3-6岁儿童健康检查记录表第三版

附件4
3～6岁儿童健康检查记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
填表说明
1．填表时，按照项目栏的文字表述，在对应的选项前划“√”。

若有其他异常，请具体描述。

“—————”表示本次随访时该项目不用检查。

2．体重、身长：指检查时实测的具体数值。

并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”，并作出体格发育评价。

3．体格检查
（1）视力检查：填写具体数据，使用国际视力表或对数视力表均可。

（2）听力检查：3岁时使用行为测听的方法进行听力筛查，将结果在相应数字上划“√”。

（3）牙齿数与龋齿数：据实填写牙齿数和龋齿数。

出现褐色或黑褐色斑点或斑块，表面粗糙，甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿。

（4）心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。

（5）腹部：肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。

（6）血红蛋白值：填写实际测查数据。

（7）其他：将体格检查中需要记录又不在标目限制范围之内的内容时记录在此。

4．两次随访间患病情况：在所患疾病后填写住院次数。

5．其他：当有表格上未列入事宜，但须记录时，在“其他”栏目上填写。

6．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

7．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。

附件 4姓名：□月龄随访日期体重 (kg)身长 (cm)体格发育评价视力听力体牙数（颗） / 龋齿数格心肺检查腹部血红蛋白值其他3～6岁儿童健康检查记录表编号□□□－□□□□3 岁4 岁5 岁6 岁上中下上中下上中下上中下上中下上中下上中下上中下1 正常2 低体重 1 正常 2 低体重 1 正常 2 低体重 1 正常 2 低体重3 消瘦4 发育迟 3 消瘦 4 发育迟 3 消瘦 4 发育迟缓 3 消瘦 4 发育迟缓缓5 超重缓 5 超重 5 超重 5 超重—————1 通过2 未过———————————————/ / / /1 未见异常2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常g/L g/L g/L g/L1 无 1 无 1 无 1 无2 肺炎次 2 肺炎次 2 肺炎次 2 肺炎次两次随访间患病情况 3 腹泻次 3 腹泻次 3 腹泻次 3 腹泻次4 外伤次 4 外伤次 4 外伤次 4 外伤次5 其他 5 其他 5 其他 5 其他1 无2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有转诊建议原因：原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1 合理膳食 1 合理膳食 1 合理膳食 1 合理膳食2 生长发育 2 生长发育 2 生长发育 2 生长发育指导3 疾病预防 3 疾病预防 3 疾病预防 3 疾病预防4 预防意外伤害 4 预防意外伤害 4 预防意外伤害 4 预防意外伤害5 口腔保健 5 口腔保健 5 口腔保健 5 口腔保健下次随访日期随访医生签名填表说明1．填表时，按照项目栏的文字表述，在对应的选项前划“√” 。

若有其他异常，请具体描述。

“—————”表示本次随访时该项目不用检查。

2．体重、身长：指检查时实测的具体数值。

并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上” 、“中”、“下”上划“√” ，并作出体格发育评价。

填表说明：
1.填表时，按照项目栏的文字表述，在对应的选项前划“√”。

若有其他异常，请具体描述。

“—————”表示本次随访时该项目不用检查。

2.体重、身长：指检查时实测的具体数值。

并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”，并作出体格发育评价。

3.体格检查
（1）视力检查：填写具体数据，使用国际视力表或对数视力表均可。

（2）听力检查：3岁时使用行为测听的方法进行听力筛查，将结果在相应数字上划“√”。

（3）牙齿数与龋齿数：据实填写牙齿数和龋齿数。

出现褐色或黑褐色斑点或斑块，表面粗糙，甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿。

（4）心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。

（5）腹部：肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。

（6）血红蛋白值：填写实际测查数据。

（7）其他：将体格检查中需要记录又不在标目限制范围之内的内容时记录在此。

4.两次随访间患病情况：在所患疾病后填写住院次数。

5.其他：当有表格上未列入事宜，但须记录时，在“其他”栏目上填写。

6．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

7．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。

3~6岁儿童健康检查记录表姓名﹕编号□□□—□□□□□月(年)龄3岁4岁5岁6岁随访日期体重(kg) 上中下上中下上中下上中下身长(cm) 上中下上中下上中下上中下体格发育评价1 正常 2 低体重 3 消瘦4发育迟钝5超重1 正常2 低体重3 消瘦4发育迟钝5超重1 正常2 低体重 3 消瘦4发育迟钝5超重1 正常2 低体重 3 消瘦4发育迟钝5超重体格检查视力–––––听力1通过2未通过–––––––––––––––出牙数∕龋齿数(颗) ∕∕∕∕心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值＿＿＿＿＿g∕L ＿＿＿＿＿g∕L ＿＿＿＿＿g∕L ＿＿＿＿＿g∕L 其他两次随访间患病情况1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他转诊建议1无 2有原因﹕机构及科室﹕1无 2有原因﹕机构及科室﹕1无 2有原因﹕机构及科室﹕1无 2有原因﹕机构及科室﹕指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔健康1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔健康1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔健康1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔健康中医健康管理1饮食指导2起居调摄指导3揉四神聪4健康教育处方下次随访日期随访医生签名填表说明1.填表时，按照项目栏的文字说表述，根据查体结果在对应的序号上划“√”,“-------”表示本次随访时该项目不用检查。

2.体重、身长﹕指检查时实测的具体数值。

并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准,判断儿童体格发育情况,在相应的“上”“中”“下”上划“√”。

