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急诊科护理记录书写样例

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急诊科患者护理记录单第1页

急诊科患者护理记录单第1页

生命体征 体温: 主诉/代诉 神 瞳 志 孔
呼吸道
皮肤情况
□清醒 □嗜睡 □意识模糊 □昏睡 □昏迷 □淡漠 □谵妄 □其他： 左侧直径 mm 对光反射：□灵敏□迟钝□消失□其他： 右侧直径 mm 对光反射：□灵敏□迟钝□消失□其他： □通畅 □舌后坠 □痰多 □气管插管 □气管切开 □其他： □正常 □苍白 □潮红 □发绀 □黄染 □潮湿 □厥冷 □干燥 □血肿：部位： □其他： 压疮：□无 □有：部位： 程度： 面积： 外伤：□无 □有：
急诊科患者护理记录单第 1 页
床号： 入院时间 入院方式 护送人员 年 姓名： 月 日 性别： 时 分 年龄： ID号： 诊断：
□步行 □轮椅 □平车 □抱入 □背入 □抬送 □救护车 □其他： □自行 □家属 □朋友 □同事 □警察 □路人 □医护人员 □其他：
℃ 脉搏: 次/分（心率: 次/分） 呼吸： 次/分 血压： mmHg 血氧饱和度： %
□无 □不详 □有： □无 □有：□留置针 □输液管 □深静脉管 □尿管 □气管导管 □造瘘管 □引流管： □其他： 带入管道 管道情况：□通畅 □堵塞 □其他： 引流液性状： □建立静脉通道 □吸痰 □导尿 □气管插管□气管切开□简易呼吸器辅助呼吸□呼吸机辅助呼吸□胸外心脏按压□心电监护□除颤 入院后处理 □洗胃 □胃肠减压 □清创 □清创缝合 □心电图 □随机血糖测定： mmol/L □其他： □吸氧：□鼻导管 □面罩 □气管插管 □气管套管 □简易呼吸器（氧流量： 升/分）□其他： 辅助检查 □血常规 □血生化 □凝血四/五项 □心肌酶谱 □肌钙蛋白Ⅰ测定 □血淀粉酶测定 □血气分析 □其他：
药物过敏史 其他记录 患者或家属签字： 联系电话： 接诊护士：
备注：急诊患者入院后护理记录即时在“急诊患者护理记录单第1页”记录

护理记录单书写范例

护理记录单书写范例

护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。

2、样例2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/ Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。

1、样例 19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。

言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。

心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。

自诉：“心慌、胸闷。

”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。

遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

2、样例 21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。

滴流已结束。

三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。

1、样例：患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/ 分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

急诊科护理记录书写样例

急诊科护理记录书写样例

护理文书书写对象：凡是诊断尚未明确的病人（如：腹痛xx）、高热病人（如：高热抽搐）、阑尾炎、脑血管意外、昏迷病人、头部重度损伤有可能引起颅内出息的病人、中毒病人、中重度输液反应等。

护理文书书写要求：一般病人每小时记录“巡视病人”一次，生命体征正常的每四小时记录一次生命体征，如有病情变化随时记录，危重病人使用监护仪每小时记录一次生命体征，有病情变化或特殊情况随时记录。

护理记录使用24小时制，具体按新的护理文书书写要求执行，吸氧病人请注明吸氧方式（鼻导管、面罩等）、吸氧流量及单位，退热药、止痛药等用后要记录效果。

何时给病人做检查、治疗、护理等均应写清楚时间，重症病人应有生命体征，（T P R BP SO2）如08：00TPRBPSO2，护送患者行x线拍片或B超等检查，08：30TPRBPSO2，患者返回抢救室，如生命体征异常或检查科室报告危极值，应及时向医生汇报，同时在护理记录内记录“汇报医生，嘱……”护理文书书写遇房颤病人时，需同时记录P、HR，经处理后是否转律（包括别的心律失常病人）都要交待处理后心律情况。

头部外伤病人：观察神志、瞳孔、受伤史、头部外伤病情记录、相关检查、相关治疗及生命体征。

脑血管意外、脑梗病人：记录神志、瞳孔、面部表情、临床表现、四肢肌力、肌张力、既往史、生命体征。

肌力及肌张力的区别：肌力是指肌肉收缩的力量，是人的机体或机体的某一部分肌肉工作（收缩或舒展）时克服内外阻力的能力。

肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。

肌张力是维持身本各种姿势以及正常运动的基础，并表现为多种形式。

说的通俗点，肌张力高的时候肢体发僵，很紧，甚至肢体像一根棍。

肌张力低的时候，肢体很松，你会觉得检查的时候没有任何抵抗。

肌力的分级：0级肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力Ⅰ级肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】Ⅱ级可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力【肢体能在床上平行移动】Ⅲ级能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面Ⅳ级能对抗较大的阻力，但比正常者弱【肢体能做对抗外界阻力的运动】Ⅴ级正常肌力【肌力正常，运动自如】留观病人八知道：①姓名②诊断③主要病情（症状、体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧潜在危险及预防措施洗胃：洗胃的病人请记录何时开始洗胃，何时结束洗胃，如：08：00遵医嘱给予洗胃，08：30洗胃结束，洗胃过程顺利，共用温开水ml+生理盐水ml洗胃，洗出什么颜色灵敏，口角歪斜，伸舌左偏，左侧肢体乏力Ⅲ级，四肢肌张力正常，既往有高血压病史，诉头昏，立即双侧予鼻导管给氧，5升／分，建立静脉通道，心电监护等处理。

