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主题页码简介 2解剖和生理3-7个案8-10护理诊断11-17主要药物18-21总结22主要文献23简介:风湿性心脏病简称风心病，是指由于风湿热活动，累及心脏瓣膜而造成的心脏病变。
表现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和（或）关闭不全。
本病多发于冬春季节，寒冷、潮湿和拥挤环境下，初发年龄多在5~15岁，复发多在初发后3~5年内。
风湿性心脏病是甲组乙型溶血性链球菌感染引起的病态反映的一部分表现，属于自身免疫病。
它在心脏部位的病理变化主要发生在心脏瓣膜部位。
病理过程有以下三期：1)炎症渗出期：由于链球菌的感染，使心脏的瓣膜出现炎性反映，瓣膜肿胀，变性，那么其活动就会受到一定程度的影响。
2)增殖期：由于瓣膜长期处于充血水肿状态，瓣膜血液循环不良，瓣膜会纤维样变性坏死，结缔组织增生，这种结缔组织会成为瓣膜上的累赘。
因为它并不具备正常心肌细胞的功能。
此期引起瓣膜增厚变形，失去弹性。
3)瘢痕形成期：由于胶原纤维等增生,损伤处机化,形成瘢痕,从而影响心脏瓣膜功能。
感染反复发作,以上病理变化在瓣膜部位的变化,也是此起彼伏,一个部位通常发生重叠的病理变化。
在我的病历中, 患者是一个因反复活动后心悸、气促一月而入院的；通过这次病例研究，希望达到以下目的：●明白风心病的定义和病因●熟悉心脏的解剖和生理●熟悉风心病的主要治疗和并发症●能够合理做出护理诊断和制定护理措施和护理计划●实施护理计划并随时做出评价和调整.●做好患者的健康教育工作解剖和生理正常二尖瓣质地柔软，瓣口面积约4～6cm2。
当瓣口面积减小为1.5～2.0cm2时为轻度狭窄；1.0～1.5cm2时为中度狭窄；＜1.0cm2时为重度狭窄；二尖瓣狭窄后的主要病理生理改变是舒张期血流由左心房流入左心室时受限，使得左心房压力异常增高，左心房与左心室之间的压力阶差增加，以保持正常的心排血量。
左心房压力的升高可引起肺静脉和肺毛细血管压力的升高，继而扩张和淤血。
病例摘要：某一大面积烧伤病人，住院期间输液时曾行大隐静脉切开插管。
患者后因感染性休克而死亡，死后尸检了现髂外静脉内有血栓形成。
分析题：1、该患者血栓形成的原因是什么？2、血栓是何种类型并描述其大体及镜下特点？参考答案：1、大量失液后血液浓缩，各种凝血因子和纤维蛋白原增加，同时血中释放大量幼稚血小板，粘性增加，易于发生粘集形成血栓。
2、属红色血栓。
大体：呈暗红色，新鲜时湿润，有一定弹性，与血管壁无粘连，表面光滑，干燥后，无弹性、质脆易碎。
镜下：在纤维蛋白网眼内有大量红细胞和少量白细胞，呈条索状。
一青年发性，因外伤性脾破裂而入院手术治疗。
术后卧床休息，一般情况良好。
术后第9天，右小腿腓肠肌部位有压痛及轻度肿胀。
医生考虑为小腿静脉有血栓形成，嘱其安静卧床，暂缓活动。
术后第11天傍晚，患者自行起床去厕所后不久，突感左侧胸痛并咯血数口，体温不高。
次日查房时，胸痛更甚，听诊有明显胸膜摩擦音。
X线检察左肺下叶有范围不大的三角形阴影。
病人年初曾因心脏病发作而住院，内科诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄。
经治疗后，最近数月来症状缓解。
分析题：1、致右小腿静脉血栓形成的可能因素有哪些？2、左肺可能是什么病变？与前者有无联系？肺内病变的病理变化及发生机制是什么？参考答案：1、手术失血、术后血小板增生、凝血因子和纤维蛋白原增加(血液凝固性升高)及卧床休息(血流状态改变：变慢)都有助于血栓形成。
