经济条件如何( ) *A、优越•B、一般化•C、较差•5、家庭学习环境怎样（），(主要指父母关系不和、经常赌博、酗酒、品行不端) *A、很好•B、一般化•C、较差•6、当繁杂的家庭劳动与你的学习冲突时你的父母会让你选择( ) *A、繁杂的家庭劳动•B、学习•C、劳动和学习相结合•7、当你数学考试成绩很差时，家长的态度是( ) *A、狠狠的批评一顿•B、不理不睬，不做任何评价•C、告诫下次努力•8、你父母在家教辅导方面做的怎样( ) *A、经常辅导•B、偶尔辅导•C、从不辅导•三、老师对学困生形成的影响9、数学教师的教育方式方法如何( ) *A、陈旧、不当•B、一般化•C、新颖、易懂•10、数学教师的业务能力怎样( ) *A、高•B、一般化•C、低•11、数学教师对学生怎样评价( ) *A、公平•B、一般化•C、不公平•12、数学教师对考试分数的态度( ) *A、只要分数高就行•B、进步了就好•C、无所谓•13、数学课上班级管理怎样( ) *A、严格、井井有条•B、一般化•C、散漫，班风很差•14、数学教师对个体学生的辅导是怎样做的( ) *A、经常随时进行辅导•B、偶尔辅导•C、从来不辅导•15、数学老师频繁考试、排名吗( ) *A、经常考试•B、偶尔考试•C、从来不考试•16、你对数学课程的学习兴趣*A、浓厚•B、一般化•C、根本没有兴趣•四、学生自身因素对学困生形成的影响17、你的自信心怎样( ) *A、自信心不足•B、一般化•C、自信心强•18、你承受挫折的能力如何( ) *A、受挫能力强•B、一般化•C、碰到一点挫折就灰心丧气•19、你的竞争意识和上进心如何( ) *A、非常有上进心，我一定要比别人优秀•B、一般化•C、无所谓，别人优秀与我没关系•20、你的自控能力怎样( ) *A、自控能力强•B、一般化•C、想控制但控制不住•21、你的数学学习目标怎样( ) *A、非常明确•B、有时明确•C、从来不明确•22、你的数学学习方法如何( ) *A、方法得当•B、一般化•C、不知怎样学习•23、你按时完成数学作业的情况( ) *A、能及时完成•B、偶尔不能及时完成•C、经常不完成作业•附1：积极行为评价单示例请你阅读每项表述，并依据自己对表述的认可程度在表格中的相应位置画“√”注：如需量化可以将A赋分5分，B赋分4分，C赋分5分，D赋分5分，E赋分5分附2：消极行为评价单示例请你阅读每项表述，并依据自己对表述的认可程度在表格中的相应位置画“√”（注：如需量化可以将A赋分1分，B赋分2分，C赋分3分，D赋分4分，E 赋分5分）。
