医疗机构临床用血资质申请书归纳.doc

临床用血权限申请书模板尊敬的医院领导：您好！我代表临床输血科室向您提交这份临床用血权限申请书，希望能够获得医院对临床用血工作的支持和授权。

为确保患者的安全和输血质量，我们特此申请建立临床用血权限管理制度，并请您审批。

一、背景与目的随着医疗行业的发展和临床用血需求的增加，临床用血工作的规范性和安全性日益受到重视。

为了规范临床用血行为，提高临床用血的合理性和安全性，根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》，我们特申请建立临床用血权限管理制度。

本制度的建立旨在明确临床用血的权限和职责，规范临床用血的申请、审批和执行程序，确保临床用血的合理、安全、有效，保障患者的权益和医疗安全。

二、临床用血权限管理制度的要点1.设立临床用血管理委员会：由医院领导、业务主管部门及相关科室负责人组成，负责临床用血的规范管理和技术指导。

2.建立临床用血申请制度：由临床医生根据患者病情和输血指征提出临床用血申请，经过临床输血科室审核和临床用血管理委员会审批后，方可进行临床用血。

3.临床用血审批流程：临床医生提交临床用血申请，临床输血科室进行审核，临床用血管理委员会进行审批。

审批结果应及时通知临床医生和临床输血科室。

4.临床用血权限的界定：根据医生的职称、专业领域和用血经验，界定不同的临床用血权限。

5.建立临床用血记录和监控制度：对临床用血的申请、审批、执行情况进行详细记录和监控，以便于追踪和评估临床用血的效果和安全性。

三、申请授权的内容根据上述管理制度，我们申请获得以下授权：1.设立临床用血管理委员会，由医院领导、业务主管部门及相关科室负责人组成。

2.建立临床用血申请制度，明确临床医生提交临床用血申请的程序和要求。

3.审批临床用血申请，由临床用血管理委员会负责审批临床用血申请，并通知临床医生和临床输血科室审批结果。

4.界定临床用血权限，根据医生的职称、专业领域和用血经验，界定不同的临床用血权限。

5.建立临床用血记录和监控制度，对临床用血的申请、审批、执行情况进行详细记录和监控。

第1篇一、基本信息1. 患者姓名：_________________________2. 性别：_________________________3. 年龄：_________________________4. 身份证号：_________________________5. 病历号：_________________________6. 科室：_________________________7. 主治医师：_________________________8. 联系电话：_________________________二、病情介绍1. 病史：- 主诉：_________________________- 现病史：_________________________- 既往史：_________________________- 家族史：_________________________2. 诊断：- 确诊日期：_________________________- 诊断依据：_________________________3. 治疗方案：- 目前治疗方案：_________________________ - 用血指征：_________________________三、用血申请理由1. 用血必要性：- 根据患者病情，血常规检查结果如下：- 血红蛋白：_________________________- 白细胞计数：_________________________- 血小板计数：_________________________- 其他相关指标：_________________________- 以上指标提示患者存在_________________________，需要输血治疗。

2. 用血类型及数量：- 需要输血类型：_________________________- 预计输血量：_________________________- 输血频率：_________________________3. 用血风险评估：- 患者输血前评估：_________________________- 患者输血过程中可能出现的风险：_________________________- 针对风险的预防和处理措施：_________________________四、输血过程及护理1. 输血前准备：- 患者输血前评估：_________________________- 患者输血前检查：_________________________- 患者输血前注意事项：_________________________2. 输血过程：- 输血方式：_________________________- 输血速度：_________________________- 输血过程中的监测：_________________________- 输血过程中可能出现的反应及处理：_________________________ 3. 输血后护理：- 输血后观察指标：_________________________- 输血后注意事项：_________________________- 输血后可能出现的不良反应及处理：_________________________五、输血费用及报销1. 输血费用：- 输血费用明细：_________________________- 预计总费用：_________________________2. 报销情况：- 报销部门：_________________________- 报销比例：_________________________- 报销流程：_________________________六、其他说明1. 本申请表所填写内容真实有效，如有虚假，愿承担相应法律责任。