2、①左肺发生出血性梗死。
②与血栓形成有密切关系。
③病理变化：肉眼多位于肺下叶边缘，呈暗红色锥体形，尖向肺门，底部位于肺膜面，边界清楚；镜下，肺组织广泛坏死、出血。
发生机制：血栓形成后活动使其脱落，血栓栓塞于肺，同时由于病人患有风湿性心脏病、二尖瓣狭窄，使得肺有明显的淤血水肿，在此基础上栓塞后易发生出血性梗死。
一女性，25岁，自然破膜，约10min后，出现寒战及呼吸困难，因病情恶化，抢救无效死亡。
尸检发现双肺明显水肿、淤血及出血，部分区域实变，切面红褐色，多数血管内可见数量不等的有形羊水成分，如胎粪、胎脂、角化物及角化细胞等。
对风湿性心脏病患者护理的分析摘要】目的探讨对风湿性心脏病患者的护理。
方法选取我院在2011年6月至2012年6月中所收治的50例患有风湿性心脏病患者作为本文研究对象，将其按照比例随机分为对照组与实验组，两组各25例，其中，对照组患儿采用常规护理，实验组采用常规护理的同时加上整体护理，详细对比与分析两组患者的临床护理效果。
结果实验组的整体护理状况与患者的满意度要显著优于对照组，两组患者组间差异明显，具有统计学意义（P<0.05）。
结论对患有风湿性心脏病患者采取常规护理的同时给予整体护理，能够改善患者的睡眠质量、疼痛状况等综合症状，促进患者疾病的康复速度，提高患者的护理满意度，因此值得在临床上进行推广与应用。
【关键词】风湿性；心脏病；患者护理风湿性心脏病病因十分复杂，并且根据不同患者病症有不同的严重程度，具有病程时间长的特点[1]。
从我国临床病症症状机率来看，风湿性心脏病属于常见疾病，并且正在随着年限呈现逐渐上升的趋势，对患者的身体损害与影响较大，因此应加强对患者的临床护理工作，使患者能够早日康复出院，为了进一步分析风湿性心脏病患者的不同护理疗效，本文选取我院在2011年6月至2012年6月中所收治的50例患有风湿性心脏病患者作为本文研究对象，具体报告如下[2]。
1.资料与方法1.1一般资料选取我院在2011年6月至2012年6月中所收治的50例患有风湿性心脏病患者作为本文研究对象，将其按照比例随机分为对照组与实验组，两组各25例，其中，在实验组中，男性患者9人，女性患者16人，年龄范围在30~75岁，病程时间在8个月~10年；在对照中，男性患者11人，女性患者14人，年龄范围在32~80岁，病程时间在10个月~12年；两组患者在年龄、病程时间、性别、等一般资料上无显著差异（P>0.05），具有比较意义。
1.2方法对照组患儿采用常规护理，主要护理内容包括：叮嘱患者形成良好的作息习惯，协助患者定时翻身，每日帮助患者进行适当的肢体运动，降低后期其它并发症的发生机率，并加强对患者的防寒护理，避免感冒导致患者呼吸道出现感染现象，合理安排患者的日常饮食，选择易消化和流动性强的食物，科学搭配食物营养。
病例讨论病例一：丁 X X，女，53岁，工人。
2011年4月 26日入院。
主诉：活动后心悸九年，近四个月来症状加剧。
现病史：患者九年以来，活动后心慌、气短、剧烈活动后尤甚，仅在间歇服药后，能胜任一般轻工作（纸盒厂浆糊工），经常伴有全身疼痛，九年以前无明显关节炎、扁桃体炎病史，近四个月来活动后喘促，心慌，上腹胀闷，胃口不好，小便少，下肢浮肿，咳嗽，十天来痰中带血，时有整口鲜血吐出。
近两周来未用过强心甙类药物。
T：36.80C，P：100次／min，R：18次／min，BP：120／80 mmHg神清，二尖瓣面容（两颊紫红色，口唇轻度紫绀），颈静脉怒张，心律不齐，心尖部Ⅱ级收缩期杂音，心率110次／min，心界明显扩大，右肺有干性罗音，腹软，肝肋下4 cm剑下7cm，质软，脾（一），肝颈逆流（十），下肢轻度可凹性浮肿。