急诊科护理记录书写样例

急诊科护理记录书写样例

护理记录书写注意事项及样例护理文书书写对象：凡是诊断尚未明确的病人（如：腹痛查因）、高热病人（如：高热抽搐）、阑尾炎、脑血管意外、昏迷病人、头部重度损伤有可能引起颅内出息的病人、中毒病人、中重度输液反应等。

护理文书书写要求：一般病人每小时记录“巡视病人”一次，生命体征正常的每四小时记录一次生命体征，如有病情变化随时记录，危重病人使用监护仪每小时记录一次生命体征，有病情变化或特殊情况随时记录。

护理记录使用24小时制，具体按新的护理文书书写要求执行，吸氧病人请注明吸氧方式（鼻导管、面罩等）、吸氧流量及单位，退热药、止痛药等用后要记录效果。

何时给病人做检查、治疗、护理等均应写清楚时间，重症病人应有生命体征，（T P R BP SO2）如08：00 T P R BP SO2，护送患者行x线拍片或B超等检查，08：30 T P R BP SO2，患者返回抢救室，如生命体征异常或检查科室报告危极值，应及时向医生汇报，同时在护理记录内记录“汇报医生，嘱……”护理文书书写遇房颤病人时，需同时记录P 、HR，经处理后是否转律（包括别的心律失常病人）都要交待处理后心律情况。

头部外伤病人：观察神志、瞳孔、受伤史、头部外伤病情记录、相关检查、相关治疗及生命体征。

脑血管意外、脑梗病人：记录神志、瞳孔、面部表情、临床表现、四肢肌力、肌张力、既往史、生命体征。

肌力及肌张力的区别：肌力是指肌肉收缩的力量，是人的机体或机体的某一部分肌肉工作（收缩或舒展）时克服内外阻力的能力。

肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。

肌张力是维持身本各种姿势以及正常运动的基础，并表现为多种形式。

说的通俗点，肌张力高的时候肢体发僵，很紧，甚至肢体像一根棍。

肌张力低的时候，肢体很松，你会觉得检查的时候没有任何抵抗。

肌力的分级：0级肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力Ⅰ级肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】Ⅱ级可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力【肢体能在床上平行移动】Ⅲ级能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面Ⅳ级能对抗较大的阻力，但比正常者弱【肢体能做对抗外界阻力的运动】Ⅴ级正常肌力【肌力正常，运动自如】留观病人八知道：①姓名②诊断③主要病情（症状、体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧潜在危险及预防措施洗胃：洗胃的病人请记录何时开始洗胃，何时结束洗胃，如：08：00遵医嘱给予洗胃，08：30洗胃结束，洗胃过程顺利，共用温开水ml+生理盐水ml 洗胃，洗出什么颜色的液体ml+澄清液体ml，有无气味，08：35遵医嘱予什么由胃管内注入，08：37遵医嘱予拔胃管。