医院临床用血申请及审批制1.临床医师及全体医务人员应当严格执行卫生部《临床输血技术规范》和《医疗机构临床用血管理办法》严格掌握输血适应症。

2.对患者实施输血治疗前，应当向患者及其家属告知输血目的、可能发生的输血反应以及经血液途径传播感染疾病的可能性，由医患双方共同签署输血治疗同意书。

3.根据患者病情需要，经过输血培训后的医师按医院规定逐项、完整填写输血申请单（包括血型、血液品种、用血量、既往输血史、输血前相关检查情况等）。

采集标本后，送输血科配血。

3.1同一患者一天申请备血量少于800毫升（或红细胞少于8 U）的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。

3.2同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的（或红细胞8 U-16U），由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。

3.3同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的（或红细胞16U），由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务处批准，方可备血。

4.输血科初步审核临床用血是否合理，对不合理用血者，不予配血。

5.临床输血一次用血、备血超过1600毫升或者全血或红细胞超过16U，要履行报批手续，由科室主任签字同意后报医务处批准。

急诊用血事后按照以上要求补办手续。

6.对需要实施输血治疗的患者，应按要求进行输血前检查，包括血型、血红蛋白含量、肝功能、感染筛查(乙肝、丙肝抗体、HIV抗体、梅毒抗体)等。

7.临床科室护士持合血报告单到输血科领取临床用血并逐项查对。

未按规定办理申报手续的不得发行。

8.新生儿溶血病如需要换血治疗的，经患儿家属或监护人签字同意后，由主治医师申请，经科主任核准后，提交用血申请单，由自贡市中心血站和医院输血科提供适合的血液，换血由经治医师实施。

9．小剂量血液、特殊疾病需要新鲜血、特大型手术、器官移植、新生儿溶血病、稀有血型等需要预约备血和输血的，须通过医院输血科与市中心血站预约，以提供符合需要的血液品种与规格。

医院用血申请单范文申请单位：日期：受理人员：捷径护士长：申请医生：执行科室：受血者信息：姓名：性别：年龄：住院号：病重程度：科室：诊断：血型：特殊需求：用血量：用血日期：审核人员：审核日期：批准人员：批准日期：备注：该申请单为医院用血申请单，用于申请单位向医院血库提出用血要求。

在填写申请单时，请提供准确的受血者信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、病重程度、科室、诊断等。

此外，受血者的血型也是非常重要的，请确保填写正确以避免出现不必要的问题。

受血者特殊需求部分，请根据受血者的具体情况填写。

有些病人可能有特殊的需求，比如对特定血型的需求，或者对一些成分血制品的需求等。

在填写特殊需求时，清晰地说明所需内容，有助于提高受血者的治疗效果。

用血量和用血日期是决定用血紧急程度的重要指标。

根据受血者的具体情况和治疗需求，填写准确的用血量和用血日期。

用血量既涉及到受血者的具体需求，也需考虑到医院血库的存量，以免造成血液短缺。

而用血日期，则是为了确保用血的及时性，避免延误治疗。

在填写申请单的过程中，审核人员和批准人员的角色也是非常重要的。

经过双重审批的申请单，才能保证用血的合理性和准确性，避免医疗事故的发生。

备注栏是用来填写一些特殊情况或者其他需要补充的信息，比如对于申请单位和执行科室之间的沟通要求，或者其他与用血相关的要求等。

最后，为了保证用血流程的顺畅和透明化，申请单位在使用该申请单前请妥善保存，包括申请单编号和日期等，以便日后查证和追溯。

同时，也请相关人员在填写申请单时，尽量详实和准确地填写所有信息，确保医疗过程的顺利进行。

医院用血申请单
医院用血申请单是医疗机构在患者需要输血时，向血库申请血液制品的一种文书。

它记录了患者的个人信息、输血的类型和数量、输血的原因以及医生的诊断和建议等内容。

下面是一份标准格式的医院用血申请单的示例：
医院用血申请单
医院名称：XXX医院
科室名称：内科
申请日期：2022年1月1日
患者信息：
患者姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
住院号：123456
床号：A-101
临床诊断：
主要诊断：急性失血性贫血
次要诊断：胃溃疡
输血信息：
血型：A型
Rh血型：阴性
需求血液类型：全血
血液用途：治疗急性失血性贫血
血液数量：2个单位
医生建议：
1. 根据患者的临床症状和实验室检查结果，建议进行输血治疗。

