肝性脑病的急救护理PPT课件

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肝性脑病护理PPT课件

2)合成谷氨酰肝内胺和谷氨酸（脑、肾、肝内） α-酮戊二酸+NH3 ATP 谷氨酸（无毒）谷氨酸+NH3 ATP 谷氨酰胺（无毒）
3)肾、肺排出少量氨
.
10
（3）氨增高的原因:生成多，消除少。诱因
1、摄入过多蛋白
原因：进食少、腹泻、 2345、、、、低低便感钾血秘染性容碱量中与毒缺氧糖组产是织氨大排机HN分增+H机前缺耐排脑制钾低3解多通制性氧受出产：利代过：氮能性增生尿尿能谢血低质多能排剂增脑血血，量钾、加屏容症脑P的减放，障H量；对值原少腹致氨料，水，肾的
4、保持大便链排通氨泄畅基。：酸灌此肠较外和多，导，植泻物且蛋能
增加白含
粪氮非吸
生理收盐性水纤或维弱，酸有性利溶于液通灌便肠。,忌用
肥皂水。亦可口服或鼻饲25％硫
酸镁 30—60ml导泻。及时清除肠
道内积血，减少氨的吸收。
.
26
九、护理措施
（二）安全护理：加床栏, 适时用约束带（三）心理护理：安慰病人, 尊重病人的
.
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六、治疗要点
三个关键：去除诱因、饮食和药物治疗
1. 消除诱因：
1)禁用或慎用药物：麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物如吗啡及其衍生物、水合氯醛及速效巴比妥类；异丙嗪、扑尔敏可代替镇静药用。
2)控制感染和上消化道出血。 3)避免大量排钾利尿和放腹水。 4)纠正水、电解质及酸碱平衡。
.
19
2. 减少肠内毒物的生成和吸收
扑翼样震颤，脑电图正常。
二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、
行为异常为主，认知功能下降如定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱。精神症状。有明显的神经体征。EGG有特征性改变。

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.
3
定义
严重肝病
代谢紊乱
意识障碍行为失常昏迷
中枢神经系统功能
失调
.
4
• 门体分流性脑病
门静脉高压时，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝脏流入体循环。
• 亚临床或隐性肝性脑病
指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和/或电生理检测才可作出
诊断的肝性脑病。
说
• 假性神经递质学说 • 氨基酸代谢不平衡学说
.9Biblioteka 氨中毒学说一、氨的形成和代谢
1、氨的形成
• 胃肠道：血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶
分解（4g),食物中的蛋白质被细
菌的氨基酸氧化酶分解
NH3
H+
NH4+
OH-
• 肾脏：肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷
胺酰胺为氨
• 骨骼肌和心肌：运动时产氨
.
10
2、氨的清除：
20g/d iv. (2)鸟氨酸- α-酮戊二酸作用同OA. (3)苯甲酸钠
治疗急性门体分流性脑病，剂量日二次，每次口服5g。
.
40
(4)谷氨酸钾和谷氨酸钠
每次用4支，加入葡萄糖液中静滴，每日1～2次。尿少时少用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠剂，碱血症禁用。 (5)精氨酸
10～20g加入葡萄糖液中每日静滴一次，药呈酸性，适用pH偏高的患者。对门体分流性脑病疗效较好，对重症肝炎所致的急性肝性昏迷无效。
.
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扑翼样震颤是由于既有基底节病变又有小脑性
共济失调而引起。此种震颤粗大，节律稍慢，通常呈对称性，累及上肢及下肢，肌张力高低可变。当病人平伸手指及腕关节时，腕关节突然屈曲，然后又迅速伸直，加上震颤多动，类似鸟的翅膀在扇动，故称扑翼样震颤

