经尿道膀胱镜取石术手术同意书

8)术后患者可能会出现尿道狭窄导致排尿困难；膀胱损伤从而导致漏尿、尿外渗；术后出现尿频等下尿路刺激症状等；
9)活检标本组织过小，不能确定诊断，需再次活检或进一步检查；
10)因肿瘤位置特殊或其他原因，如前列腺体积增大等，导致膀胱镜观察有盲区，造成漏诊；
11)如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期2011年03月26日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
无锡嘉仕恒信医院
膀胱镜检术知情同意书
姓名余月琴
性别：女
年龄：60岁
病历号：Y102597
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有慢性膀胱炎，需要在局麻麻醉下进行膀胱镜检查术，若发现膀胱内有明显病变，必要时取组织病检。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下膀胱镜检术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
4.我理解如果我患有心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

最新泌尿外科手术同意协议书范文甲方（患者或患者法定代理人）：_____________________身份证号码/护照号码：__________________________乙方（医疗机构）：_____________________医疗机构执业许可证编号：__________________________鉴于甲方因患有________________________（疾病名称），需在乙方处接受手术治疗，为明确双方权利义务，保障双方合法权益，经双方协商一致，特订立本协议书，以资共同遵守。

第一条手术信息1. 手术名称：_________________________2. 手术目的：_________________________3. 手术方式：_________________________4. 预计手术时间：_______________________5. 预计住院时间：_______________________第二条术前准备1. 甲方需在手术前完成以下检查：_________________2. 甲方需在手术前签署以下同意书：_________________3. 甲方需在手术前向乙方提供完整的医疗史和药物过敏史。

第三条手术风险及并发症1. 乙方已向甲方详细解释手术可能带来的风险和并发症，包括但不限于：_________________2. 甲方已充分理解上述风险，并自愿承担手术可能带来的风险和后果。

第四条术后护理及康复1. 乙方将为甲方提供必要的术后护理和康复指导。

2. 甲方应按照乙方的指导进行术后护理和康复锻炼。

第五条费用及支付1. 手术及相关费用总计为：_____________________2. 甲方应在手术前支付全部费用，或按照乙方规定的分期付款方式支付。

第六条保密条款甲乙双方应对本协议内容及手术过程中获知的对方信息保密，未经对方书面同意，不得向第三方披露。

第七条违约责任1. 如甲方未按约定支付手术费用，乙方有权要求甲方支付违约金，违约金为未付款项的____%。

芜湖海螺医院姓名：_________ 性别：_____ 年龄：_____岁门诊号/住院号：__________ --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 手术名称：①尿道膀胱镜检查术②膀胱镜逆行插管术③膀胱镜异物（如双J管）取出术④膀胱镜下活检术⑤膀胱镜取石术⑥____________________________________ 麻醉方式：①表面麻醉②度冷丁100mg肌注③其他________________________________ 膀胱镜号：F_________；置镜情形：①顺利②失败③受阻部位_______________________ -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------检查结果Array尿道：________________________________________________________________________________________________________________________膀胱颈：________________________________________________________________________________________________________________________膀胱：________________________________________________________________________________________________________________________输尿管口：______________________________________其他操作：_______________________________________________________________________ 初步诊断：_________________________________________________________________________ 处理意见：_______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________医师：_________________日期：_________________本检查仅反应检查时情况，供临床医师参考，不作证明之用。

膀胱手术协议书
背景介绍
膀胱手术是一种治疗膀胱相关疾病的常见手术方法。

手术前，医生会与患者签订膀胱手术协议书，明确手术的目的、风险、术后护理等事项，以确保患者充分了解手术的相关信息并能够做出知情同意。

手术目的
本次膀胱手术的目的是治疗患者膀胱相关疾病，包括但不限于：- 膀胱结石 - 膀胱肿瘤 - 膀胱炎 - 尿道狭窄等
手术风险
术前准备
在手术前，患者需要进行一系列的术前准备，包括但不限于： - 院前检查：患者需要根据医生要求进行相应的检查，如血液检查、尿液检查、影像学检查等。