急诊留观患者护理记录单范文

急诊留观患者护理记录单范文

急诊留观患者护理记录单范文一、患者基本信息。

姓名：李大爷。

年龄：68岁。

性别：男。

留观日期：[具体日期]二、入院情况。

今天早上，李大爷被他儿子火急火燎地送进急诊室。

大爷一脸痛苦，捂着胸口，嘴里还嘟囔着：“这老心脏啊，又跟我闹别扭了。

”我赶紧迎上去，一量血压，乖乖，160/100mmHg呢，心率也有点快，105次/分。

问了大爷的儿子才知道，大爷平时就有高血压，今天早上起来就觉得胸闷得厉害，还出了一身冷汗。

三、护理评估。

1. 生命体征。

体温：36.8℃，还算正常，我就放心了一点。

不过这血压和心率得时刻盯着。

呼吸：22次/分，稍微有点急促，就像刚跑完步似的。

2. 身体状况。

大爷的嘴唇有点紫绀，这可不是个好现象，说明他身体里可能有点缺氧。

听诊肺部的时候，能听到一些湿啰音，就像小水泡在咕噜咕噜响，感觉肺里有点积液或者痰液啥的。

心脏听诊，心跳有点乱，节律不齐，这高血压估计把心脏折腾得够呛。

四、护理措施。

1. 安置与休息。

赶紧把大爷安置在留观室的病床上，让他躺得舒舒服服的，床头给他稍微抬高了一点，大概30度吧，这样能让他呼吸顺畅点。

大爷还打趣说：“这床比我家的舒服多了，就是这情况不太舒服啊。

”告诉他要好好休息，别乱动，可大爷哪闲得住啊，老是想起来活动活动。

我就像哄小孩似的跟他说：“大爷，您现在就像一辆需要维修的老爷车，得好好歇着，等修好了才能跑得欢呢。

”2. 吸氧护理。

看大爷嘴唇紫绀，呼吸也不太好，立马给他接上了氧气。

我还细心地调整了氧流量，2L/min，就像给汽车加油得控制好流量一样。

大爷吸着氧，感觉舒服了一点，还跟我说：“这氧气一吸，感觉自己都精神多了，像在森林里吸氧似的。

”3. 用药护理。

根据医生的嘱咐，给大爷用上了降压药。

在打针的时候，我跟大爷说：“大爷，这药啊，就像一群小士兵，打进您身体里就去和高血压这个坏蛋作战了，您就放心吧。

”大爷听了直点头。

打完针后，我就在旁边守着，观察他有没有什么不良反应。

过了一会儿，大爷说：“感觉胸口没那么闷了，这药还挺管用呢。

急诊留观护理记录范文

急诊留观护理记录范文

急诊留观护理记录范文日期：[年/月/日]患者姓名：李大爷。

性别：男。

年龄：65岁。

一、入留观室情况。

今天下午大概3点的时候，李大爷被他儿子急匆匆地送进了咱们急诊留观室。

大爷一脸痛苦，手还捂着胸口，嘴里嘟囔着：“难受啊，感觉心像被人捏着似的。

”我赶紧迎上去，和同事一起把大爷扶到病床上。

一量血压，嚯，高压160呢，低压也有100。

心率也快得不像话，110次/分钟。

大爷儿子在旁边都快急哭了，说：“护士啊，我爸他早上还好好的呢，突然就说胸口疼，可把我吓坏了。

”我一边安慰他儿子，一边给大爷做初步检查。

大爷呼吸有点急促，脸色也不太好，有点发白。

我就问大爷：“大爷，您今天有没有吃啥特别的东西呀？或者之前有没有这种情况呀？”大爷有气无力地说：“没吃啥特别的，就早上吃了个油条喝了碗豆浆，以前偶尔也会觉得胸口闷闷的，但没今天这么厉害。

