贫困生登记表

附表1 编号: 贫困学生建档申请登记表
姓名：
学号：
班级：
建档日期：年—月建档结果:
调档日期：年—月调档结果:
调档日期：年月调档结果:
、申请人基本信息表
、建档情况记录表
三、调档情况记录表
班级名称：
评议日期：年 月
注：如你认为申请建档学生存在贫困学生认定的限制条件，请在相应备注栏内 注明。

附表3
贫困学生档案调整班级民主评议票
注：如你认为已建档学生出现贫困学生认定的限制条件，请在相应备注栏内注 明。

附表2
贫困学生建档班级民主评议。

旬阳县爱心助学待资助贫困学生登记表填报单位：麻坪镇中心学校（盖章）年月日姓名性别出生年月年级家庭结构受资助原因联系方式备注张阴女二单亲家庭贫困,成绩优异王忠成男一体弱多病,家庭贫困张豪男四单亲家庭贫困,成绩优异旬阳县爱心助学待资助贫困学生登记表填报单位：张坪乡中心学校（盖章）年月日姓名性别出生年月年级家庭结构受资助原因联系方式备注曾文静女一年级人先天性耳聋任昌梅女三年级人孤儿王登攀男一年级人父亲残疾杨居林男二年级人母亲弱智朱万珍女三年级人经济滞后朱文婷女三年级人母亲残疾乐发花女二年级人居住条件差任向慧女三年级人家庭收入低乐发英女四年级人居住条件差旬阳县爱心助学待资助贫困学生登记表填报单位：张坪乡中心学校（盖章）年月日姓名性别出生年月年级家庭结构受资助原因联系方式备注曾文静女一年级人先天性耳聋任昌梅女三年级人孤儿王登攀男一年级人父亲残疾杨居林男二年级人母亲弱智朱万珍女三年级人经济滞后朱文婷女三年级人母亲残疾乐发花女二年级人居住条件差任向慧女三年级人家庭收入低乐发英女四年级人居住条件差旬阳县爱心助学待资助贫困学生登记表填报单位：张坪乡中心学校（盖章）年月日姓名性别出生年月年级家庭结构受资助原因联系方式备注曾文静女一年级人先天性耳聋任昌梅女三年级人孤儿王登攀男一年级人父亲残疾杨居林男二年级人母亲弱智朱万珍女三年级人经济滞后朱文婷女三年级人母亲残疾乐发花女二年级人居住条件差任向慧女三年级人家庭收入低乐发英女四年级人居住条件差附表：旬阳县爱心助学待资助贫困学生登记表填报单位：旬阳县庙岭初级中学（盖章）年5月25日姓名性别出生年月年级家庭结构受资助原因联系方式备注王有姣女．．初二一班祖父母、父母、本人、妹家庭人口多，经济负担重周晨琛女．．初二一班祖父母、父母、本人、妹家庭人口多，经济负担重王道沛男．．初一一班母亲，本人父亲早逝，家庭无经济收入肖玺男．．初一一班祖父母、本人父母离异，寄养于祖父母家，无经济来源王妍女初二二班祖父母、父母、本人祖父母年过古稀,父亲多病,母亲一人承担家里生计柴华男初二二班祖父母、父、本人单亲,父亲供养祖父母及本人生活.刘欢男初一二班母亲,继父,姐,本人母亲一人维持姐弟二人上学,经济困难王姣女初一二班父母亲,姐,本人母亲长期有病,姐妹二人上学,经济负担过重附表：旬阳县爱心助学待资助贫困学生登记表填报单位：（盖章）年月日姓名性别出生年月年级家庭结构受资助原因联系方式备注王富俊男八年级父亲、母亲、哥姐、本人共人该生表现良好，成绩优秀，父亲常年多病，经济拮据优等生汤满祥男八年级父亲、母亲、姐姐、本人共人该生品行端正，成绩优异，家庭劳动力少，收人较低优等生吴敏女八年级父亲、母亲、弟弟、本人共人母亲多病，家境贫寒，学习成绩优异优等生晋彩云女七年级祖父、祖母、父亲、本人共人祖父母年迈，父母离异，父亲残疾失去劳动力优等生张欢女七年级父亲、母亲、妹妹、本人共人父亲受过重伤常年住院，经济拮据优等生尹猛男七年级父亲、母亲、本人共人母亲多病常年就诊，家境贫寒优等生王兴涛男七年级父亲、母亲、本人共人父母年迈，家庭贫寒优等生沈育女七年级父亲、母亲、弟弟、本人共人母亲病残，经济拮据优等生黄茹女七年级父亲、母亲、姐姐、本人共人父亲有病不能参加劳动，母亲一人维持家济优等生性别出生年月年级家庭结构受资助原因联系方式男八年级父亲、母亲、哥姐、本人共人该生表现良好，成绩优秀，父亲常年多病，经济拮据男八年级父亲、母亲、姐姐、本人共人该生品行端正，成绩优异，家庭劳动力少，收人较低女八年级父亲、母亲、弟弟、本人共人母亲多病，家境贫寒，学习成绩优异女七年级祖父、祖母、父亲、本人共人祖父母年迈，父母离异，父亲残疾失去劳动力女七年级父亲、母亲、妹妹、本人共人父亲受过重伤常年住院，经济拮据男七年级父亲、母亲、本人共人母亲多病常年就诊，家境贫寒男七年级父亲、母亲、本人共人父母年迈，家庭贫寒女七年级父亲、母亲、弟弟、本人共人母亲病残，经济拮据女七年级父亲、母亲、姐姐、本人共人父亲有病不能参加劳动，母亲一人维持家济旬阳县爱心助学待资助贫困学生登记表填报单位：旬阳县城关镇金洞初级中学年月日姓名性别出生年月年级家庭结构受资助原因联系方式备注钱信俭男初一、班三代八口人父母农民，两个叔父是智障人，母亲和弟弟是两个聋哑人无通讯方式两个叔父未婚跟我们住在一起何佳女初一、班二代五口人父母农民都有病大伯父未婚和我们住在一起陈宝玉女初一、班三代六口人父母农民，奶奶经常害病高益男初一、班三代四口人父母农民，奶奶和母亲多病柴明辉男初一、班父母和我父母农民，收入低陈倩女初一、班四代六口人父母农民，祖父多病肖兆玉女初一、班三代六口人父母农民，爷爷多病赵科妮女初一、班三代五口人靠母亲务农维持生活父亲已去世何含男初二、班三代六口人父母农民，奶奶多病李亚香女初二、班三代五口人父母农民，无经济头脑、收入低李吒女初二、班父母、哥哥和我父母农民，哥哥有病吴柯钒女初二、班父母、我和弟弟父母农民，父亲有病赵政林男、初二、班三代六口人父母农民，母亲多病李任男初二、班两代四口人父母农民，母亲多病旬阳县爱心助学待资助贫困学生登记表填报单位：（盖章）旬阳县仙河初级中学20XX年5月23日姓名性别出生年月年级家庭结构受资助原因联系方式备注栗时丽女孤儿邻居抚养特困范玲女单亲父植物人特困无依无靠徐星菊女孤儿祖父年迈多病吴凡桂女孤儿父去世母出走范升娣女外婆领养外婆卧床不起徐斗泉男组合母精神病无房龚英英女组合父腿残母手残袁怀琴女单亲被收养贫困栗丰刚男单亲无母父有病袁森男单亲爷爷抚养牛全金男单亲爷爷抚养栗丰环女组合贫困黄欣女父亲残疾特困栗丰琴女父亲残疾特困李莎女组合特困何杰男单亲贫困罗龙莉女单亲养父残疾潘家杰男单亲贫困韩明香女组合母亲多病陈为华女组合贫困杨涛男母去世父在外爷爷照顾潘文侠女单亲贫困孙忠晓男母残特困孙正男组合父残贫困柯希梅女单亲困难王娟女双亲困难尹启琳女单亲贫困左芸女双亲贫困王成雪女组合父母均哑祝合琴女给合母哑父无劳动能力龙猛男给合母长年病陈世发男单亲母亡父残疾徐星芳女单亲贫困卢先林男单亲贫困颜学旭男单亲贫困袁圣峰男单亲贫困牛全兰女单亲贫困王贤文男单亲贫困夏联超男单亲贫困吴兴阳男双亲贫困左可侠女双亲贫困徐吉林男双亲贫困孙中均男双亲贫困。