-
空腹：手术前需要空腹，患者一般需要在手术前8小时内禁食。

-
忌药：患者需要告知医生自己正在使用的药物，包括处方药、非处方药、中草药等。

-
准备家属陪同：由于手术需要全身麻醉，术后需要休息，建议患者安排家属陪同，并提前安排好出院后的康复护理。

手术过程
术后护理
总结
通过签署膀胱手术协议书，患者可以明确手术的目的、风险、术后护理等事项，提前做好心理和生理的准备。

同时，患者应积极配合医生的治疗和护理，以促进手术的成功和术后康复。

在手术前，患者可以与医生进一步沟通，以获得更详细的手术信息和解答相关疑问。

手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：岁科室及病区：泌尿外科A病区床号：ID号：尊敬的患者、患者家属、授权委托人：您好！患者现患疾病：双肾多发结石、右侧脓肾；根据目前病情可选择治疗方案：1、左侧经皮肾镜碎石取石术、左侧输尿管镜下J管置入术、右侧经皮肾造瘘术2、体外冲击波碎石3、口服药物治疗。

在向患方说明各治疗方案并告知利弊后，患方基于当前病情，经慎重考虑，自愿选择行左侧经皮肾镜碎石取石术、左侧输尿管镜下J管置入术、右侧经皮肾造瘘术治疗。

就患方选择的治疗方案，特告知可能出现以下一些风险或意外情况，但不常规的风险可能没有在此完全列出：1、术中术后出血：术中穿刺建立经皮肾取石通道可能损伤肋下血管、肾后段血管或肾前段分支血管、肾实质撕裂而致术中出血。

出血致视野不清需停止手术，留置肾造瘘管压迫止血，二期再行微创经皮肾输尿管镜碎石取石术；若大出血不止，需行血管造影介入栓塞术或开放手术止血，甚至行肾部分切除或肾切除术。

出血量大致休克，需输血抢救。

术后亦可能再出血，必要时可能血管造影介入栓塞术或开放手术止血。

2、如果术中证实为脓肾，为了患者生命安全，则此次手术只行肾穿刺造瘘引流术，留待二期行碎石取石术。

3、邻近脏器损伤：术中穿刺建立经皮肾取石通道可能损伤胸膜造成气胸和血气胸，损伤肝脏、脾脏致出血，损伤结肠致感染和肠瘘。

4、术中可能发生膀胱穿孔、肾盂输尿管粘膜剥脱、撕脱伤和输尿管穿孔；严重的撕脱伤需改开放手术治疗。

5、术中感染性结石粉碎后出现细菌毒素吸收、细菌播散入血致脓毒败血症，发生术中、术后寒颤、高热；严重者出现中毒性休克、成人呼吸窘迫综合征等，虽发生率低，但可危及生命。