心电图检查：心房纤颤，室性期前收缩（频发性），右心室肥厚，血沉27 mm／h，抗链球菌溶血素“O”350 U，粘蛋白4.45 mg%。
诊断：1、风湿性心脏病（二尖瓣病变，狭窄，闭锁不全）2、心房纤颤3、心衰I0～Ⅱ04、风湿活动？治疗经过：低盐半流质饮食，以强心、利尿、抗菌为主。
1、地高辛 0.25 mg bid 2d。
2、塞米20 mg tid 3d，IO％氯化钾 10 mg tid。
3、氨茶碱 0.1g tid。
4、青霉素G钾盐40万单位im bid，2周后改青霉素混悬剂，80万单位q．d，20 d停药（即6月1日停）。
用地高辛2天后，尿量增多，浮肿消退，咯血减轻，心率减慢到60次／min。
心电图检查：房颤，室性期前收缩，二联律，疑其有风湿活动，对洋地黄较敏感，停用地高辛，检查血沉41 mm／h，粘蛋白4.6mg％。
5月6日以抗风湿为主，强的松60 ms／d，夜间失眠，安宁0.4g，q.d。
5月 18日心率90～100次／min，活动后更甚，考虑心功能不佳，给小量地高辛 0.25 mg，bid，轻度浮肿，氨苯喋啶50 mg，tid。
风湿性心脏病患者的临床护理临床上最常见的心脏瓣膜病是风湿性瓣膜炎反复发作而导致的心脏瓣膜损害，主要累及40岁以下的人群，女性多见。
最常累及的瓣膜为二尖瓣，其次为主动脉瓣。
若有两个或两个以上瓣膜同时受累，临床上称为联合瓣膜病变，多见于二尖瓣狭窄伴主动脉关闭不全。
1 临床资料1.1一般资料：本组共收治29例该病患者的患者的临床资料进行总结分析，其中男性患者16例，女性患者13例，年龄在18～84岁之间，平均年龄在59.7岁。
1.2结果：29例患者经积极治疗和精心的护理措施后，病情明显好转，预后良好。
2 护理方法2.1护理措施2.1.1指导休息与活动：根据心功能情况合理安排休息与活动。
若活动时出现不适，应立即停止活动并给予吸氧。
心功能代偿期：采取动静结合的形式，适当做一些力所能及的活动和锻炼，以不出现症状为度。
心功能失代偿期：以卧床休息为主，保证足够的睡眠时间[1]。
待心功能恢复后再卧床3～4周。
长期卧床，容易导致静脉血栓形成和栓子脱落而导致栓塞，以肺栓塞最常见，需给予肢体热敷、早晚用热水浸泡、被动活动等。
房颤病人：不宜做剧烈活动。
风湿活动病人：应绝对卧床休息，无心脏炎者2周，有心脏炎轻者4周，重者6～12周，待发热，关节痛等症状基本消失，血沉正常后逐渐增加活动。
根据呼吸、心率、心音、疲劳情况调节活动量。
一般恢复正常活动所需时间为：无心脏受累者1个月，轻度心脏受累者2～3个月，严重心脏受累者6个月。
2.1.2饮食护理：鼓励病人多进高热量、高蛋白、高维生素、易消化清淡的食物，适当多吃些新鲜蔬菜和水果。
避免因大便燥结而影响心脏功能。
少量多餐，不宜过饱。
有心力衰竭者应限制钠盐及水的摄入。
2.1.3用药护理：严格控制输液滴速，一般在30滴／分左右，同时根据病人病情变化及药物反应，随时调整滴速。
阿司匹林对胃黏膜有刺激，宜在饭后服用。
用药期间需密切观察有无消化道出血征象。
2.1.4病情观察：观察生命体征：尤其注意对心率、心律及脉搏频率、节律的观察。
疑难病例讨论记录：心脏病背景本次病例讨论的患者是一名50岁男性，主要症状为胸痛和呼吸困难。
既往病史包括高血压和高血脂。
经过详细询问和体格检查，怀疑患者可能患有心脏病，并决定进行进一步的分析和诊断。
诊断过程根据患者的症状、既往病史和体格检查结果，我们怀疑患者可能患有冠心病。