”二、护理措施。

1. 生命体征监测。

给大爷接上了心电监护仪，这样就能随时观察他的心率、血压、血氧饱和度这些重要指标啦。

每隔15分钟我就去看一眼监护仪，在护理记录单上认真地记录着数值。

就像守护着一个宝藏似的，可不敢有一点马虎。

血氧饱和度刚开始的时候有点低，才90%，我赶紧给大爷调整了一下体位，让他半卧位靠着，又给他吸上了氧。

没过一会儿，血氧饱和度就慢慢上升到95%了，这才让人松了口气。

2. 建立静脉通路。

医生开了一些检查单和药，为了方便后续的治疗，我得给大爷建立静脉通路。

我一边找着大爷手上的血管，一边跟大爷说：“大爷啊，我要给您扎个小针，就像小蚂蚁咬一口似的，您稍微忍一下哈。

”大爷倒是很配合，虽然皱了皱眉头，但没喊疼。

我一针就扎进去了，顺利地把留置针固定好，就像给血管安了个小通道似的。

3. 症状观察与缓解。

大爷一直喊胸口疼，按照医嘱，我给他舌下含服了一片硝酸甘油。

然后在旁边守着他，观察他的反应。

大概过了5分钟，大爷说：“感觉好像没那么疼了，护士，你这药还挺灵的呢。

”我笑着说：“大爷，这药就是专门治您这种不舒服的，不过您现在还得好好休息，可不能乱动哦。

急诊护理抢救记录范文

急诊护理抢救记录范文

急诊护理抢救记录范文日期：[具体年月日]时间：[精确到分]患者姓名：张大宝。

性别：男。

年龄：35岁。

一、患者入院情况。

今儿个可真是够忙乎的，这个张大宝被几个兄弟火急火燎地抬进急诊室。

一瞅他那模样，可把我吓了一跳。

脸白得像张纸，嘴唇也紫了，豆大的汗珠从额头上直往下滚。

旁边一个兄弟扯着嗓子喊：“护士啊，他刚刚突然就倒地上了，可吓人了！”我赶紧迎上去，先摸了摸他的脉搏，哎呀妈呀，那脉搏又弱又快，感觉像个受惊的小兔子在乱蹦跶。

再量了量血压，低得不像话，就像那没气儿的气球一样瘪瘪的。

呼吸也特别急促，就像刚跑完马拉松似的，呼哧呼哧直喘。

二、抢救过程。

# （一）初步处理。

我一边让同事去通知医生，一边赶紧把患者安置在抢救床上。

这张大宝看着迷迷糊糊的，我大声叫他：“张大宝，能听见我说话不？”他就哼唧了两声，也说不清楚啥。

我按照流程，快速给他接上了心电监护仪。

这仪器一接上，那滴滴滴的声音就响起来了，就像在给我们报警呢。

屏幕上显示他的心率都快到150次/分钟了，可把我急得够呛。

这时候医生也风风火火地跑进来了。

# （二）建立静脉通路。

医生简单检查了一下，就喊：“快，建立静脉通路！”我就像个超级特工一样，迅速拿起注射器，找到张大宝手臂上的血管，“噗”的一下就扎进去了。

还好我这技术不是盖的，一针见血。

然后赶紧给他挂上了生理盐水，这就像是给干涸的土地浇水一样，希望能让他的身体有点活力。

# （三）进一步检查与治疗。

医生又开了一堆检查单，什么血常规、心电图之类的。

我和另一个护士分工合作，我留在这守着患者，她就像一阵风似的跑去送检查样本了。

在等检查结果的时候，张大宝的情况还是不太好。

他突然开始抽搐起来，就像触电了似的，全身抖个不停。

我心里一紧，赶紧按住他，生怕他把自己给伤着了。

医生冲过来，在他嘴里塞了个压舌板，防止他咬到舌头。

这时候我就盼着那些检查结果能快点出来，好知道到底是啥毛病在折腾他。

过了一会儿，检查结果出来了。

原来是急性心肌梗死，这可真是个大麻烦。

急诊留观患者护理记录单范文

急诊留观患者护理记录单范文

急诊留观患者护理记录单范文一、患者基本信息。

姓名：李大爷。

年龄：68岁。

性别：男。

诊断：冠心病发作伴轻度高血压。

二、入急诊留观室情况。

# （一）初始状态。

李大爷被推进急诊留观室的时候，那脸啊，白得像张纸，眉头皱得能夹死苍蝇。

他捂着胸口，嘴里直哼哼，“疼啊，疼得受不了咯。

”一量血压，乖乖，高压160mmHg呢，低压也有95mmHg。

心跳也跟打鼓似的，跳得又快又乱，一分钟都100多下了。

# （二）护理措施。

1. 安置与生命体征监测。

赶紧把李大爷安置在病床上，让他躺得舒舒服服的，床头稍微抬高了一点，这样他能呼吸得顺畅些。

然后就给他接上了各种监测仪器，就像给他穿上了一层高科技的铠甲。

心电监护仪“滴滴滴”地响着，我就守在旁边，眼睛都不敢眨一下，就盯着那些跳动的数字，血压、心率、血氧饱和度，一个都不能放过。

2. 吸氧。

看他呼吸有点费劲，立马给他把氧气面罩戴上了。

就像给他的肺送了一阵清风，那氧气咕噜咕噜地冒，李大爷感觉稍微舒服了点，说：“这氧气一吸，感觉胸口没那么闷得慌了。

”3. 建立静脉通路。

在他手上找了根粗粗的血管，小心翼翼地扎上了针，建立了静脉通路。

这就像给他的身体开了一条补给线，万一需要用药的时候，药物就能“嗖”地一下冲进他的身体里去打仗了。

三、留观期间情况。

# （一）病情变化。

1. 疼痛缓解。

按照医生的嘱咐，给他用上了扩张冠状动脉的药。

过了一会儿，李大爷就说：“哎，胸口的疼痛好像轻了些，就像有只大手在慢慢松开捏着我心口的劲儿。

”我一看心电监护仪，心跳也慢慢降下来了，降到了85次/分钟左右，血压也有点往下降的趋势，高压150mmHg，低压90mmHg了。

2. 突发不适。

可没安稳多久呢，大概在留观了2个小时的时候，李大爷突然又喊难受了。

他说觉得头晕，眼前直冒金星。

我赶紧又看了看仪器，血压有点波动，高压145mmHg，低压88mmHg，心率倒是没太大变化。

我心想，这大爷可真不让人省心啊。

# （二）护理应对。

【精选】护理记录单书写范例

【精选】护理记录单书写范例

护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。

2、样例2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。

1、样例19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。

言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。

心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。

自诉：“心慌、胸闷。

”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。

遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

2、样例21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。

滴流已结束。

三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。

1、样例：患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

急诊留观护理记录范文

急诊留观护理记录范文

急诊留观护理记录范文一、患者基本信息。

姓名：李大爷。

年龄：68岁。

性别：男。

留观日期：[具体日期]二、入急诊留观情况。

我赶紧和医生把大爷安置到留观床上。

一量血压，嚯，有点高呢！医生初步判断可能是心脏方面出了岔子，赶紧开了一堆检查单。

三、护理过程。

# （一）生命体征监测。

1. 体温。

刚入院的时候给大爷量了个体温，36.8℃，还算正常，就像个听话的乖宝宝待在正常范围里。

我心里默默念叨，希望其他指标也能这么乖巧。

2. 血压。

前面不是说血压有点高嘛，高压都到160了，低压也有90。

我每隔半小时就去给大爷量一次，这血压就像个调皮的小猴子，上蹿下跳的。

不过还好，经过一段时间休息和用药（医生开了点降压药），到中午的时候高压降到了140，低压80，可算是让我松了口气。

3. 心率。

心率也不太稳定，刚进来的时候心跳得像敲小鼓，每分钟都有100多下。

我在旁边瞅着那监护仪，心里就盼着这小鼓的节奏能慢慢缓下来。

给他调整了下体位，让他尽可能舒服些，又过了一会儿，心率降到了85次/分钟左右，这才让人安心点。

# （二）症状观察与护理。

1. 胸痛。

大爷的胸痛可是个大问题，就像有个小恶魔在他胸口捣乱。

我一直守在旁边，问大爷疼痛的程度和感觉。

大爷皱着眉头说：“姑娘啊，就像有块大石头压着，时不时还扎得疼。

”我就赶紧告诉医生，医生说这可能是心脏供血不足引起的心绞痛。

按照医嘱，给大爷舌下含了硝酸甘油片，这药可神奇了，没过多久，大爷就说胸口的大石头好像轻了些，疼痛也没那么厉害了。

我就像个小侦探一样，一直观察着大爷胸痛的变化，就盼着这个小恶魔能彻底被赶走。

2. 吸氧护理。

因为大爷心脏不太好，医生让给他吸氧。

我就把吸氧装置给大爷调好，氧流量设在2L/min。

大爷一开始还有点不适应，鼻子里插着氧气管，感觉怪别扭的。

我就笑着跟大爷说：“大爷，这氧气管就像个小吸管，您就当是在吸新鲜空气，对您身体可有好处啦。

”大爷听了也乐了，慢慢就适应了。

我时不时检查下吸氧管有没有移位，氧流量是不是正常，就像守护宝藏一样守护着这个吸氧装置。

急诊抢救护理记录书写范文(通用13篇)

急诊抢救护理记录书写范文(通用13篇)

急诊抢救护理记录书写范文(通用13篇)急诊抢救护理记录书写范文第1篇一、强化服务意识，提高服务质量坚持以病人为中心，以病人的利益需求为出发点如要求护士听到救护车的鸣声后要迅速推车到急诊室大门接诊病人。

为病人提供面巾纸，纸杯和开水。

为无陪人的老弱病人_号、取药。

每个急诊住院病人均有护士或护工护送入院。

为了解决夏天夜间输液病人多，实行弹性排班，加派夜间上班人数。

这些措施得到病人的好评。

特别是在有医患纠纷时，甚至打骂我们医务人员时，我们的护理人员做到尽力合理解释，打不还手，骂不还口，受到医院的表扬。

20xx年x月x日，我正式加入到公司部，经过三天的新员工培训之后，便跟着学习相关的实验操作，参与了实验的相关优化和灵敏度实验，浓度梯度实验结果显示较好，不行，却又比较理想。