2. 输血前请进行血型鉴定和交叉配血检查，确保输血的安全性。

3. 输血过程中请密切观察患者的病情变化和输血反应。

备注：
1. 患者目前无其他明显并发症，体温正常，心率稳定。

2. 患者已签署知情允许书，了解输血的风险和可能的副作用。

以上是医院用血申请单的标准格式示例。

在实际使用中，医疗机构可以根据自身需求进行调整和修改，确保信息的准确性和完整性。

同时，医生在填写申请单时应当子细核对患者的个人信息和临床诊断，并与患者进行充分沟通和解释，确保患者知情并允许进行输血治疗。

一、基本信息1. 医疗机构名称：___________2. 科室：___________3. 住院号：___________4. 患者姓名：___________5. 性别：___________6. 年龄：___________7. 床号：___________8. 申请日期：___________9. 用血日期：___________二、患者病情简介1. 主诉：___________2. 现病史：___________3. 既往史：___________4. 家族史：___________5. 过敏史：___________三、体格检查1. 生命体征：体温：___________℃，脉搏：___________次/分，呼吸：___________次/分，血压：___________/___________mmHg。

2. 一般情况：精神状态：___________；发育：___________；营养：___________；体型：___________。

3. 皮肤、粘膜：颜色：___________；温度：___________；湿度：___________；弹性：___________；皮下脂肪：___________；蜘蛛痣：___________；肝掌：___________；紫癜：___________。

4. 头部：发育：___________；面容：___________；运动：___________；感觉：___________；神经反射：___________。

5. 颈部：气管：___________；甲状腺：___________；颈静脉：___________。

6. 胸部：呼吸运动：___________；呼吸音：___________；语音震颤：___________；叩诊音：___________；心脏：心率：___________次/分；心律：___________；心音：___________；杂音：___________；肺部：呼吸音：___________；叩诊音：___________；湿啰音：___________；干啰音：___________。

关于解决我院临床供血的申请报告（五篇模版）第一篇：关于解决我院临床供血的申请报告永州凤凰妇产医院文件永凤产院字［2009］第020号申请报告市中心血站：我院是经永州市卫生局批准设立的一家民营医院，主要开展产科（顺产、剖腹产）、妇科以及计划生育科业务。

医院成立于2009年4月28日，5月19日已取得了《母婴保健技术服务许可证》，医院拥有职工82人，副高以上职称3人，其中1人拥有临床输血处方权，中级职称10余人。

医院在开展的剖腹产手术过程发生出血，为了病人的生命安全，急需抢救血液，医院一方面已健全了临床用血管理制度和程序，先后制定并出台了《用血管理制度》、《临床用血管理制度》、《临床输血管理制度》，严格按照市区监督管理部门的业务指导和监督，执行输血管理法及有关法令条例、规章制度，严把质量关，临床用血科室使用医院统一规定的临床输血交叉配血单、临床输血申请单、输血（或血液制品）治疗同意书、按时填写输血不良反应汇报单；另一方面积极与市人民医院建立用血关系，解决临床用血需求。

为保证手术急救用血供应，防止发生血液供应不上造成生命危险，特向市中心血站申请批准我院可在第三人民医院取血资格，解决我院临床抢救用血问题为谢。

以上请示，急盼批复！二00九年九月二十二日主题词：临床用血申请报告————————————————————————————————————————呈：永州市中心血站————————————————————————————————————————第二篇：我院临床实习工作总结.doc临床实习工作总结临床实习是医学教育重要环节，关系到毕业生质量。

我院是学院最大的实习墓地，多年来一直承担学院大量实习教学任务。

总结以往的工作，我们有很深的体会。

一、工作内容(一)开展实习前强化训练。

从91开始，按学院规定，我们为每届学生进行实习前专业技能强化训练，内容包括:病历和化验单写作，辨识医疗器械，清创缝合，创伤急救，无菌操作，常用穿刺术规程等。

临床用血申请书模板背景介绍临床用血是指医生根据患者的具体情况，依据一定的临床指南和规定，向血库申请相应的血液制品，用于治疗患者的特定疾病或手术过程中的失血。

为了规范临床用血的申请流程，提高血液制品的合理使用，制定一份临床用血申请书模板是非常必要的。

模板内容1. 患者基本信息•患者姓名：•年龄：•性别：•住院号/门诊号：•临床诊断：•用血指征：2. 临床病情在此部分，简要描述患者的病情及相关临床检查结果，包括但不限于以下内容：•主要症状和体征；•相关实验室检查结果；•影像学检查结果；•既往病史；•其他相关信息。