为了确认诊断，我们进行了以下进一步的检查和测试：1. 心电图（ECG）：检查结果显示有心肌缺血的迹象，支持冠心病的诊断。
2. 血液检查：检查血液中的心肌酶和肌钙蛋白等指标，结果显示心肌损伤的存在，进一步支持冠心病的诊断。
3. 冠状动脉造影：通过导管插入冠状动脉，观察心脏血管的情况。
结果显示冠状动脉存在狭窄和阻塞，确诊为冠心病。
治疗方案针对冠心病的诊断，我们制定了以下治疗方案：1. 药物治疗：患者被开具了一系列药物，包括扩血管药、抗凝药和抗心梗药等，以减轻症状、预防心脑血管事件和改善心功能。
2. 生活方式调整：患者被建议改变生活方式，包括戒烟、减少饮酒、控制体重、进行适量的运动和保持健康饮食，以降低心脏病发作的风险。
3. 心脏介入治疗：考虑到冠状动脉的狭窄和阻塞情况，可能需要进行冠脉搭桥术（CABG）或冠状动脉支架置入术（PCI）等介入治疗方式。
随访计划我们计划对患者进行定期的随访，以监测病情的变化和治疗效果的评估。
随访内容包括检查症状和体征、进行心电图和血液检查，并根据需要调整治疗方案。
结论通过病例讨论和相关检查，我们确认了患者为冠心病，制定了相应的治疗方案和随访计划。
这份文档记录了疾病的诊断过程、治疗方案和随访计划，为后续的治疗工作提供了参考和依据。
以上为疑难病例讨论记录：心脏病的内容。
风湿性心脏病护理疑难病例讨论公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N]2014年5月关于风湿性心脏病护理疑难病例讨论?患者姓名：xxx性别：女年龄：57岁住院号：时间：2014年5月30日7PM地点：内一科护士值班室讨论目的：提高护理质量参加人员：主讲人：xxx责任护士xxx进行病情介绍：病例特点：1.中老年女性患者，病程急，起病长，因"反复喘累14年，双下肢水肿9年，腹胀1年，加重2天"入院。
2.14年前，患者无明显诱因出现活动后心累、气促，休息后稍缓解，无胸闷、胸痛，于大足县人民医院诊断为风湿性心脏病，间断输液治疗后缓解。
9年前，患者于上诉症状基础上出现双下肢水肿，间断治疗。
1年前，患者在上诉症状基础上出现腹胀，右侧肝区疼痛不适。
2天前，患者上述症状较前加重，喘累、腹胀较前明显，门诊以"风心病"收治入院。
3.既往史：13年前因腹痛于永川人民医院诊断为慢性胃炎。
诊断为慢性乙型病毒性肝炎11年。
1年前于我院住院期间诊断为2型糖尿病、心源性肝硬化失代偿期。
4.查体：T：℃，P:111次/分，R:24次/分，BP:119/92mmHg。
端坐呼吸，二尖瓣面容。
口唇紫绀，咽充血，桶状胸，呼吸动度减弱，语颤无增强，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗糙，双肺未闻及湿啰音。
心率125次/分，律不齐，心音强弱不等，二尖瓣膜听诊区可闻及隆隆样杂音。
腹部膨隆，右侧肝区压痛明显，腹围110cm。
双下肢无水肿。
5.辅助检查：心电图：心房纤颤；轻度的ST-T异常；胸导低电压；心电轴右偏；不完全性右束支传导阻滞。
初步诊断：1、风湿性心脏病，心房纤颤，二尖瓣关闭不全心功能Ⅳ级；2、腹腔积液；3、心源性肝硬化；4、慢性乙型病毒性肝炎；5、慢性胃炎；6、2型糖尿病。
诊断依据：1、风湿性心脏病；心房纤颤；二尖瓣关闭不全；前间壁梗塞心功能Ⅲ级依据：（1）老年患者，起病缓，病程长；（2）以"反复喘累"为主要表现；（3）查体：P:111分，心率125次/分，律不齐，心音强弱不等，二尖瓣膜听诊区可闻及隆隆样杂音。
双下肢无水肿。
（5）辅查：心电图支持，故诊断。