6、术中肾实质和肾盂穿孔，严重者需停止手术或改为开放手术，或二期治疗结石。

7、术中因冲洗液吸收过多，可出现术中术后水、电解质、酸碱失衡，严重者可发生心衰、呼吸困难，甚至危及生命。

8、术中冲洗液外渗致腹膜后肾周积液，严重者需腰部切口置管引流。

9、术中血栓脱落或术后血栓形成可致肺栓塞危及生命，术中发现其他病变，需进一步行相应治疗。

周口市人民医院
手术知情同意书
姓名：性别：年龄科室住院号床号：
术前诊断：
诊断依据：
拟行手术：拟行手术时间：
手术适应症：
经皮肾镜手术目前已是一项成熟的技术，但鉴于结石疾病的特点及该手术的特点，术中及术后可能发生以下意外或并发症：
1、麻醉意外。
2、穿刺失败改开放或二期手术或改其它治疗方法。
3、大多数结石不能一次取净，需分次或术后由于目前医学科学发展水平的限制和医学科学的特殊性，尚难以完全避免医生告知的上述手术意外和并发症。
由于病情需要，我要求进行经皮肾镜手术治疗。
患者签名：患者家属签名：
经治医师签名：上级医师签名：
年月日
11、术后高热、感染及败血症。
12、术后肾造瘘管脱出，需进一步采取其它措施。
13、术后动静脉瘘长期血尿。
14、结石复发。
15、其他意外情况。
以上各种意外或并发症均有导致肾脏丢失的可能甚至危及生命。
医生将尽职尽责，尽最大努力防止或降低手术意外及并发症发生，但仍有发生可能，甚至导致死亡，请患者及家属慎重考虑。
4、肾脏或血管损伤出血，严重时致休克甚至死亡，必要时需开放手术或介入栓塞止血。
5、尿液或冲洗液外渗致肾周积尿积液，严重时呼吸心跳骤停。
6、上尿路或集合系统损伤，严重时需改开放手术。
7、肺空气栓塞。
8、肾盂输尿管连接部断裂或术后狭窄。
9、临近脏器损伤，如肠管、肝、脾、胰、胸膜及肺等损伤。
10、水电解质紊乱。

克东县人民医院
泌尿外科手术同意协议书
科别： 姓名： 术前诊断： 拟行麻醉： 性别： 年龄： 病案号： 病房： 床号： 拟行术式: 预定手术时间： 年 月 日
装
手术负责人： 术者： 助手： 一、术中、术后可能发生的情况 1.由于暴露、剥离黏连造成副损伤：如 ①大血管损伤出血，失血性休克抢救无效死亡或因出血再次手术止血。 ②损伤邻近脏器或重要器官，出现功能障碍。 ③神经受损，出现相应部位功能障碍。 2.吻合口瘘、狭窄，再手术或永久性造瘘。 3.生殖功能受损，不能生育。 4.切口感染，延期愈合，窦道形成。 5.由于张力过大、肥胖、低蛋白、剧烈咳嗽造成切口裂开，合并感染。 6.肿瘤术后复发，转移。 7.手术打击，多脏器功能衰竭死亡。 8.排斥反应，手术不成功。 9.术后一过性尿失禁。 10.术中使用假体、移植物情况。 二、术中、术后可能出现的意外 1.术中、术后脑中风（脑出血、脑梗塞）。 2.心脏骤停（猝死）。 3.呼吸骤停。 以上情况均可导致病人死亡 三、其他： 说明：由于疾病的治疗需要，必须手术或探查明确诊断；急诊抢救，为挽救生 命，在手术过程中出现难以避免的副损伤，手术并发症或术中、术后发生意外死亡， 家属应予以理解，并承担所有发生的有关费用。 责任医师向患者家属认真逐条讲清楚，慎重考虑后，如同意请签字为凭。 以上情况家属是否知情：知情□ 不知情□ 是否同意手术：是□ 否□ 患者或委托人签字： 科主任签字： 与患者的关系： 经治医生签字： 手术前签字时间： 年 月 日
订
线
附注：1.特殊情况下请值班院长签字。2.择期手术病人，应提前一天向患者家属 做术前交待。3.特殊情况由科室主任与患者家属共同商议。 3-07 第 页
意外死亡，
向

XXXXXX医院泌尿外科诊疗知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：1.包皮环切手术同意书可能出现的并发症及不良后果如下：（1）局麻药过敏，严重时麻醉意外危及生命（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时再次手术止血（4）术后外观不满意（5）术后感染（6）术后系带水肿，血肿（7）术后瘢痕形成（8）术后尿道狭窄（9）术后阴茎水肿、血肿、出血、淤血、皮下瘀斑、硬结或阴茎持续勃起，甚至阴茎坏死（10）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。