此外，按照的指示对新的实验平台进行了相关文献的收集和阅读，并整理了相关资料，写了一篇文献综述和一篇演讲稿。

现在正在领用实验材料以及分装稀释，准备开始的专题实验。

二、加强学习，培养高素质队伍科室坚持了每月对治疗室、换药室进行紫外线消毒，并记录，每周对紫外线灯管用无水酒精进行除尘处理，并记录，每两月对紫外线强度进行监测。

急诊科制定学习制度和计划，加强护理人员的业务知识学习。

开展急救专业培训，选送护士到麻醉科、手术室学习气管插管，要求急诊八大件操作人人过关。

与医生一同学习心肺复苏新进展、急性冠脉综合症的急诊处置、创伤急救。

提高了急诊急救水平和抢救反应速度。

全科人员自觉学习尉然成风，目前有8名护士参加全国高等教育护理大专班和本科自学考试。

两位工作一年的护士参加护士执业考试均通过。

指派高年资的护士外出学习国家级《急救护理新概念与急诊模拟急救培训》。

三、做好新入科护士及实习生的带教工作根据急诊科的工作特性，制定了新入科护士三个月的培训计划，要求其三个月内掌握急诊的流程，院前急救，如何接急救电话、掌握急诊科所有的仪器使用，同时加强理论方面的学习与考核。

护理记录单书写范例

护理记录单书写范例

护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。

2、样例2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。

1、样例19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。

言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。

心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。

自诉：“心慌、胸闷。

”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。

遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

2、样例21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。

滴流已结束。

三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。

1、样例：患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

急诊科护理记录书写样例

急诊科护理记录书写样例

护理记录书写注意事项及样例护理文书书写对象：凡是诊断尚未明确的病人（如：腹痛查因）、高热病人（如：高热抽搐）、阑尾炎、脑血管意外、昏迷病人、头部重度损伤有可能引起颅内出息的病人、中毒病人、中重度输液反应等。

护理文书书写要求：一般病人每小时记录“巡视病人”一次，生命体征正常的每四小时记录一次生命体征，如有病情变化随时记录，危重病人使用监护仪每小时记录一次生命体征，有病情变化或特殊情况随时记录。

护理记录使用24小时制，具体按新的护理文书书写要求执行，吸氧病人请注明吸氧方式（鼻导管、面罩等）、吸氧流量及单位，退热药、止痛药等用后要记录效果。

何时给病人做检查、治疗、护理等均应写清楚时间，重症病人应有生命体征，（T P R BP SO2）如08：00 T P R BP SO2，护送患者行x线拍片或B超等检查，08：30 T P R BP SO2，患者返回抢救室，如生命体征异常或检查科室报告危极值，应及时向医生汇报，同时在护理记录内记录“汇报医生，喝……”护理文书书写遇房颤病人时，需同时记录P、HR，经处理后是否转律（包括别的心律失常病人）都要交待处理后心律情况。

头部外伤病人：观察神志、瞳孔、受伤史、头部外伤病情记录、相关检查、相关治疗及生命体征。

脑血管意外、脑梗病人：记录神志、瞳孔、面部表情、临床表现、四肢肌力、肌张力、既往史、生命体征。

肌力及肌张力的区别：肌力是指肌肉收缩的力量，是人的机体或机体的某一部分肌肉工作（收缩或舒展）时克服内外阻力的能力。

肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。

肌张力是维持身本各种姿势以及正常运动的基础，并表现为多种形式。

说的通俗点，肌张力高的时候肢体发僵，很紧，甚至肢体像一根棍。

肌张力低的时候，肢体很松，你会觉得检查的时候没有任何抵抗。

肌力的分级：0级肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力I级肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】II级可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力【肢体能在床上平行移动】m级能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面 w 级能对抗较大的阻力，但比正常者弱【肢体能做对抗外界阻力的运动】v级正常肌力【肌力正常，运动自如】留观病人八知道：①姓名②诊断③主要病情（症状、体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧ 潜在危险及预防措施洗胃：洗胃的病人请记录何时开始洗胃，何时结束洗胃，如：08：00遵医嘱给予洗胃，08：30 洗胃结束，洗胃过程顺利，共用温开水ml+生理盐水ml洗胃，洗出什么颜色的液体ml+澄清液体ml，有无气味，08：35遵医嘱予什么由胃管内注入，08：37 遵医嘱予拔胃管。