3. 用血指征和用血计划在此部分，详细说明患者的用血指征和用血计划，包括但不限于以下内容：•用血指征的临床依据；•选择的血液制品种类和规格；•用血的时间和持续时间；•预计用血量；•其他相关信息。

4. 预防措施和注意事项在此部分，列出预防措施和注意事项，以确保用血过程的安全性和高效性，包括但不限于以下内容：•用血前的准备工作；•用血的实施过程；•用血过程中的监测和评估；•用血后的观察和处理；•其他相关事项。

5. 临床医师签字在此部分，临床医师应签署确认此用血申请书的准确性和合理性，并留下联系方式以便血库与医生进行沟通和确认。

结束语以上是临床用血申请书模板的基本内容，医生在填写申请书时应根据患者具体情况进行细化和完善。

合理的用血申请书可以提高血液制品的合理使用，减少患者的不必要的风险和费用。

同时，血库和医生之间的沟通也至关重要，以确保患者能够及时获得所需的血液制品。

一、引言输血是医疗领域中一项重要的治疗手段，它对于挽救患者生命、提高患者生活质量具有重要意义。

为了保障输血工作的规范化和安全性，根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等相关法律法规，我单位特向贵局申请输血准入资质。

以下为详细申请报告。

二、申请单位基本情况1. 单位名称：[单位全称]2. 单位性质：[单位性质，如公立医院、私立医院等]3. 成立时间：[成立时间]4. 注册地址：[注册地址]5. 实际地址：[实际地址]6. 主管部门：[主管部门名称]7. 医疗机构执业许可证号：[医疗机构执业许可证号]三、输血工作现状1. 输血科设置情况我单位输血科成立于[成立时间]，现有专业人员[人数]名，其中具有输血专业资格证书的[人数]名，高级职称[人数]名。

输血科配备有血液分析仪、血型分析仪、细菌培养仪等先进设备，能够满足临床输血需求。

2. 输血工作流程我单位输血工作严格按照《医疗机构临床用血管理办法》等相关法律法规执行，建立了完善的输血工作流程，包括：（1）临床科室输血申请；（2）输血科对申请进行审核；（3）采集血液标本；（4）血液检测；（5）血液配型；（6）血液发放；（7）输血后观察。

3. 输血工作质量控制我单位高度重视输血工作质量控制，严格执行血液质量标准，确保输血安全。

主要措施如下：（1）加强血液采集、检测、储存等环节的管理；（2）严格执行血液质量检验标准，确保血液质量；（3）加强输血反应监测，对输血反应进行及时处理；（4）定期对输血工作进行自查和评估，持续改进输血工作质量。

四、输血准入申请理由1. 规范化输血工作我单位申请输血准入资质，旨在进一步规范输血工作，提高输血服务质量，保障患者生命安全。

2. 提升医疗服务水平输血准入资质的取得，将有助于提升我单位医疗服务水平，增强患者就医信心。

3. 满足临床需求输血准入资质的取得，将使我单位能够更好地满足临床输血需求，提高医疗服务质量。

五、保障措施1. 加强输血科人员培训定期组织输血科人员进行专业培训，提高其业务水平和服务意识。

尊敬的血液中心：我单位为[医院名称]，是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的综合性医院。

为保障医疗救治工作的顺利进行，提高医疗服务质量，现就我单位用血申请情况报告如下：一、医院概况[医院名称]始建于[成立年份]，占地面积[面积]，床位[床位数量]。

医院设有[科室数量]个科室，其中，[重点科室]为我院特色科室。

医院拥有一支高素质的医疗团队，现有员工[员工总数]人，其中高级职称[高级职称人数]人，中级职称[中级职称人数]人，初级职称[初级职称人数]人。

医院始终坚持“以病人为中心，以质量为核心”的服务宗旨，致力于为广大患者提供优质、高效的医疗服务。

二、用血申请原因近年来，随着社会经济的快速发展，人民群众的健康意识不断提高，医疗需求日益增长。

我院在保障人民群众健康方面发挥着重要作用。

然而，在医疗救治过程中，用血需求量逐年增加。

为确保医疗救治工作的顺利进行，提高患者救治成功率，现申请以下用血：1. 急性外伤：我院近期接收了大量急性外伤患者，其中部分患者需进行手术，手术过程中需要大量输血。