附件6
贫困学生救助情况登记表（除国家统一救助外）
在校学生数： 年 月 日
审核人签名： 经办人：
经办人：
贫困学生救助情况登记表（除国家统一救助外） 续表
在校学生数： 年 月 日
审核人签名： 经办人：
经办人：
附件7
本学年学校发展计划制定及实施情况监测评估表
注：主要由校长、学区区长及教育局等有关人员填写。

“监测评估情况记载”一栏中针对学校发展计划第六部分所确定的目标与活动进展情况具体填写并签名。

校长必须每学期有两次实施情况监测评估记载。

续表本学年学校发展计划实施情况监测评估表
展计划第六部分所确定的目标与活动进展情况具体填写并签名。

校长必须每学期有两次实施情况监测评估记载。

附件8
本学年学校发展计划工作安排表。

附件：
建档立卡贫困家庭学生管理台账
乡镇（中心校盖章）学生姓名
所在年级班级
贫困户
户主姓名
家庭详
细住址
贫困生帮扶联系人
资助项目
学校：
校长：（签
名）
性别年龄
身份
证号
是否寄
班主任
宿生
性别年龄与学生电话
关系
家庭在校生
致贫原因
人口情况
姓名单位电话
资助金发放记录
发放时间及方式领取人备注
贫困生流动记录
时间流动去向流动原因备注
备注： 1、本表统计的贫困生是 2016年以来的建档立卡贫困学生；
2、贫困生帮扶联系人必须是建档立卡学校教师。

葫芦岛市家庭经济困难学生基本情况登记表填表日期： 年 月 日姓 名性别出 生 年 月 日近 期 一 寸 免 冠 照 片政治面貌学 习 成 绩 在 班 级 排 名 所 在 学 校班 级 是否有民政部门下发的低保证 是否愿意在媒体上公布个人信息及照片家庭详细地址 家 庭 月 均 收 入贫困类型 1、低保收入家庭；2、残疾家庭；3、军烈属家庭；4、单亲家庭；5、孤儿；6、残疾学生；7、留守学生；8、农民工子女；9、其他 是否曾获得过爱心人士资助 如有请注明 资 助 金 额 资助起止 时 间学校联系人 职 务 联系电话 家庭联系人与本人关系联系电话手机：固话：家庭月人均收入（打“√”） □100元以下 □100-150元 □150-200元 □200-250元 □ 250元以上学 生家 庭基 本情 况家庭成员姓名关 系工 作 或 学 习 单 位职 业月收入简述 家庭 困难 的主 要原 因及 学生本人在校 表现 情况本人确认以上填写材料真实无误（不少于300字）。

签名： 年 月 日获过何种奖励班主任评价意见班主任签名：学校意见负责人签字：（公章）年月日县级团委意见负责人签字：（公章）年月日葫芦岛市家庭经济困难学生汇总表填报单位（公章）：日期：序号姓名性别出生日期所在学校及班级家庭住址贫困情况简述备注注：此表以学校为单位统计上报。