急诊留观护理记录范文

急诊留观护理记录范文

急诊留观护理记录范文一、患者基本信息。

姓名：李大爷。

年龄：65岁。

性别：男。

留观时间：[具体日期] [上午/下午/晚上] [X]点 [具体日期] [上午/下午/晚上] [X]点。

二、入院情况。

李大爷被家属急匆匆地送进急诊室的时候，那模样可把我们吓了一跳。

就像个霜打的茄子，面色苍白，还直冒冷汗呢。

家属在旁边喊着：“大夫，快看看，老爷子突然就不舒服了！”大爷自己捂着胸口，哼哼唧唧地说：“这儿疼，像被人打了一拳似的。

”一量血压，乖乖，高压180mmHg，低压110mmHg，心跳也快得像敲小鼓，每分钟120次呢。

三、护理过程。

# （一）刚留观时。

1. 生命体征监测。

赶紧把大爷安置在留观床上，接上心电监护仪。

就像给大爷请了个随时汇报身体情况的小秘书一样。

那屏幕上的数字就跟股票行情似的，我眼睛都不敢眨地盯着。

每15分钟就给他量一次血压、脉搏、呼吸，还得看看那心电监护仪上的小曲线有没有啥异常。

刚开始的时候，大爷的血压还是有点调皮，忽高忽低的。

我就安慰大爷说：“大爷，您别担心，这就像坐过山车，咱们很快就能让它平稳下来。

”2. 建立静脉通路。

在他的手臂上找了个合适的血管，就像寻宝一样，扎上了留置针。

这个时候大爷还打趣说：“姑娘，你这手艺可别把我扎成刺猬呀。

”我笑着回他：“大爷，您放心，我的技术可是练过的，保证一针见血。

”然后给他挂上了生理盐水，就像给大爷的身体补充能量的小管道一样。

# （二）留观期间。

1. 症状观察与处理。

过了一会儿，大爷说胸口还是疼得慌。

我按照医生的嘱咐，给他舌下含服了一片硝酸甘油。

就像给大爷的心脏送了个小救兵进去。

我还在旁边一直陪着他，跟他聊天，分散他的注意力。

我问大爷：“大爷，您平时是不是特别爱吃红烧肉啊？看您这身体可得控制点呢。

”大爷笑着说：“姑娘，你可真懂我，我就好这一口。

”大概过了5分钟，大爷说疼痛好像减轻了一些。

我这心里的石头也跟着落了地，就像悬着的气球突然松了口气。

但是我可不敢放松警惕，还是继续密切观察着他的情况。

护理记录单书写范例

护理记录单书写范例

护理记录单书写范例护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。

2、样例 2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖L，℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg 二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。

1、样例 19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。

言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。

心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。

自诉：“心慌、胸闷。

”长嘱输液已结束，于3L/min 吸氧中。

遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

2、样例 21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。

滴流已结束。

三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。

1、样例：患者血常规回报：RBC Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温℃，由护士XX 与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

急诊科护理记录范文书写样例.docx

急诊科护理记录范文书写样例.docx

精品文档护理记录书写注意事项及样例理文写象：凡是断尚未明确的病人（如：腹痛因）、高病人（如：高抽搐）、尾炎、血管意外、昏迷病人、部重度有可能引起内出息的病人、中毒病人、中重度液反等。

理文写要求：一般病人每小“巡病人”一次，生命体征正常的每四小一次生命体征，如有病情化随，危重病人使用每小一次生命体征，有病情化或特殊情况随。

理使用 24 小制，具体按新的理文写要求行，吸氧病人注明吸氧方式（鼻管、面罩等）、吸氧流量及位，退、止痛等用后要效果。

何病人做、治、理等均写清楚，重症病人有生命体征，（T P R BP SO2）如 08：00 T P R BP SO2，送患者行 x 拍片或 B 超等， 08：30 T P R BP SO2，患者返回救室，如生命体征异常或科室告危极，及向医生，同在理内“ 医生，嘱⋯⋯”理文写遇房病人，需同P 、HR ，理后是否律（包括的心律失常病人）都要交待理后心律情况。

部外病人：察神志、瞳孔、受史、部外病情、相关、相关治及生命体征。

血管意外、梗病人：神志、瞳孔、面部表情、床表、四肢肌力、肌力、既往史、生命体征。

肌力及肌力的区：肌力是指肌肉收的力量，是人的机体或机体的某一部分肌肉工作（收或舒展）克服内外阻力的能力。

肌肉静止松弛状下的度称肌力。

肌力是持身本各种姿以及正常运的基，并表多种形式。

的通俗点，肌力高的候肢体僵，很，甚至肢体像一根棍。

肌力低的候，肢体很松，你会得的候没有任何抵抗。

肌力的分：0肌肉完全麻痹，触肌肉完全无收力Ⅰ 肌肉有主收力，但不能关活【可肌肉微收】Ⅱ 可以关水平活，但不能抗地心引力【肢体能在床上平行移】Ⅲ 能抗地心引力做主关活，但不能抗阻力肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面Ⅳ 能抗大的阻力，但比正常者弱【肢体能做抗外界阻力的运】Ⅴ 正常肌力【肌力正常，运自如】留病人八知道：①姓名② 断③主要病情（症状、体征、目前主要阳性果、睡眠、排泄）④ 心理状况⑤治（手名称、主要用的名称、目的、注意事）⑥ 食⑦理措施（理要点、察要点、康复要点）⑧潜在危及防措施洗胃：洗胃的病人何开始洗胃，何束洗胃，如：08： 00 遵医嘱予洗胃， 08： 30洗胃束，洗胃程利，共用温开水ml+ 生理水ml 洗胃，洗出什么色的液体ml+ 澄清液体ml ，有无气味， 08：35 遵医嘱予什么由胃管内注入，08： 37遵医嘱予拔胃管。

急诊抢救护理记录单书写范文

急诊抢救护理记录单书写范文

急诊抢救护理记录单书写范文一、患者基本信息姓名：李大爷性别：男年龄：65岁就诊时间：[具体年月日时分]二、急诊原因李大爷被邻居发现倒在自家门口，邻居说当时大爷脸色苍白，满头大汗，就赶紧拨打了120。

等我们见到大爷的时候，他已经有点迷糊了，嘴里还嘟囔着啥，听不太清。

三、入院时生命体征及初步评估1. 生命体征- 体温：36.5℃（正常体温，这还算是个小安慰吧）- 心率：110次/分（这心率有点快啊，就像小兔子在心里蹦跶似的）- 呼吸：25次/分（呼吸也比正常的快了些，感觉大爷的身体在拉警报呢）- 血压：80/50 mmHg（血压这么低，这可不行，就像汽车没油了跑不动一样）2. 初步评估- 意识状态：模糊，对呼叫有反应，但不能准确回答问题。