2. 急性心脑血管疾病：我院心血管内科、神经内科等科室在救治急性心脑血管疾病患者时，需输血以维持患者生命体征。

3. 慢性疾病：我院慢性病患者众多，部分患者需定期输血治疗，以保证病情稳定。

4. 产科：我院产科在接生过程中，部分产妇及新生儿需输血治疗。

三、用血计划为确保医疗救治工作的顺利进行，我院制定了以下用血计划：1. 针对急性外伤患者，我们将根据患者病情和手术需求，合理调配血液资源，确保手术顺利进行。

2. 针对急性心脑血管疾病患者，我们将密切关注患者病情变化，及时输血治疗，降低死亡率。

3. 针对慢性疾病患者，我们将根据患者病情和治疗方案，定期输血治疗，确保病情稳定。

4. 针对产科，我们将加强产前检查，及时发现并处理输血需求，保障母婴安全。

四、保障措施为确保用血安全，我院将采取以下保障措施：1. 严格执行《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》，确保用血合法合规。

医疗机构用血申请书模板：尊敬的医院领导：您好！我是XX科室的医生，特此向医院申请用血。

以下是我对本次用血的详细说明和申请理由：一、患者基本情况1. 患者姓名：XXX2. 性别：XX3. 年龄：XX4. 病历号：XXX5. 入院时间：XXXX年XX月XX日6. 诊断结果：XXX二、用血需求及理由1. 用血类型：XX（如：红细胞、血浆、血小板等）2. 用血量：XX（如：400ml、600ml、1000ml等）3. 用血原因：根据患者的诊断结果和病情，目前需要进行手术治疗/药物治疗，而手术/药物治疗的顺利进行需要适量的血液支持。

经过临床评估，患者具备输血指征，且输血治疗对患者的病情具有积极意义。

三、用血风险评估1. 患者过敏史：XX（如有过敏史，请详细说明）2. 患者疾病史：XX（如有特殊疾病史，请详细说明）3. 输血相关传染病筛查：根据医院规定，对患者进行输血相关传染病筛查，确保患者输血安全。

四、用血前准备1. 患者及家属知情同意：已向患者及家属充分解释输血风险和可能产生的后果，取得其书面同意。

2. 血液制品来源：确保血液制品来源合法、质量合格，符合国家相关规定。

3. 输血器材：准备符合国家标准的输血器材，确保输血过程安全。

五、输血后的观察和处理1. 输血过程中，密切观察患者病情变化，如出现过敏反应、发热等异常情况，立即采取相应措施。

2. 输血结束后，继续观察患者病情，确保患者安全。

3. 对输血后的废弃物进行规范处理，防止交叉感染。

六、申请科室及负责人1. 申请科室：XX科室2. 负责人：XX（科室负责人姓名）七、申请时间XXXX年XX月XX日请您审阅并批准本次用血申请，我们将严格按照规定程序进行操作，确保患者安全。

