肠梗阻

肠梗阻教案摘要患者，64岁，多年来反复出现腹部阵发性胀痛不适，程度时轻时重。

2天前无明显诱因再次出现此症状，自诉腹胀，腹部呈阵发性的疼痛，伴恶心、呕吐，2天以来未解便排气；遂急诊来院就诊，查体：腹软，无压痛及反跳痛，脐周扪及5×6cm大小包块，边界清楚，中等硬度，活动度固定，听诊肠鸣音亢进，拟“肠梗阻”收治入院。

完善相关检查后，在全麻下行“剖腹探查术+肠粘连松解术”，术中留置腹腔引流管一根。

经过医护人员的精心照护，患者康复出院。

通过本教案，学生可以学习肠梗阻的分类、临床表现、治疗方式、围手术期护理及并发症的预防和护理，促进患者康复。

【关键词】肠梗阻（intestinal obstruction）腹膜刺激征（peritoneal irritation sign）胃肠减压（gastrointestinal decompression）【主要学习目标】1.掌握肠梗阻的临床表现2.掌握肠梗阻的分类3.掌握胃肠减压的护理要点4.掌握肠梗阻保守治疗及手术治疗的护理5.掌握肠梗阻术后并发症的护理6.掌握肠梗阻的健康宣教【次要学习目标】1.熟悉肠梗阻的病因2.熟悉肠梗阻的鉴别诊断3.熟悉手术治疗的指征4.了解肠梗阻的辅助检查【教师注意事项】本幕描述的是肠梗阻患者发病时就诊的情形。

通过本幕提供的信息，引导学生根据患者的临床表现及腹部体征，判断患者发生了何种疾病，同时引导学生学习该疾病的鉴别诊断、病因、分类及辅助检查。

【学习目标】1.掌握肠梗阻的临床表现2.掌握肠梗阻的分类3.熟悉肠梗阻的病因4.熟悉肠梗阻的鉴别诊断5.了解肠梗阻的辅助检查【提示用问题】1.根据本幕所给出的信息，你认为患者最可能的诊断是什么？如何鉴别？2.该疾病的病因和分类是什么？3.哪些辅助检查可以诊断该疾病？【教师参考资料】1.肠梗阻的临床表现肠梗阻（intestinal obstrution）：指肠内容物由于各种原因不能正常运行、顺利通过肠道。

是常见的急腹症之一，可由多种因素引起。

当肠道内容物通过受阻时，可产生腹痛、腹胀、恶心呕吐及排气排便障碍等一系列症状，严重者可导致肠壁血供障碍，继而发生肠坏死，如不积极治疗，最后可致毒血症、休克甚至死亡。

水电解质与酸碱平衡失调，尤其患者高龄合并心肺功能不全等常为死亡的主要原因。

单纯性肠梗阻的病死率为3%左右，而绞窄性肠梗阻则可达10%-20%。

所以对于肠梗阻的早期诊断、及时处理尤为重要。

（1）症状：不同类型的肠梗阻虽然病因和病理生理变化不同，但是共同的特点是肠腔受阻，肠内容物通过障碍，所以临床症状主要表现为腹痛、腹胀、恶心呕吐、停止排便排气等。

腹痛，肠梗阻的患者大多有腹痛的表现，在发生机械性肠梗阻时腹痛往往是最先出现的症状。

腹胀，一般在梗阻发生一段时间后出现，其程度与梗阻部位有关。

高位肠梗阻由于呕吐较频繁，腹胀不明显，但有时可见胃型。

低位肠梗阻及麻痹性肠梗阻为全腹性胀气，中腹部最明显。

局限性腹胀，腹部隆起不均匀对称，是肠扭转等闭襻性肠梗阻的特点。

恶心、呕吐，肠梗阻早期，主要为反射性呕吐，呕出物为食物或胃液。

此后，呕吐随梗阻部位高低而有所不同，高位梗阻呕吐出现早而多，呕吐较频繁，吐出物主要为胃及十二指肠内容物。

停止排便排气，完全性肠梗阻发生后，患者多不再排气排便，但梗阻早期，尤其是高位肠梗阻，由于肠蠕动增加，可出现少量的排气排便，为梗阻以下肠管内残存的粪便和气体，所以不能因此而否定肠梗阻的存在。

（2）体征：肠梗阻患者早期全身症状不明显，随着发病时间延长，呕吐频繁出现，体液持续丢失，可出现脉搏加快、血压下降、严重脱水等休克症状，绞窄性肠梗阻患者的全身症状最显著，早期即有虚脱，很快进入休克状态。

腹膜刺激征：腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张是腹膜炎常出现的主要体征，为腹膜刺激征。

一般可由腹部感染，穿孔，梗阻，内脏损伤出血等原因引起。

2.肠梗阻的分类（1）按发生的基本原因：机械性肠梗阻、动力性肠梗阻、血运性肠梗阻（2）按肠壁有无血运障碍：单纯性肠梗阻、绞窄性肠梗阻（3）按梗阻的程度：完全性肠梗阻、不完全性肠梗阻（4）按梗阻的部位：高位肠梗阻、低位肠梗阻3.肠梗阻的常见病因（1）机械性肠梗阻：粘连、肠扭转和肠套叠、肿瘤、疝嵌顿及蛔虫、粪块、结石、异物等。