眼睛半睁着，感觉像在努力看清周围又没什么力气。

- 皮肤：苍白且湿冷（就像刚从冷水里捞出来的一样，看着就揪心）。

- 身体外观：没有发现明显的外伤痕迹。

四、抢救过程1. 建立静脉通路- [具体时间]，我和同事小张麻利地给大爷在左手手背建立了一条静脉通路，就像给干涸的土地开了一条灌溉的小渠。

用的是18G的留置针（这个针比较粗，能让液体快速地流进去），第一时间先输上了生理盐水，想着先给大爷的身体补充点水分和电解质，让他有点劲儿。

2. 心电监护- 紧接着就给大爷上了心电监护。

那些小线条在屏幕上跳来跳去的，就像一群调皮的小蝌蚪。

看到大爷的心电图有点乱，有室性早搏的情况（这就像火车轨道上突然有了小石子，会影响火车正常行驶一样）。

3. 吸氧- 然后赶紧给大爷戴上了吸氧管，氧流量开到了3L/min。

看着氧气咕噜咕噜地冒泡泡，就盼着大爷能多吸点氧，让他的身体细胞都能“喘口气”。

4. 通知医生并执行医嘱- 医生很快就来了，像个超级英雄一样。

医生下了医嘱，我们就像接到命令的小士兵一样立马执行。

- 抽了血，送去急查血常规、生化、凝血等项目（这就像给大爷的身体做个全面大检查，看看身体里到底是哪里出了问题）。

急诊科患者护理记录单汇编

急诊科患者护理记录单汇编
1、购买“女性化”P
§8-4情境因素与消费者行为2004年3月20日次/分
R
次/分
BPmmHg
mm
对光
反射
静
脉
置
管
吸
氧
升/分
项目
量ml
项目
量ml
性质
左
右
左右
使用说明：1、医嘱报病危病重时按危重病人记录要求：（1）记录出入量。（2）生命体征按医嘱要求记录，医嘱无要求时每天至少测4次，（3）特护病人至少每小时记录1次生命体征，（4）病情变化随时记录（包括医嘱改护理级别、病危改病重等）。（5）特殊检查、治疗要做配合事项指导并记录过程、观察及效果。瞳孔光反射：↑灵敏↓迟钝○消失
住院宣教
各种化验检查的目的及注意事项□
出院指导
伤口换药□
用药指导
口服药□
饮食□
静脉用药□
用药□
相关疾病宣教□
活动□
术前宣教
手术、麻醉前用药目的及配合□
复诊时间和要求□
饮食指导□
结帐方法□
皮肤准备□
护理告知
静脉留置针□
胃肠道准备□
使用约束带□
留置胃管□
使用微量泵（或输液泵）□
留置尿管□
术后宣教
术后卧位选择及注意事项□
术后饮食及注意事项□
手术切口的护理配合方法□
其他
×××医院急诊科患者护理记录单（首页）
姓名：床号：住院号：诊断：
性别：□男□女年龄：族别：入院方式：□平车□轮椅□扶入□步ห้องสมุดไป่ตู้□抱入其他
入院时间：年月日时分通知医生时间：时分处置医生姓名：
陪同就诊人员：□家属□同事□朋友□路人□邻居□交警□警察□其他

危重病人护理记录单书写范例

危重病人护理记录单书写范例

危重病人护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml60gtt/min，余200ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。