3.体格检查皮肤﹕当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为未见异常，否则为异常。

前囟﹕如果未闭，请填写具体数值。

附件4
3～6岁儿童健康检查记录表
姓名：编号□□□－□□□
填表说明
1．填表时，按照项目栏的文字表述，在对应的选项前划“√”。

若有其他异常，请具体描述。

“—————”表示本次随访时该项目不用检查。

2．体重、身长：指检查时实测的具体数值。

并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”，并作出体格发育评价。

3．体格检查
（1）视力检查：填写具体数据，使用国际视力表或对数视力表均可。

（2）听力检查：3岁时使用行为测听的方法进行听力筛查，将结果在相应数字上划“√”。

（3）牙齿数与龋齿数：据实填写牙齿数和龋齿数。

出现褐色或黑褐色斑点或斑块，表面粗糙，甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿。

（4）心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。

（5）腹部：肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。

（6）血红蛋白值：填写实际测查数据。

（7）其他：将体格检查中需要记录又不在标目限制范围之内的内容时记录在此。

4．两次随访间患病情况：在所患疾病后填写住院次数。

5．其他：当有表格上未列入事宜，但须记录时，在“其他”栏目上填写。

6．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列
出的其他指导请具体填写。

7．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。

3～6岁儿童健康检查记录表(第三版）姓名：编号□□□－□□□□□月龄3岁4岁5岁6岁随访日期年月日年月日年月日年月日体重Kg,上.中.下Kg,上.中.下Kg,上.中.下Kg,上.中.下身高cm,上.中.下cm,上.中.下cm,上.中.下cm,上.中.下体重/身高上.中.下上.中.下上.中.下上.中.下体格发育评价1.正常2.低体重3.消瘦4.生长迟缓5.超重1.正常2.低体重3.消瘦4.生长迟缓5.超重1.正常2.低体重3.消瘦4.生长迟缓5.超重1.正常2.低体重3.消瘦4.生长迟缓5.超重体格检查视力——听力 1.通过2.未过——————牙数（颗）/龋齿数/ / / / 胸部 1.未见异常2.异常 1.未见异常2.异常 1.未见异常2.异常 1.未见异常2.异常腹部 1.未见异常2.异常 1.未见异常2.异常 1.未见异常2.异常 1.未见异常2.异常血红蛋白值g/L g/L g/L g/L 其他发育评估1.不会说自己的名字2.不会玩“拿棍当马骑”等假想游戏3.不会模仿画圆4.不会双脚跳1.不会说带形容词的句子2.不能按要求等待或轮流3.不会独立穿衣4.不会单脚站立1.不能简单叙说事情经过2.不知道自己的性别3.不会用筷子吃饭4.不会单脚跳1.不会表达自己的感受或想法2.不会玩角色扮演的集体游戏3.不会画方形4.不会奔跑两次随访间患病情况1.无2.肺炎次3.腹泻次4.外伤次5.其他1.无2.肺炎次3.腹泻次4.外伤次5.其他1.无2.肺炎次3.腹泻次4.外伤次5.其他1.无2.肺炎次3.腹泻次4.外伤次5.其他转诊建议1.无2.有原因：机构及科室：1.无2.有原因：机构及科室：1.无2.有原因：机构及科室：1.无2.有原因：机构及科室：指导1.合理膳食2.生长发育3.疾病预防4.预防伤害5.口腔保健6.其他1.合理膳食2.生长发育3.疾病预防4.预防伤害5.口腔保健6.其他1.合理膳食2.生长发育3.疾病预防4.预防伤害5.口腔保健6.其他1.合理膳食2.生长发育3.疾病预防4.预防伤害5.口腔保健6.其他下次随访日期年月日年月日年月日年月日仅供个人学习参考随访医生签名国家基本公共卫生服务项目办（编制）填表说明1．填表时，按照项目栏的文字表述，在对应的选项前划“√”。

附件43岁儿童健康检查记录表姓名：编号□□－□□□□□随访日期年月日体格发育体重 g（上中下）身长 cm（上中下）体格发育评价1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5肥胖□体格检查面色□1红润 2异常步态□1正常 2异常眼□1未见异常 2异常耳□1未见异常 2异常心肺□1未见异常 2异常肝脾□1未见异常 2异常发育评估行为□1通过 2未过社交□1通过 2未过幼儿期患病情况1无 2肺炎次 3麻疹 4贫血 5营养不良 6佝偻病7因腹泻住院次 8因外伤住院次 9其他□/□/□/□/□/□/□/□/过敏史1无 2有□其他转诊1无 2有□原因：机构及科室：指导1膳食指导 2预防意外伤害 3疾病预防□/□/□随访医生签名3岁儿童健康检查记录表填表说明1．体重、身长：指检查时实测的具体数值。

并根据卫生部《中国7岁以下儿童生长发育参照标准》判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。

2．步态：有跛行判断为异常。

3．眼：无发炎、流泪或分泌物，无沙眼结膜炎、泪囊炎，判断为未见异常，否则为异常。

4．耳：当耳道无异常分泌物，无外耳湿疹时，判断为未见异常，否则为异常。

5．心肺：未闻及心音异常及心脏杂音，肺呼吸音无异常，判断为未见异常，否则为异常。

6．肝脾：腹部触诊，未触及肝脾异常增大，判断为未见异常，否则为异常。

7．行为：当能交替脚步上楼梯，会骑三轮车，会临摹圆圈，开始会扣上和解开扣子时，判断为通过，否则为不通过。

8．社交：当知道自己的性别、名字、年龄和地址，能识别主要颜色（红、黄、蓝）时，判断为通过，否则为不通过。

9．其他：当有表格上未列入事宜，但须记录时，在“其他”栏目上填写。

10．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。