乳腺钼靶X线诊断与术后病理诊断的随访分析【摘要】目的探讨钼靶X线对乳腺疾病的诊断价值，分析误诊原因。
方法回顾性分析210例行外科手术治疗的患者的钼靶X线诊断及病理诊断结果，根据BI—RADS进行评估。
结果210例术后病理诊断，恶性病变135例，乳腺叶状肿瘤2例，良性病变73例。
而钼靶X线诊断恶性肿瘤141例，良性病变69例。
误诊18例，误诊率8.6%。
病理诊断135例恶性病变者及两例交界性肿瘤中，伴同侧腋下淋巴结肿大者59例，其中C—erbB—2阳性44例，C—erbB—2阴性15例。
C—erbB—2阳性与淋巴结肿大（转移）有一定的相关性（P＜0.001）。
良性病变73例中，腋下淋巴结肿大者仅6例。
结论结合病理诊断，仔细分析乳腺肿块的伴随征象，可提高钼靶X线检查的诊断正确率。
【关键词】乳腺肿瘤；钼靶；病理；随访乳腺疾病是常见多发病，特别是乳腺癌的发病率呈逐年上升趋势，是威胁妇女生命健康的最常见恶性肿瘤，早期诊断和治疗是决定预后的重要因素。
钼靶X 线检查，是筛查乳腺疾病的重要手段，但在实际工作中，对一些不典型的隐匿性的肿块诊断难度较大，存在漏诊误诊现象。
我院2008年3月至2012年5月已行钼靶摄片5400余例。
从中筛选出210例住院手术并有病理诊断的患者，回顾性分析其影像资料，探讨不同病理类型的影像特征，分析漏诊误诊原因，总结经验和不足，以提高诊断正确率。
1 资料与方法1.1 一般资料本组210例，女208例，男2例，年龄16～76岁，平均年龄（46±6.3）岁。
1.2 检查设备和方法GE Senographe700T钼靶专用X线机，2010年5月以后配备Konica Minolta regius model 190 CR，Konica 后处理系统，18×24 cm Konica IP板，Konica Minolta Drypro Model 873 干式激光相机。
患者均行钼靶X线检查，常规采用轴位（CC位），内外斜位（MLO位），必要时加摄侧位和局部点片，斜位要求包含同侧腋下软组织。
自动曝光，22～35Kv，25～30 mAs。
1.3 资料分析以病理诊断为重要参考资料，由2名以上放射医师共同阅片（2010年5月以后全部为计算机资料），并根据BI—RADS（Breast imaging reporting and data system）进行评估[1]。
统计方法用χ2检验。
病理标本均采用HE染色，常规切片，SP法免疫组化染色。
乳腺癌病理报告中均有ER，PR，C—erbB—2三项检测。
2 结果2.1 210例术后病理诊断，恶性病变135例，乳腺叶状肿瘤（交界性趋于恶性）2例，良性病变73例。
而钼靶X线诊断恶性肿瘤141例，良性病变69例。
误诊18例，误诊率8.6%。
2010年5月以前，误诊率10.3%（13/126）[2]，2010年5月辅助计算机摄影系统以后，误诊率5.95%（5/84）。
2.2 恶性肿瘤误诊为良性病变7例1例钼靶显示直径小于1 cm的圆形结节影，边缘光滑，无毛刺，无钙化，钼靶X线诊断为BI—RADS 3级，纤维腺瘤，术后病理诊断为髓样癌。
2例直径4～5 cm的乳腺肿块，呈轻度分叶，无毛刺，无钙化。
皮肤和淋巴结无异常，钼靶诊断为纤维腺瘤。
术后病理诊断为乳腺叶状肿瘤。
建议随访。