2、样例2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg。

二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。

1、样例1：9-20 14:10T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。

言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。

心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。

自诉：“心慌、胸闷。

”长嘱输液已结束，于3L/min 吸氧中。

遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

2、样例2：1-11 13:30T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。

滴流已结束。

三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。

样例：患者血常规回报：RBC2.5Hb85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

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肌力的分级：
0级肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力
Ⅰ级肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】
Ⅱ级可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力【肢体能在床上平行移 动】
Ⅲ级能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面Ⅳ级能对抗较大的阻力，但比正常者弱【肢体能做对抗外 界阻力的运动】
呼吸困难3小时
患者神志清楚，急性病容，口唇紫绀，呼吸气促，双肺闻及孝鸣音及湿啰 音，律齐，既往有慢支、肺气肿病史，双下肢浮肿，即予半卧位，双侧鼻导管 吸氧2升／分，心电监护，建立静脉通道等以上处理。
冠心病：
主诉：
头晕、胸闷五小时，无恶心、呕吐、抽搐
患者神志清楚，面色口唇稍苍白，脉搏细弱，稍活动后即感不适，既往有 病史，即予双侧鼻导管吸氧3升／分，建立静脉通道。
际肌有一2×3cm2，的皮肤焦痂，即予心肺复苏，报告医生，建立静脉通道，心电监护，心电示波呈一直线。遵医嘱予静推，医生向家属口头解释病情 后，予经口气管插管，插管深度22cm，听诊双肺呼吸音对称，接呼吸机辅助呼吸，模式为 “机控”，设置潮气量450ml，呼吸12次∕分，呼吸比，氧浓度40%， 几点钟遵医嘱予* *静推，几点钟遵医嘱予静推。几点钟医生予患者行床边心 电图呈一直线。⋯⋯几点钟医生予患者行床边心电图呈一直线，持续心肺复苏，
脑血管意外、脑梗病人：
记录神志、瞳孔、面部表情、临床表现、四肢肌力、肌张力、既往史、生
命体征。
肌力及肌张力的区别：
肌力是指肌肉收缩的力量，是人的机体或机体的某一部分肌肉工作（收缩 或舒展）时克服内外阻力的能力。
肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。肌张力是维持身本各种姿势以 及正常运动的基础，并表现为多种形式。说的通俗点，肌张力高的时候肢体发 僵，很紧，甚至肢体像一根棍。肌张力低的时候，肢体很松，你会觉得检查的 时候没有任何抵抗。
灵敏，口角歪斜，伸舌左偏，左侧肢体乏力Ⅲ级，四肢肌张力正常，既往有高血压病史，诉头昏，立即双侧予鼻导管给氧，5升／分，建立静脉通道，心 电监护等处理。
外伤：
（前额部挫伤）主诉：
车祸伤及头部伴疼痛流血10分钟
患者神志不清，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射存
在，前额有一长约8cm的不规则伤口，有活动性出血，呼出气味可闻及酒精 味，立即予伤口包扎止血，双侧予鼻导管吸氧3升／分，建立静脉通道。
高热抽搐：
主诉：
家属发现患儿发热39℃约10分钟，抽搐3—5分钟
患儿意识模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径
2.5mm，对光反射存在，四肢抽搐，双眼向上凝视，面色口唇轻度发绀，立即遵医嘱予面罩给氧6升／分，建立静脉通道，静推地西泮5mg，地塞米松3mg，静滴NS 100ml+赖氨匹林
0.45g。1分钟后患儿抽搐停止，意识转清楚。
护理记录使用24小时制，具体按新的护理文书书写要求执行，吸氧病人请 注明吸氧方式（鼻导管、面罩等）、吸氧流量及单位，退热药、止痛药等用后 要记录效果。
何时给病人做检查、治疗、护理等均应写清楚时间，重症病人应有生命体 征，（T P R BP SO
2）如08：00TPRBPSO
2，护送患者行x线拍片或B超等检查，08：30TPRBPSO
颅脑外伤：
主诉：
骑摩托车摔伤头部伴流血（量不祥）约30分钟
患者神志清楚，右侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，左侧因受伤无法观察瞳孔，左前额处可见皮肤裂伤3×3×8cm，3,伴流血不止，左上眼睑裂伤少许，后枕部可见皮肤裂伤少许，（因太少无法测量）立即予包扎止血，建立静脉通 道。
慢性肺源性心脏病：
主诉：
反复咳嗽、咳痰再发加重10小时
Ⅴ级正常肌力【肌力正常，运动自如】
留观病人八知道：
① 姓名② 诊断 ③ 主要病情（症状、体征、目前主要阳性检查结果、睡 眠、排泄） ④ 心理状况 ⑤ 治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食 ⑦ 护理措施（护理要点、观察要点、康复要点） ⑧ 潜在危险及预 防措施
洗胃：
洗胃的病人请记录何时开始洗胃，何时结束洗胃，如：08：00遵医嘱给予 洗胃，08：30洗胃结束，洗胃过程顺利，共用温开水ml+生理盐水ml洗胃，洗 出什么颜色
护理文书书写对象：凡是诊断尚未明确的病人源自如：腹痛xx）、高热病人（如：
高热抽搐）、阑尾炎、脑血管意外、昏迷病人、头部重度损伤有可能引起 颅内出息的病人、中毒病人、中重度输液反应等。
护理文书书写要求：
一般病人每小时记录 “巡视病人 ”一次，生命体征正常的每四小时记录一次 生
命体征，如有病情变化随时记录，危重病人使用监护仪每小时记录一次生 命体征，有病情变化或特殊情况随时记录。
2，患者返回抢救室，如生命体征异常或检查科室报告危极值，应及时向医 生汇报，同时在护理记录内记录 “汇报医生，嘱⋯⋯”
护理文书书写遇房颤病人时，需同时记录P、HR，经处理后是否转律（包括别的心律失常病人）都要交待处理后心律情况。
头部外伤病人：
观察神志、瞳孔、受伤史、头部外伤病情记录、相关检查、相关治疗及生 命体征。
患者神志清楚，痛苦面容，不能平卧，面色苍白，口唇发绀，桶状胸，胸 廓左侧较右侧
饱满，心率快齐，律齐，两肺可闻及干性啰音，即予半卧位，低流量双侧 鼻导管吸氧2升／分，遵医嘱予NS 100ml+氨茶碱
0.25g静滴，地塞米松10mg静推，病情仍无缓解送内科住院治疗。
急性左心衰、慢支、肺气肿、肺心病：
主诉：
上消化道大出血：
患者神志清楚，体质消瘦，重度贫血貌，口唇甲床苍白，腹平软，无压 痛、反
跳痛（观察有无腹膜刺激征），既往有胃病史5年，诉轻度头晕，立即遵 医嘱予予双侧鼻导管吸氧3升／分，建立静脉通道，心电监护等以上处理，生 命体征异常向医生汇报，嘱继续观察。
冠心病、脑梗：
主诉：
右侧肢体无力，气促半天
患者意识丧失，全身皮肤紫绀、湿冷，双侧瞳孔散大固定，心跳、呼吸停 止，左侧大鱼
慢性支气管炎加重期：
患者神志清楚，呼吸气促，口唇发绀，颈静脉怒张，不能平卧，腹部稍膨 隆，腹肌稍紧
张，下肢水肿（轻、中、重），既往有病史，即予双侧鼻导管吸氧2升／ 分，建立静脉通道。向家属讲解疾病的危重，家属表示理解，并以签字为证 （一般拒绝住院或转上级医院时要签字），生命体征汇报医生，嘱继续观察。