2.尿道狭窄扩张知情同意书（1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时再次手术止血（4）术中损伤邻近组织器官（5）术后感染（6）尿道穿孔（7）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。

3.膀胱镜（活检）知情同意书（1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时再次手术止血（4）术中损伤邻近组织器官（5）术后感染，发热，腰痛（6）尿道穿孔、假道形成，膀胱损伤，必要时手术治疗（7）术后尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿潴留等（8）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。

4.膀胱镜下输尿管逆行插管造影，双J管拔除、置入知情同意书（1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时手术止血（4）术中损伤邻近组织器管（5）术后感染，发热，腰痛（6）尿道穿孔假道形成，膀胱损伤，必要时手术治疗（7）术后尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿潴留等（8）术中由于输尿管口狭窄、视野模糊不清等导致的导管无法插入（9）造影过程中造影剂过敏，严重时危及生命（10）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。

5.前列腺穿刺活检同意书（1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时手术止血（4）术中损伤邻近组织器官（5）术后感染，发热（6）术后尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿潴留等（7）术后病检为良性，也不能完全排除恶性可能（8）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。

经尿道膀胱镜取石术手术同意书手术科别：泌尿外科病案号：患者：性别：年龄：岁病床区号：病区床意识状态：1.意识清醒（）；2.意识恍惚或意识丧失（）行为能力：1.完全行为能力（）；2.限制或无行为能力（）术前诊断：伴随疾病：拟行手术名称：膀胱镜碎石取石术＋输尿管支架置入术拟行麻醉方式：静脉复合＋局部强化拟行手术日期：年月日患者或患者家属（代理人）：您或您的亲属在我院实施手术，依据医疗行政管理法规，手术医生应在手术前向病人或家属详细说明病情状况、手术和麻醉方式及选择依据、手术过程中可能出现的并发症和意外情况以及有关防范措施。

为您治疗的医生均是有着丰富的临床经验和熟练的手术技术。

医生本着实事求是的态度向您交待病情及手术治疗的必要性，达到知情同意。

任何手术都存在一定的风险，可能给患者带来某种不适或暂时、永久性的损伤，甚至留有后遗症，直至死亡。

请患者或患者家属理解，我们将会尽全力，治疗患者疾病、解除患者的病痛，竭力避免下述情况的发生。

现将手术风险(可能出现的并发症和意外)情况告知如下：（包括但不限于）：1.麻醉意外，详见麻醉同意书。

2.术中、术后心、脑血管意外，心绞痛、肺栓塞、脑血栓、脑出血等，术后心、脑、肝、肾、肺等重要脏器功能不全（尤其老年患者），可能引起瘫痪、植物人、死亡。

3.大量出血，失血性休克，甚至危及生命。

4.危重病人术后需转入重症监护病房进一步治疗，住院时间延长及住院费用明显增加。

5.损伤周围脏器（如尿道、膀胱、大血管等），轻则造成尿道挫裂伤，重则形成假道或尿道直肠穿透伤、膀胱破裂、膀胱穿孔，若出现多需立即中转开腹手术治疗或二次手术治疗。

6.术中因尿道狭窄、前列腺增生（男性患者）等解剖原因需先行尿道扩张术或尿道外口切开术（男性患者），但仍有膀胱镜置入失败、手术取消可能。

7.术后尿道、膀胱出血，留置尿管可见肉眼血尿，多可自行或输液止血后好转，若持续血尿可能需进一步手术止血治疗。

8.术后尿道狭窄、排尿困难，尿管拔除困难，需进一步手术治疗或长期保留尿管，生活质量下降，住院时间延长，住院费用增加。

安徽省肿瘤医院（安徽省立医院西区）膀胱镜检查记录姓名：__________ 性别：①男②女年龄：_____岁门诊号/住院号：________手术名称：①膀胱尿道镜检查术，②膀胱镜逆行插管术，③膀胱镜异物、双J管取出术，④膀胱镜活检术，⑤膀胱镜取石碎石术，⑥________________；麻醉方式：①0.5%丁卡因，②2%利多卡因，③其他______；膀胱镜号：F_____；置镜情形：①顺利，②失败，③受阻，部位______________。