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询问病史
了解病人是否有肝炎、肝硬化等肝脏疾病史，以及是否有过肝性脑病发作史。
体格检查
检查病人的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，观察病人的神志、精神状态、面色、皮肤等。
实验室检查与辅助检查
实验室检查
包括肝功能、肾功能、电解质、血糖等生化检查，以及血氨、血气分析等专项检查。
辅助检查
包括脑电图、CT、MRI等影像学检查，以及神经心理学测试等。
发病原因
主要包括肝硬化、重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝病等。
临床表现及分型
临床表现
肝性脑病主要表现为意识障碍、行为失常和昏迷。此外，还可出现扑翼样震颤、肝臭、精神症状等。
分型
根据临床表现和严重程度，肝性脑病可分为四期，即前驱期、昏迷前期、昏睡期和昏迷期。
诊断标准与鉴别诊断
诊断标准
根据电解质监测结果，遵医嘱给予相应补充或调整治疗方案。
密切观察患者病情变化，及时处理因电解质紊乱引起的并发症。
05 康复训练与健康教育
康复训练计划制定和实施
评估患者当前状况
全面了解患者的病情、身体状况、心理状态和社会环境，为制定个性化的康复训练计划提供依据。
制定康复训练计划
根据评估结果，制定包括运动疗法、作业疗法、言语疗法等在内的综合康复训练计划，明确训练目标、内容、方法和时间。
感染预防与处理
01
02
03
04
严格执行无菌操作，减少医源性感染的发生。
加强患者个人卫生，保持皮肤清洁干燥。
遵医嘱给予抗生素，控制感染。
密切观察患者体温、血常规等指标，及时发现感染迹象。
电解质紊乱预防与处理
定期监测患者电解质水平，及时发现电解质紊乱。

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肝性脑病病人的护理
学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题
概述
概念
肝性脑病又称肝昏迷，是由于严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。氨是促发肝性脑病最主要的神经毒素。
肝性脑病病人的护理
学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题
发病机制
（一）氨中毒学说 1．氨的形成和代谢血氨来自肠道，主要在结肠
部位以非离子型（NH3）弥散入黏膜内而被吸收，其吸收率比离子型（NH4+）高得多。游离的NH3有毒性，且能通过血脑屏障；NH4+呈盐类形式存在，相对无毒，不能通过血脑屏障。游离的NH3与NH4+ 的互相转化受肠腔pH值的影响，当结肠中pH＞6时， NH3大量弥散入血；pH＜6时，则NH4+从血液中转至肠腔，随粪便排出。
学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题
护理评估
（二）身体状况四期（昏迷期）：神志完全丧失、不能被
唤醒。浅昏迷时，对疼痛等强刺激有反应，腱反射、肌张力仍亢进，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反射均消失，肌张力降低，瞳孔散大。脑电图明显异常。以上各期的分界不很明确。肝功能损害严重者有明显的黄疸、出血倾向和肝臭，易并发感染、肝肾综合征和脑水肿等，使临床表现更为复杂。
肝性脑病病人的护理
学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题
发病机制
（一）氨中毒学说 2．血氨增高的原因是氨生成过多和（或）代谢
清除过少,主要与摄入过多的含氮食物（高蛋白质饮食）或药物、上消化道出血、氮质血症等有关。

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病因与发病机制
④便秘使含氨、胺类和其他有毒衍生物与结肠粘膜接触的时间延长，有利于毒物吸收。 ⑤感染增加组织分解代谢从而增加产氨，失水可加重肾前性氮质血症，缺氧和高热可增加NH3毒性。 ⑥低血糖葡萄糖是大脑产生能量的重要燃料。低血糖时能量减少，脑内去氨活动停滞，氨的毒性增加。 ⑦其他镇静、催眠药可直接抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的功能负担。
病因与发病机制
（4）GABA(γ-氨基丁酸)/Bz(苯二氮卓类)复合体学说
（5）氨基酸代谢不平衡学说肝硬化失代偿患者血浆芳香族氨基酸（如苯丙氨酸、酪氨酸、色
氨酸）增多而支链氨基酸（如缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）减少，两组氨基酸代谢呈不平衡现象.上述两组氨基酸是在互相竞争和排斥中，通过血脑屏障进入大脑与谷氨酰胺交换。支链氨基酸减少则进入脑中的芳香族氨基酸增多，后者进一步形成假性神经递质。
诱因
常见的有：上消化道出血大量排钾利尿、放腹水高蛋白饮食催眠镇静药麻醉药、便秘尿毒症、外科手术等。
病因与发病机制
2、发病机制肝性脑病的发病机制迄今未完全明确。一般认
为产生肝性脑病的病理生理基础是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间有手术造成的或自然形成的侧支分流。主要是来自肠道的许多毒性代谢产物，未经肝脏解毒和清除，经侧支进人体循环透过血脑屏障而至脑部，起大脑功能紊乱。
三种毒性物质的任何一种，如用量较小，都不足以诱发肝性脑病，如果联合作用，即使剂量不变也能引起脑部症状，为此有学者提出氨、硫醇、短链脂肪酸对中枢神经系统的协同毒性作用，可能在肝性脑病的发病机制中有重要地位。
病因与发病机制
（3）假性神经递质神经递质分兴奋和抑制两类，正常时两者保持生理平衡。兴奋性神经递质有儿茶酚