感谢您的支持与帮助！此致敬礼！XX科室（医生签名）XXXX年XX月XX日注：本模板仅供参考，具体内容需根据实际情况进行调整。

在填写申请时，请确保信息真实、准确，以便医院领导审批。

临床用血申请制度临床用血申请制度是指医疗机构为确保患者在治疗中及时获得合适的血液及血液制品，同时遵守相关法规和伦理准则，建立的一套规范的申请程序和审批流程。

该制度旨在保障血液资源的科学合理利用，提高用血的安全性和有效性，以确保患者能够及时得到必需的输血支持。

一、申请条件及申请流程医疗机构的临床用血申请制度应明确规定申请条件和申请流程。

申请条件主要包括患者确诊情况、血液检测结果、临床用血指征等内容。

申请流程应包括以下步骤：1. 申请医生填写申请表格：申请医生根据患者的临床情况填写用血申请表格，并提供相关的临床资料和检测结果。

2. 申请提交与审核：医生将填写完整的申请表格和相关材料提交给医疗机构的用血管理部门，由专业人员进行审核。

审核内容包括患者的诊断情况、用血指征是否明确、血液检测结果等。

3. 审批决策：用血管理部门根据审核结果，对申请进行审批决策。

决策内容主要包括是否批准用血申请、血液配型结果、外院输血申请的特殊要求等。

4. 血液配型和配送：当申请获得批准后，用血管理部门将根据患者的配型结果和用血需求量，及时调配合适的血液及血液制品，并通过专业的血液输送团队将血液送到临床科室。

5. 临床监测与记录：临床科室在输血过程中要进行严密的监测，包括输血前后患者的生命体征、输血反应等情况，并将监测结果进行记录。

二、用血申请的监督与管理为确保临床用血申请制度的有效实施，医疗机构应建立完善的监督与管理机制。

1. 内部审查：医疗机构应建立内部审查制度，定期对临床用血申请和审批情况进行审核，确保申请和审批过程的合规性和合理性。

2. 外部评估：定期邀请专业组织或者第三方评估机构对临床用血申请制度进行评估，及时发现问题并进行改进。

3. 统计与报告：医疗机构应建立血液使用统计和报告制度，定期向相关部门汇报血液使用情况，包括血液使用量、临床用血指标达标情况等。

4. 不良事件报告与处理：医疗机构应建立快速报告和处理血液输血相关不良事件的机制，确保及时处理并采取相应的预防措施。

医院用血申请单医院用血申请单是医院在患者需要输血时向血库申请血液和血液制品的一种表格。

以下是医院用血申请单的标准格式：医院用血申请单申请单号：XXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日申请医院信息：医院名称：XXXX医院医院地址：XXXXXX联系人：XXX联系电话：XXX-XXXXXXX患者信息：患者姓名：XXX患者性别：XX患者年龄：XX岁住院号：XXXXXXX病区：XXXX床号：XXX用血信息：用血原因：XXXXX（例如：手术、创伤、贫血等）用血时间：XXXX年XX月XX日 XX时XX分用血科室：XXXXX用血类型：XXXX（例如：A型、B型、O型等）用血量：XXX单位（例如：XXX毫升）血液成份需求：XXXX（例如：全血、红细胞悬液、血小板等）特殊要求：XXXXX（例如：RH阴性血型、洗涤处理等）医生签名：____________________日期：XXXX年XX月XX日注意事项：1. 请确保填写申请单号和申请日期的准确性。

2. 请填写完整的医院信息，包括医院名称、地址、联系人和联系电话。

3. 请填写患者的详细信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、病区和床号。

4. 请填写用血信息，包括用血原因、用血时间、用血科室、用血类型、用血量、血液成份需求和特殊要求。

5. 请医生在医生签名处签字确认申请单的准确性。

6. 请在申请单上填写日期。

以上是医院用血申请单的标准格式，填写时请确保准确无误。

用血申请单的目的是为了确保医院能够及时准确地向血库申请所需的血液和血液制品，以满足患者的输血需求。

同时，用血申请单也有助于血库进行血液库存管理和血液的合理分配，以确保血液资源的有效利用和供需平衡。

医院在使用血液和血液制品时，应遵循相关的法律法规和医疗伦理要求，确保患者的安全和健康。

医院用血申请单一、申请单的目的和背景医院用血申请单是医疗机构为了满足患者用血需求而制定的一种标准化文档。

它的主要目的是确保患者在手术、治疗或者其他医疗过程中能够及时获得安全可靠的血液制品，同时减少血液浪费和交叉感染的风险。

申请单的填写要求详细准确，以便供血机构根据患者的具体情况提供合适的血液制品。

二、申请单的格式和内容要求1. 申请单的格式申请单应采用标准化的格式，包括医院名称、科室名称、患者基本信息、血液制品需求、医生签名等内容。

申请单可以以纸质形式或者电子形式存在，但必须保证信息的完整性和可读性。

2. 申请单的内容要求（1）医院名称和科室名称：申请单上应明确标注医院的全称和科室的名称，以便血液供应部门能够准确识别申请来源。

（2）患者基本信息：申请单上应包括患者的姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，以便血液供应部门能够准确识别患者身份。

（3）血液制品需求：申请单上应详细列明患者所需的血液制品种类和数量，如红细胞悬液、血小板浓缩物等。

同时，还应注明血液制品的使用目的，如手术、急救、治疗等，并根据患者的具体情况提供相关的临床资料，如实验室检查结果、病历摘要等，以便血液供应部门能够评估患者的用血需求。