检查结果膀胱容量：______ml；残余尿：______ml；膀胱尿：①浅黄色，②鲜红色血尿，③暗红色血尿，④乳白，⑤其他_________；膀胱壁：__________________________________________________________ _____________________________三角区：_____________________________ _____________________________ _____________________________膀胱颈：_____________________________ _____________________________尿道：_____________________________ _____________________________其他操作：初步诊断：______________________________________________________________处理意见：______________________________________________________________医师：_________________日期：_________________安徽省肿瘤医院（安徽省立医院西区）膀胱镜检查知情同意术姓名：__________ 性别：①男②女年龄：_____岁门诊号/住院号：________手术名称：①膀胱尿道镜检查术，②膀胱镜逆行插管术，③膀胱镜异物，双J管取出术，④膀胱镜活检术，⑤膀胱镜取石碎石术，⑥________________；手术医师：_________________麻醉方式：①局部浸润麻醉，②椎管内麻醉，③气管内麻醉术中术后可能出现的并发症及手术风险：1.麻醉意外致心率失常、心绞痛、低血压，甚至心跳、呼吸骤停等；2.麻醉药物过敏、麻醉药物中毒；3.尿道及膀胱损伤；4.术中术后可能出现血尿；5.术后出现尿路刺激症状：尿频、尿急、尿痛；6.术后发热（尿道热）；7.术后腰痛；8.肾积脓，败血症；9.逆行插管失败，D-J管置入失败；10.D-J管等异物取出失败；11.术中术后出现现代医学技术无法预料的意外；12.检查中发现膀胱尿道内有结石或新生物，需取石或取活检，将另行加收费用。

2024年泌尿外科手术同意协议书模板甲方（患者）：____（全名）身份证号/护照号：____地址：____联系电话：____乙方（医疗机构）：____（全称）医疗机构执业许可证号：____地址：____联系电话：____鉴于甲方因健康需要，拟在乙方处接受泌尿外科手术，甲乙双方本着自愿、平等、互利的原则，经充分协商，就甲方接受手术事宜达成如下协议：第一条手术内容1.1 手术名称：____1.2 手术目的：____1.3 手术方法：____1.4 预计手术时间：____1.5 预计住院时间：____第二条甲方的权利与义务2.1 甲方有权了解手术的必要性、手术方法、可能的风险及并发症等信息，并有权要求乙方提供相关解释。

2.2 甲方有义务如实向乙方提供其健康状况、既往病史、药物过敏史等信息。

2.3 甲方应按照乙方的要求，配合完成术前的各项检查和准备工作。

2.4 甲方应按照乙方的指导，做好术后的护理和康复工作。

第三条乙方的权利与义务3.1 乙方有权根据甲方的健康状况，决定是否进行手术以及手术的具体方案。

3.2 乙方有义务向甲方提供手术相关的专业咨询，并在手术前充分解释手术的必要性、可能的风险及并发症等信息。

3.3 乙方应保证手术由具有相应资质的医生执行，并采取必要的医疗措施，确保手术的安全和效果。

3.4 乙方应按照医疗规范，为甲方提供术后的护理和康复指导。

第四条违约责任4.1 如甲方未按本协议约定履行义务，导致手术无法进行或产生不良后果，甲方应承担相应的责任。

4.2 如乙方未按本协议约定履行义务，导致甲方受到损害，乙方应承担相应的赔偿责任。

第五条争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第六条其他6.1 本协议自双方签字盖章之日起生效。

6.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

6.3 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

膀胱部分切除术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：病案号：诊断、替代方案和治疗建议：医师告知我目前初步诊断为，并向我说明治疗方案和可能存在的其他替代医疗方案，以及各种方案的优缺点，根据我的病情和术前检查的情况，医师建议我于年月日在麻醉下进行医师告诉我本次手术潜在风险有：医师告知我如下膀胱部分切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。