2、腹腔积液依据：（1）中年患者，起病缓，病程长；（2）以"腹痛、腹胀"为主要表现；（3）查体：腹部膨隆，右侧肝区压痛明显，腹围110cm。
故诊断。
3、心源性肝硬化失代偿期依据：（1）中年患者，起病缓，病程长；（2）以"反复喘累、腹痛、腹胀"为主要表现；（3）查体：腹部膨隆，右侧肝区压痛明显，腹围110cm。
（4）既往有风心病病史14年。
（5）既往诊断已明确，故诊断。
4、慢性乙型病毒性肝炎依据：（1）既往有慢性乙型病毒性肝炎病史11年，故诊断。
5、慢性胃炎依据：患者以中上腹胀痛为临床表现，既往曾诊断。
6、2型糖尿病依据：1年前于我院住院期间诊断为2型糖尿病。
故诊断。
鉴别诊断：肺心病：患者既往无慢支炎、肺气肿病史，既往胸片已排除。
诊疗计划：内科护理常规、一级护理，低盐低脂饮食、病危、吸氧、留陪、予利尿、纠正心衰、保护胃肠粘膜及对症支持治疗，完善相关辅助检查。
护士长：根据该患者的病例特点，我们大家一起来讨论该病例及该类疾病的治疗、诊断、护理、健康教育等一系列问题。
护士xxx提出护理诊断：1.气体交换受损：与肺部感染、心衰致肺淤血有关2.体液过多：与右心衰致体循环淤血、水钠潴留有关3.活动无耐力：与心排血量下降有关4.焦虑不安：与疾病反复发作、病情重、缺氧有关5.自理缺陷：与病人呼吸困难和肢体活动障碍有关6.潜在并发症：心力衰竭、栓塞、洋地黄中毒7.家庭应对无效：与家庭经济负担过重有关8.有皮肤受损的危险：与双下肢水肿有关护士xxx提出一般护理：1.环境：①室内空气新鲜，温湿度适宜；②注意保暖，预防呼吸道感染；③定期消毒，减少陪人探视。
2.饮食：给予高热量、高维生素、低盐饮食，少量多餐，保持大便通畅，限制水分的摄入。
3．嘱患者安静卧床休息，避免剧烈活动，病情好转后可逐步过渡到坐床边或下床活动。
4．做好晨晚间护理，保持口腔及皮肤清洁，水肿部位防压疮。
5．吸氧：给予低流量持续吸氧，缓解呼吸困难，警惕氧中毒。
6．心理护理：首先要认识到患者焦虑，承认患者的感受，对患者表示理解；其次执行各项治疗前，认真做好解释工作，减少其不安和紧张。
住院期间也可以向患者介绍其他成功治疗的案例，增强患者战胜疾病的信心。
护士xxx补充病情观察：1．生命体征监测：①密切观察患者生命体征变化，有无发热，体温过高者予以降温。
②有无呼吸困难、乏力、食欲减退、尿少等症状，有无肺部湿啰音、下肢水肿加重等体征，防止出现心衰。
③观察有无出现心律失常，防止猝死。
2．皮肤、水肿程度：①观察患者面色、嘴唇、甲床颜色是否转红，缺氧症状是否改善。
由于缺氧患者常面色发青或灰白，皮肤湿冷，嘴唇和甲床明显发绀。
②观察患者水肿的部位、程度、水肿处皮肤颜色和温度。
Ⅰ度：轻微压陷，几乎测量不到；Ⅱ度：凹陷深度<5mm；Ⅲ度：凹陷深度介于5～10mm；Ⅳ度：凹陷深度>10mm。
3．咳嗽咳痰情况：观察咳嗽的时间、节律、音色、性质、伴随症状、与体位改变的关系等。
应多喝水，雾化吸入，促使痰液咳出。
4．防水电解质紊乱：注意有无低钾、低钠、低氯血症，出现时及时处理，口服或静脉补给。
护士xxx补充用药护理：1．强心剂：一般选用西地兰等洋地黄类药物静脉注射或地高辛口服。
静推西地兰时应缓慢，推药过程中观察心率、心律及心电图变化，密切观察毒副作用。
且用药前纠正缺氧和低钾血症，以防止患者出现心律失常。
2．利尿剂：患者双下肢水肿，使用利尿剂脱水。
利尿剂常选用速尿、安体舒通口服，监测患者尿量，避免因大剂量利尿引起脱水，酸碱失衡如低钾、低钠、低氯血症等副作用。
3．抗生素：根据药物敏感试验选择抗生素，长期使用抗生素的患者要预防真菌感染，注意观察有无药物副作用。