（4）医生签名：申请单上应有医生的签名和日期，以确保申请的真实性和有效性。

三、申请单的填写流程和注意事项1. 填写流程（1）患者就诊：患者到医院就诊后，医生根据患者的具体情况判断是否需要用血，并填写申请单。

（2）申请单审核：医院的血液供应部门负责审核申请单的完整性和准确性，如有问题会与医生进行沟通并进行修改。

（3）血液供应：审核通过后，血液供应部门根据申请单上的需求提供相应的血液制品，并记录供血的相关信息。

（4）用血操作：医生在患者需要用血的手术、治疗或者其他医疗过程中，按照申请单上的需求使用血液制品。

（5）记录和反馈：医院应及时记录用血情况，并将相关信息反馈给血液供应部门，以便血液库存的管理和调整。

2. 注意事项（1）申请单的填写必须准确无误，以免影响患者的用血需求。

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医疗机构临床用血资质申请书
申请单位名称：（盖章）
申请日期：年月日
填写说明
1、各医疗机构首先认真学习《医疗机构用血管理办法》和《临床输血技术规
范》，对照标准认真进行筹备，然后填写《医院输血科（血库）基本情况自查表》和《医疗机构临床用血资质申请书》。

2、填表时请如实填写，如果现场验收与自查表内容不符，或提供虚假情况，
一年内不予受理申请。

3、呈报申请时，须同时提交《医院输血科（血库）基本情况自查表》(二级
及二级以上医院)或《一级医院输血基本情况自查表》（一级医院）、《医疗机构临床用血资质申请书》以及《医疗机构执业许可证》复印件三份材料。

4、除市直医疗机构直接报送市卫生局医政科外，其他医疗机构须由当地卫生
行政部门先行初审，并填写初审意见，报送市卫生局医政科。

5、填写时要求字迹清楚，不得有涂改现象。

6、《医疗机构临床用血资质申请书》一式三份。

尊敬的医院领导、相关部门：为了确保患者的生命安全和医疗质量，根据《医疗机构临床用血管理办法》及相关法律法规，现将患者用血申请事宜报告如下：一、患者基本信息1. 受血者姓名：____________________2. 性别：____________________3. 年龄：____________________4. 住院号：____________________5. 科别：____________________6. 床号：____________________7. 申请日期：____年__月__日二、患者病情及诊断1. 临床诊断：____________________2. 病情描述：____________________3. 既往病史：____________________4. 辅助检查结果：____________________三、输血目的及必要性1. 输血目的：____________________2. 输血必要性说明：____________________3. 输血风险及应对措施：____________________四、既往输血史1. 有输血史：____________________2. 无输血史：____________________五、申请用血类型及数量1. 申请用血类型：____________________2. 申请用血数量：____________________六、输血方案及输血时间1. 输血方案：____________________2. 输血时间：____年__月__日时七、输血医师签字及科室意见1. 输血医师签字：____________________2. 科室意见：____________________八、申请审批意见1. 临床输血管理委员会意见：____________________2. 医院领导审批意见：____________________九、其他事项1. 本申请书一式三份，一份留院存档，一份交患者或家属，一份送血站。

用血申请书通常用于医疗机构内部，由临床医生为需要输血治疗的患者提出申请。

以下是一个基本的用血申请书模板示例：
医疗机构名称：
科室：
日期：
用血申请书
尊敬的血库负责人：
我（申请人姓名），系贵院（科室名称）的（医师职称），负责诊疗患者（患者姓名），住院号/病案号：（编号），性别：（性别），年龄：（年龄），诊断为（疾病名称）。

根据患者的病情、实验室检查结果以及当前的治疗方案，认为该患者有进行输血治疗的必要性。

具体需求如下：
1. 血液品种及数量：
- 红细胞悬液：____单位
- 血小板：____单位
- 新鲜冰冻血浆：____毫升
- 其他血液制品或成分：____
2. 输血原因及依据：
（此处详细描述患者的具体病情和为何需要输血，包括但不限于血红蛋白水平、血小板计数、凝血功能等指标，以及手术或其他治疗需要）
3. 患者及家属已被告知输血可能的风险与并发症，并在《输血治疗同意书》上签字确认。

4. 我承诺已充分评估了患者的身体状况和输血适应症，确信此次输血是必要的医疗行为。

敬请尽快审批并安排所需血液制品，以保障患者的生命安全和有效治疗。

此致，
敬礼！
申请人签名：_______________________
联系方式：_________________________
日期：_____________________________ 请注意，以上内容仅为示例，实际应用时应根据所在医疗机构的规定和要求来撰写和提交，同时确保所有操作符合国家相关法律法规和医疗伦理规定。