1．我理解任何手术麻醉都存在风险。

2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．我理解此手术可能发生的风险：1)术中出血，如出血量较大，可引起低血容量性休克，甚至有生命危险，需输血抢救生命，并可能导致输血并发症；2)术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道、膀胱、输尿管、肠管、血管、神经等；3)手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式，包括：扩大手术切除范围；无法完整切除，行姑息手术；减瘤术；开关腹术等。

如肿瘤靠近输尿管口，则行输尿管再植术等；4)术后出血，需进一步处理；如为活动性出血，可能再次手术止血；5)重要器官储备功能下降，术后可能会发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命；6)术后可能会出现感染，包括泌尿系统感染、呼吸系统感染、伤口局部感染等；7)手术切口可能会出现脂肪液化、血肿、积液、裂开、感染等导致愈合延迟或不愈合；8)术后患者可能会出现排尿困难；膀胱切口愈合不良导致漏尿、尿外渗；术后出现尿频等下尿路刺激症状；如输尿管管口狭窄可致肾积水、肾功能不全等；9)如膀胱肿瘤为恶性，术后可能出现复发、转移、进展等情况，仍需进一步治疗；10)根据患者情况，术后可能转入监护病房；11)如遇其他不可预知的意外事件，医师将即时诊断并给予相应处理。

经尿道膀胱镜钬激光碎石术是一种常用的手术方法。其原理是脉冲式固体激光，可通过软光纤传送，光纤尖端与结石表面的水被气化，形成空泡将能传至结石，再加上结石表面温度变化和高温引起结石化学反应，使结石最终碎裂。水吸收了大量的能量，从而减少了对周围组织的损伤。钬激光能安全有效地粉碎所有泌尿系结石，软光纤传输，柔软的细光纤可通过很小的操作通道直抵结石，创伤轻，痛苦小，出血少，具有切割、气化及凝血等功能，对肉芽、息肉和输尿管狭窄的处理非常方便，另外可行膀胱肿瘤切除、肾盂输尿管交界处狭窄切开，前列腺钬激光气化等手术。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对பைடு நூலகம்定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
7)术后泌尿系感染、肾盂肾炎、甚至感染中毒性休克，若出现高热、寒战等败血症表现，需要贵重的、自费的抗生素。
8)根据术中情况决定进一步治疗，及手术方式及麻醉。
9)结石无法取净，需二期手术碎石或体外碎石。
10)危重病人术后需转入重症监护病房进一步治疗，住院时间延长及住院费用明显增加。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

泌尿科手术知情同意书(模板)泌尿科手术知情同意书（模板）介绍本文档是一份泌尿科手术知情同意书的模板，用于向患者详细说明相关手术的风险、目的、操作方法以及可能的并发症等信息，以确保患者对手术有全面的了解，并主动做出知情同意。

知情同意内容1. 手术目的：本次手术的具体目的是_____________。

2. 手术内容：本次手术将进行_____________。

3. 手术方法：本次手术将采用_____________方法。

4. 手术风险：需要提醒您的是，在进行本次手术时，可能会出现以下风险（但不限于）：- 出血- 感染- 异常反应- 疼痛- 瘢痕- 穿孔等5. 手术并发症：需要特别说明的是，手术可能导致以下并发症（但不限于）：- 尿失禁- 勃起功能障碍- 泌尿系结构损伤等6. 麻醉方式：本次手术需要进行麻醉，具体麻醉方式为_____________。