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4）用药护理应用谷氨酸钾和谷氨酸钠时，两者比例应根据血清钾、钠浓
度和病情而定。应用精氨酸时，滴注速度不宜过快，不宜与碱性溶液配伍使
用。乳果糖应用时从小剂量开始。服用新霉素不宜超过1个月，并做好听力和肾功能监测。大量输注葡萄糖时，警惕低血钾、心力衰竭、肺水肿。
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5）昏迷病人护理病人仰卧位，头偏向一侧。保持呼吸道通畅，保证氧气的供给。作好口腔、眼部、皮肤的护理。尿潴留病人给予留置导尿，并记录尿量、颜色、气味。给病人做肢体被动运动。
支键氨基酸 GABA/BZ复合体受体拮抗药：荷包牡丹碱
氟马西平人工肝
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四、肝移植五、其他对症治疗纠正水、电解质和酸碱平衡失调保护脑细胞功能保持呼吸道通畅防治脑水肿
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预后
诱因明确且易消除者预后较好肝功能较好的门体性脑病预后较好肝功能差者预后较差暴发性肝功衰所致的HE预后最差
慢性HE：门体分流性肝性脑病，由于门体分流和慢性肝功衰所致。肝功能受损，常见于LC、门体分流手术后、TIPS。以慢性反复发作性木僵和昏迷为突出表现，常有诱因
亚临床型HE：不同程度的肝功能受损、不同程度PSS、需神经心理测试
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HE的临床分期
根据意识障碍程度、神经系统表现及脑电图改变，分四期 I期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常，扑翼样震颤，EGG多数正
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护理评估
诱发因素、主要症状和特点、心理状态意识状态、营养状况、皮肤粘膜、腹部体征、神经系统检查血氨、脑电图、简易智力测验
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护理诊断
意识模糊：与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。
营养失调低于机体需要量于肝功能减退、消化吸收障碍有关

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护理目标

1、病人意识逐渐恢复正常，正常体征平稳。 2、病人能遵循饮食计划、保证每日热量摄入，促进肝功能恢复。 3、病人能获得切实有效的照顾。 4、病人能够描述正确的预防肝性脑病的知识
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一般护理

绝对卧床休息专人护理
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饮食护理

蛋白质：暂停摄入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白质饮食、每天20克，然后每 3-5天增加10克，逐渐增加至每天40-60克，以植物蛋白为主。热量：每日5000-6700KJ，主食以碳水化合物为主，昏迷者鼻饲或静脉输注25%葡萄糖液。维生素：提供丰富维生素，多食新鲜蔬菜和水果，但禁止用维生素B6。脂肪：减少摄入
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辅助检查

血氨 1、慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病血氨增多。 2、急性肝衰竭所致的脑病，血氨多数正常。
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辅助检查

脑电图检查典型改变为节律性变慢，昏迷前期及昏睡期病人出现普遍性美秒4-7次波或三相波；昏迷时表现为高波副的波，每秒少于4次。
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治疗要点

本病尚无特效疗法，常采用综合治疗 1、消除诱因 2、减少肠内毒物生成和吸收：包括限制蛋白质摄入量，灌肠和导泻、口服抗生素抑制肠道细菌生长。 3、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱；口服或静脉输注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液等。
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四期（昏迷期）

1、意识完全丧失、不能唤醒。 2、扑翼样震颤不能引出。 3、浅昏迷时对疼痛刺激尚有反应，肌张力、腱反射扔亢进；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低、瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥和过度换气。 4、脑电图明显异常。