1例X线表现为双乳退化型，右乳外上象限一类圆形低密度肿块，4 cm×3 cm，密度欠均匀，边界清晰，术前诊断为BI—RADS 3级，乳腺囊肿，术后诊断为粘液腺癌。
1例女性40岁患者钼靶显示双乳弥漫分布的斑片状增生影，左乳内下象限见簇状细小颗粒钙化（＜10枚），皮肤及腋窝组织无异常，术前诊断BI—RADS 3级，双乳增生改变。
因其家族中有乳腺癌病史，强烈要求手术切除，手术以钙化灶为中心局部切除，病理诊断左侧乳腺导管内原位癌。
2例单侧乳腺局部红肿热痛，钼靶呈密度不均的片状致密影，皮肤增厚，无肿块占位现象，无钙化灶，无淋巴结肿大，X线诊断为乳腺炎，但抗生素治疗效果差，行手术局部切除后快速冰冻切片为浸润性导管癌，随后行改良根治术。
2.3 良性病变误诊为乳腺癌11例其中纤维腺瘤4例，重度乳腺增生症4例，慢性乳腺炎2例，脂肪坏死1例。
4例触诊在皮下的肿块，钼靶表现为形态不规则的高密度分叶性块状阴影，皮肤略厚，悬韧带增粗，血管影增粗，其中两侧腋下淋巴结肿大，X线诊断为BI—RADS 4级，恶性可能性大，术后病理诊断为乳腺纤维腺瘤。
而4例增生性疾病均表现为单侧乳腺形态不规则的高密度肿块影，密度欠均匀，边界不清，似有毛刺现象，无钙化，其中两例有家族乳腺癌史，术线X线诊断为BI—RADS 4级，乳腺癌可能，但术后病理为灰白质韧夹杂黄色油腻的肿块组织，诊断为乳腺增生症，伴导管扩张。
2例表现为形态不规则的模糊肿块，边界毛糙并有毛刺现象，术前诊断为BI—RADS 5级，高度疑诊为乳腺癌，术后快速冰冻切片报告为慢性炎症伴淋巴组织增生。
1例分叶性肿块密度不均，边缘似有毛刺，术前诊断为BI—RADS 4级，乳腺癌，病理诊断为脂肪坏死。
2.4 统计淋巴结病理诊断135例恶性病变者及两例交界性肿瘤中，伴同侧腋下淋巴结肿大者59例；良性病变73例中，腋下淋巴结肿大者仅6例。
统计乳腺恶性肿瘤患者的免疫组化染色，显示C—erbB—2阳性与淋巴结肿大（转移）有一定的相关性，有统计学意义（P＜0.001），本组中ER，PR阳性与淋巴结肿大无明确相关性。
3 讨论3.1 乳腺良恶性病变的鉴别诊断乳腺癌的典型X线征象常表现为边缘毛刺或分叶状的肿块，毛刺可呈尖角状，触须状，放射状等。
伴随的钙化灶形态也常有性，一般呈不规则颗粒状，泥沙样，断针样；间接征象包括血管增多增粗，粗大引流静脉，皮肤增厚，乳头内陷，悬韧带肥厚，腋窝淋巴结肿大等。
而良性肿块常光滑，锐利无毛刺，边界清晰，良性钙化常呈较大较清晰的斑点状形态，且数目较少。
本组误诊病例中，多数表现不具备特异性。
复习文献发现髓样癌常为边缘光滑的圆形或分叶状肿块[3]，间接现象也不明确。
2例直径4～5 cm的轻度分叶肿块，无毛刺，无钙化，形似典型的纤维腺瘤，而病理诊断为乳腺叶状肿瘤，趋于恶性，值得在临床工作中进一步总结其特征性表现。
粘液癌误诊为乳腺囊肿，则是缺乏仔细分析，形似囊肿，但其边缘仍可看到细小的毛刺。
尽管细小簇状钙化可见于良恶性肿瘤，一般来说数目多者倾向于恶性，数目少则倾向于良性，本组误诊的原位癌肿块不明显，以增生为重，仅见到少许簇状钙化，所以我们在其后的工作中，只要看到分叉、杵状、断针的簇状钙化，不论数量多少，均建议活检行病理检查。
另外，间接征象因胶片质量原因不能详细了解。
一些形成肿块的慢性炎症、脂肪坏死等病变，尽管与乳腺癌的表现易于混淆，难于鉴别，若追问病史常有感染或外伤病史。