7. 麻醉风险：需要特别说明的是，麻醉可能会有以下风险（但不限于）：- 麻醉过敏- 呼吸道闭塞- 心血管系统损伤等8. 手术后护理：术后需要您做好以下护理措施：- 饮食调整- 伤口处理- 用药情况等9. 权利与责任：您在签署本同意书后，将享有以下权利：- 知情权- 自主选择权- 谢绝权等同时，您也需要承担以下责任：- 遵守医嘱- 主动告知病史等同意与否我在阅读并了解了以上内容，并对手术风险和并发症有充分的认识。

我确认已向医生提出了我希望了解的问题，并对此次手术做出了自愿、知情同意。

__患者签名：__________________ 日期：________________医生签名：__________________ 日期：______________。

8)术后患者可能会出现尿道狭窄，排尿困难；膀胱壁损伤从而导致漏尿、尿外渗；术后出现尿频等下尿路刺激症状；如输尿管管口狭窄可致肾积水，肾功能不全等；如损伤尿道外括约肌可能导致尿失禁的发生；
9)手术后结石残留或复发，需进一步治疗；
10)患者合并其他内科疾病，手术中或术后可能出现原有内科疾病加重；
11)如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下经尿道膀胱结石激光碎石术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一。结石形成的因素很多，包括年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业等。身体的代谢异常、尿路梗阻、感染、异物和药物的使用也是结石形成的常见病因。膀胱结石通常以排尿中断伴疼痛为典型症状，常规泌尿系B超及X线检查通常可明确诊断。
如果不及时治疗，结石可诱发感染及慢性炎症，严重时可造成膀胱恶性肿瘤。
重庆康华医院
经尿道膀胱结石碎石取石术知情同意书
患者姓名：曾南泉
性别：男
年龄：58岁
病历号：011770

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【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）
根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：
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______________________________________________我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”字样)
我_______（填同意）接受该手术方案并愿意承担手术风险。
并授权医师：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救。
【手术部位】_________________________________________________________
【拟行手术日期】______________________________________________________
【拒绝手术可能发生的后果】____________________________________________
□7、术后下肢深静脉血栓形成
□8、患者合并其他内科疾病，手术中或术后可能出现原有内科疾病加重

膀胱及尿道结石经尿道膀胱镜冲洗术日间手术流程一、膀胱及尿道结石经尿道膀胱碎石取石术住院流程（一）适用对象。

第一诊断为膀胱结石（ICD10：N21.00）或尿道结石（ICD10：N21.100），结石小于0.5cm（二）诊断依据。

1. 病史：排尿困难，尿中断；2. 体格检查：耻骨上扪及充盈膀胱；3. 辅助检查：彩超或X线提示膀胱结石、尿道结石。

（三）治疗方案的选择及依据。

1.全身状况允许手术；2.无其他需要手术治疗的其他疾病（四）标准住院日为1.5天。

（五）术前准备（术前评估）0.5天，所必须的检查项目。

1．血常规、血型、尿常规+镜检、电解质检查、肝肾功能、血糖凝血功能检查、感染性疾病筛查；2．胸部X光片、心电图；3．盆腔X线检查，彩超：泌尿系+残余尿测定4．其他根据病情需要而定：如血气分析、肺功能检查、超声心动图、（六）预防性抗菌药物选择与使用时机。

预防性用药时间为术前30分钟；术后使用1次（七）手术日为入院第 1 天。

1. 麻醉方式：局部麻醉；2. 手术方式：膀胱镜检查、经尿道膀胱异物取出术术中用药：利多卡因2支、丁卡因胶浆4支、等肾冲洗液2-3袋；（八）术后住院恢复0.5 天。

1.必须复查的项目：血常规、尿常规；；2.术后用药：抗生素使用一次、补液1500ml（九）出院标准（围绕一般情况、第一诊断转归）。

1.体温正常、常规化验无明显异常；2.排尿正常。

二、膀胱及尿道结石经尿道膀胱镜冲洗术临床路径表单适用对象：第一诊断为膀胱结石（ICD10：N21.00）或尿道结石（ICD10：N21.100），结石小于0.5cm患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日1.5天。