护士xxx补充出院指导：1.注意休息，避免劳累、感冒、大量输液等诱发因素。
2.饮食：低盐、低脂肪饮食，避免饮水过多，戒刺激性食饮和兴奋性药物。
周后来我院复诊，复查心电图、血常规、肝肾功能、电解质及凝血常规。
4.出院带药按时按量服用，门诊随访。
护士长总结发言：1.风湿性心脏病是由A簇乙组溶血性链球菌所致反复发作的非化脓性炎症，可发生于全身各部分的胶原组织，尤以心脏和关节最为特征。
急性发作后，若波及心脏会导致心瓣膜显着损害，而成为风湿性心瓣膜病。
主要发生在20～40岁的青壮年，女性较多，在我国北方较南方发病率略高，多发于冬春季节。
风湿性心脏瓣膜病中，以二尖瓣受累之机率最高，主动脉瓣次之，三尖瓣较少见，肺动脉瓣受累极为罕见。
病理过程有以下三期：(1)炎症渗出期：由于链球菌的感染，使心脏的瓣膜出现炎性反映，瓣膜肿胀，变性，活动受到一定程度的影响。
(2)增殖期：由于瓣膜长期处于充血水肿状态，瓣膜血液循环不良，瓣膜纤维样变性坏死，结缔组织增生，这种结缔组织会成为瓣膜上的累赘。
因为它并不具备正常心肌细胞的功能。
此期引起瓣膜增厚变形，失去弹性。
(3)瘢痕形成期：由于胶原纤维等增生，损伤部位机化形成瘢痕，从而影响心脏瓣膜功能。
感染反复发作，以上病理变化在瓣膜部位的变化，也是此起彼伏，一个部位通常发生重叠的病理变化。
2、风湿性心脏病的并发症：(1)心功能不全(心衰)：最常见，发生于50～75％的风心病患者，并且是死亡的主要原因。
常由于呼吸道感染，风湿活动，重体力劳动，妊娠及分娩等诱发。
(2)心律失常：最常见为房颤，发生于30～40％风心病患者，尤其是左心房显着扩大的二尖瓣狭窄患者最多见。
在房颤发生前，多先有房早，房扑或阵发性房颤，以后才转为持久性心房颤动。
(3)呼吸道感染：由于长期肺郁血，易引起肺部感染，并进一步诱发或加重心功能不全。
(4)栓塞(多以脑栓塞为主)：约占5-10％。
是风心病常见的死亡原因之一。
(5)咯血：多见于二尖瓣病变，特别是二尖瓣狭窄。
3、发生急性肺水肿如何处理①?减少静脉回流：病人应取端坐位，双腿下垂②吸氧：高流量，病情特别严重时使用面罩以麻醉剂加压给氧50%酒精湿化吸入③镇静：吗啡5～10mg缓慢静脉注射，必要时可隔15分钟注射一次。
病情轻者5～10mg皮下或肌肉注射。
吗啡有抑制呼吸的作用，对于高龄、哮喘、昏迷、严重肺部病变、呼吸抑制和心动过缓者应慎用或禁用。
④扩血管药物：可静滴血管扩张剂，常用硝普钠、硝酸甘油、酸妥拉明等。
⑤利尿：静注速尿20～4Omg，以减轻血容量，降低前负荷。
⑥强心：对于肺水肿伴有心房颤动或室上性心动过速，心室率很快的病人，给予西地兰～稀释于20ml生理盐水中缓慢静推。
⑦解除支气管痉挛：氨茶碱＋生理盐水20mliv。
4.如何进行心功能分级采用美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年提出的一项分级方案，主要是根据患者自觉的活动能力划分为四级：I级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
II级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
III 级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。
IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动。
休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。