增生一般呈对称性发生。
我院普外科的手术方式是先行局部肿块切除，送病理科快速冰冻切片，半小时内科得知病理结果，也一定程度上避免了过度治疗。
3.2 计算机钼靶摄影（CR）对乳腺疾病的诊断价值在传统的钼靶摄片基础上，配备计算机处理系统，可以对获得图像进行多方位处理[4]。
CR可自动调整感兴趣区的窗宽窗位，得以清晰地显示腺体、肿块的大小、形态、边缘情况，并使图像上的肿块、腺管的结构、钙化、皮肤和乳头、静脉、淋巴结等结构层次分明，信息表达丰富，分辨率高，曝光条件的宽容度增加，特别对间接征象的分析克服了传统钼靶摄影一次曝光一次成像的不足[5]。
可以最大限度地减少重拍率，降低患者的辐射损伤[6]。
我院自2010年5月辅助计算机摄影系统以后，手术后与病理对照的误诊率5.95%（5/84），较使用传统钼靶时的误诊率10.3%（13/126）有明显降低。
3.3 C—erbB—2与淋巴结肿大的关系本组随访病例中，所有恶性肿瘤患者的病理中，均有ER，PR，C—erbB—2三项检测，经统计学处理显示C—erbB—2阳性与淋巴结肿大有一定的相关性，有统计学意义（P＜0.05）。
激素受体ER，PR，C—erbB—2是唯一推荐应用于决定治疗方案的，同时相关研究发现C—erbB—2在判断淋巴结转移及判断预后有一定意义，C—erbB—2阳性患者，淋巴结转移率高，预后较差，C—erbB—2阴性患者淋巴结转移率低[7]。
应该对以后的临床治疗提供相关的参考，但本组缺乏长期随访，故淋巴结肿大，C—erbB—2阳性是否和患者的预后有关尚不能下结论。
尽管钼靶X线摄影对一些早期的物理病理类型的乳腺癌会造成漏诊，对形成肿块的慢性炎症、脂肪坏死、肿块样增生会造成误诊，但其创伤小、费用低廉、操作简捷等优点，仍使其成为乳腺癌的重要检查手段，特别是辅助计算机摄影以后，能自动快速显示感兴趣区域的清晰图像，直接征象和间接征象的信息更加完善，其准确性会进一步提高。
另外，和手术科室以及病理科进行沟通，及时发现问题和不足，对提高诊断正确率乃至改善患者的预后均有很大的帮助。
参考文献[1] American College of Radiology （ACR）Breast Imaging Reporting and Data System Atlas （BI—RADS Atlas）. Reston，Va： American College of Radiology，2003.[2] 朱玉，段惠勇，王忠，等. 乳腺疾病126例钼靶X线检查与病理资料对照分析. 临床误诊误治，2011，24（7）：46—47.[3] 高风霞.乳腺癌转移的相关因素研究进展综述.医学信息，2011，24（1）：353—354.[4] 杨卫国. CR乳腺钼靶X线检查的临床应用.现代预防医学，2010，37（12）：2390—2391.[5] 王瑞平，万柏坤，高上凯，等. 独立分量分析在乳腺钼靶X片感兴趣区域提取中的应用. 中国生物医学工程学报，2007，26（4）：532—536.[6] 钟添荣，罗小梅，梁瑞冰，等. CR乳腺钼靶摄影的应用价值. 中外医疗，2008，27（13）：102.[7] 范瑞，吴光峰，司成，等.南阳地区乳腺癌422例临床病理研究，现代肿瘤医学，2008，16（9）：1522—1524.。