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促进肝功能恢复。 3、病人能获得切实有效的照顾。 4、病人能够描述正确的预防肝性脑病的知识
绝对卧床休息专人护理
蛋白质：暂停摄入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白质饮食、每天20克，然后每3-5天增加 10克，逐渐增加至每天40-60克，以植物蛋白为主。
热量：每日5000-6700KJ，主食以碳水化合物为主，昏迷者鼻饲或静脉输注25%葡萄糖液。
樊琳 2017-07-20
肝性脑病是由严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础，中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现为行为举止异常和不同程度意识障碍。

1、肝硬化是引起肝性脑病最常见的病因，特别是各型肝炎后肝硬化。
2、门体分流手术。
3、重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝炎、肝癌等。
1、严重的肝病基础 2、丧失工作和自理能力 3、经济负担重 4、抑郁、焦虑 5、昏迷后，家属出现紧张、恐惧心理
血氨
1、慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病血氨增多。
2、急性肝衰竭所致的脑病，血氨多数正常。
脑电图检查
典型改变为节律性变慢，昏迷前期及昏睡期病人出现普遍性美秒4-7次波或三相波；昏迷时表现为高波副的波，每秒少于4次。
根据精神神经系统表现、意识障碍程度和脑电图改变、将肝性脑病分为四期。
1、轻度性格改变和行为失常。 2、扑翼样震颤。 3、脑电图多数正常。
1、意识错乱、睡眠障碍、行为失常。 2、明显的神经体征、如腱反射亢进、肌张力增
高、踝阵挛及锥体束征阳性。 3、扑翼样震颤存在。 4、脑电图有特征性异常。
本病尚无特效疗法，常采用综合治疗
1、消除诱因
2、减少肠内毒物生成和吸收：包括限制蛋白质摄入量，灌肠和导泻、口服抗生素抑制肠道细菌生长。
3、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱；口服或静脉输注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液等。
肝移植是治疗终末期肝病的有效方法，严重肝性脑病在肝脏移植后能得到显著改善。
1、昏睡、精神错乱。 2、扑翼样震颤仍可引出。 3、肌张力明显增高。 4、脑电图明显异常。
1、意识完全丧失、不能唤醒。
2、扑翼样震颤不能引出。
3、浅昏迷时对疼痛刺激尚有反应，肌张力、腱反射扔亢进；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低、瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥和过度换气。
4、脑电图明显异常。
氨基酸代谢不平衡学说：肝衰竭时、芳香族氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸增多而支链氨基酸减少，可促使芳香族氨基酸更多的进入脑组织形成假神经递质，从而抑制神经冲动的传导。
1、肝炎、肝硬化及肝癌等病史。
2、门体静脉分流手术。
3、长期使用损害肝脏的药物。
4、诱发因素:上消化道出血、感染、大量利尿、放腹水、高蛋白饮食、便秘、使用镇静剂、麻醉等。
1、上消化道出血 2、感染 3、大量利尿、放腹水 4、高蛋白饮食 5、便秘 6、使用镇静剂及麻醉药
氨中毒学说：肝衰竭时，肝脏将氨合成尿素的能力减退，门体分流存在时，肠道的氨未经肝解毒而直接进入体循环、使血氨增高。氨对大脑的毒性作用主要是干扰脑的能量代谢及直接干扰神经传导。
假神经递质传说：肝衰竭时β-羟酪胺和苯乙淳安增多，其化学结构与正常兴奋性神经递质去甲肾上腺素相似，但不能传递假神经冲动，称为假神经递质。当假神经递质被脑细胞取代了突触中的正常递质，则发生神经传导障碍。
维生素：提供丰富维生素，多食新鲜蔬菜和水果，但禁止用维生素B6。
脂肪：减少摄入
水、钠：腹水者限制摄入
疾病知识指导：避免肝性脑病的诱发因素，教会家属识别肝性脑病的先兆症状
饮食指导：根据病情调整饮食
用药指导;指导病人按医嘱规定的剂量、用法用量，告知药物的不良反应及应对方法。
1、意识障碍与血氨升高，干扰脑细胞能量代谢引起大脑功能紊乱有关。
2、营养失调低于机体需要量与肝功能衰竭、消化吸收障碍、限制蛋白质摄入有关。
3、照顾着角色紧张与病人意识障碍、照顾着缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关。
4、知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的有关知识。
1、病人意识逐渐恢复正常，正常体征平稳。 2、病人能遵循饮食计划、保证每日热量摄入，