（2）血运性肠梗阻：多由于肠系膜血管栓塞或血栓形成。

（3）动力性肠梗阻：肠壁本身无病变，由于神经反射或毒素刺激，引起肠壁肌肉功能紊乱，导致肠内容物无法正常通过，可分为麻痹性和痉挛性肠梗阻。

嵌顿肿瘤扭转4.鉴别诊断（1）结肠癌：早期可无明显异常症状体征，进展期多有低热，贫血，消瘦，乏力纳差，大便性状改变，粪隐血阳性表现，肠镜+活检可明确。

（2）急性肠炎：常有腹痛，腹泻，发热，可有水样便，粪常规可见白细胞，粪培养可见细菌，血象常升高。

（3）十二指肠肿瘤：可表现为高位梗阻，可伴有右上腹痛及右侧背部疼痛，可伴有黄疸；十二指肠镜或CT检查可进一步明确诊断。

5.辅助检查（1）化验检查：单纯性肠梗阻的早期，各种化验指标变化不明显。

随着病情发展，血红蛋白及血细胞比容因缺水、血液浓缩而升高，尿比重也增高。

频繁的呕吐可导致水、电解质及酸碱失衡，应常规测定血清钠、钾、碳酸氢盐、尿素氮和肌酐水平，并监测其动态变化，以指导补液措施。

（2）X线片检查：X线片检查对肠梗阻的诊断十分重要，通常可以证实临床判断并确定梗阻位置。

腹平片可见肠管胀气。

（3）钡剂灌肠：钡灌肠可用于怀疑有结肠梗阻的患者，它可显示结肠梗阻的部位性质。

（4）腹部超声和CT：超声检查的优势是简单方便，而CT诊断的准确性优于超声。

【教师注意事项】本幕主要描述患者在完善相关检查后，因病情发展，需要立即行手术治疗，护士为患者做好术前准备的经过。

通过本幕，主要引导学生学习目前肠梗阻保守治疗的护理，主要手术方式和术前护理。

【学习目标】1.掌握胃肠减压的护理要点2.掌握肠梗阻保守治疗的护理要点3.掌握肠梗阻术前的心理护理4.熟悉手术治疗的指征【提示用问题】1.在护理胃肠减压患者的时候，护士该注意些什么？2.非手术治疗的患者该做好哪些护理？3.在医生告知患者需立即手术的时候，患者出现了复杂的心理活动，责任护士如何做好心理护理？4.患者此时为什么需要立即行手术治疗？【教师参考资料】1.胃肠减压的护理（1）胃肠减压：胃肠减压术是利用负压吸引和虹吸的原理，将胃管自口腔或鼻腔插入，通过胃管将积聚于胃肠道内的气体及液体吸出。

适用范围很广，常用于急性胃扩张，肠梗阻，胃肠穿孔修补或部分切除术，以及胆道或胰腺手术后。

（2）胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停服药物。

如需胃内注药，则注药后应夹管并暂停减压0.5-1小时。

适当补液，加强营养，维持水、电解质的平衡。

（3）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脱出，尤其是外科手术后胃肠减压，胃管一般置于胃肠吻合的远端，一旦胃管脱出应及时报告医生，切勿再次下管。

因下管时可能损伤吻合口而引起吻合口瘘。

（4）保持胃管通畅：维持有效负压，每隔2-4小时用生理盐水10-20ml冲洗胃管一次，以保持管腔通畅。

（5）观察引流物颜色、性质和量，并记录24小时引流液总量。

观察胃液颜色，有助于判断胃内有无出血情况，一般胃肠手术后24小时内，胃液多呈暗红色，2-3天后逐渐减少。

若有鲜红色液体吸出，说明术后有出血，应停止胃肠减压，并通知医生。

引流装置每日应更换一次。

（6）加强口腔护理：预防口腔感染和呼吸道感染，必要时给予雾化吸入，以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅。

（7）观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，并于术后12小时即鼓励病人在床上翻身，有利于胃肠功能恢复。

（8）胃管通常在术后48-72小时，肠鸣音恢复，肛门排气后可拔除胃管。

拔胃管时，先将吸引装置与胃管分离，捏紧胃管末端，嘱病人吸气并屏气，迅速拔出，以减少刺激，防止病人误吸。

擦净鼻孔及面部胶布痕迹，妥善处理胃肠减压装置。

2.非手术治疗和术前心理护理（1）一般护理：生命体征稳定者应采取半卧位，禁食禁饮、胃肠减压，静脉输液维持体液平衡，待病情好转、梗阻解除后12小时，可试进少量流质饮食。

遵医嘱使用有效、足量抗生素控制感染，禁用吗啡、哌替啶等止痛药，以免掩盖病情而延误治疗。

做好呕吐护理和手术前常规准备。

（2）心理护理：护士向患者及家属充分说明手术的安全性、风险性及必要性，结合患者的病情，全面讲解疾病的知识以及手术方式、术后效果等，使患者对手术和疾病有充分的认识，对医护产生信任感，有战胜疾病的信心。

3.手术指征：（1）腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛，呕吐出现早、频繁而剧烈。

（2）病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后症状改善不显著。

（3）腹胀不对称，腹部有局限性隆起或触及有压痛的包块（肿大的肠袢）。

（4）有明显的腹膜刺激征，体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。

（5）呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。

（6）经积极非手术治疗症状体征无明显改善。

（7）腹部X线检查见孤立、胀大的肠袢，且不因体位、时间而改变位置。

【教师注意事项】本幕主要描述了患者术后安返病房，护士为患者实施术后护理以及患者病情稳定，逐渐康复的过程。

通过本幕提供的信息引导学生学习肠梗阻术后的护理要点，健康宣教，引导学生深入思考出院指导的重要性。

【学习目标】1.掌握患者现存的护理问题及护理要点2.掌握肠梗阻术后的观察要点3.掌握术后并发症的护理4.掌握肠梗阻的健康宣教【提示用问题】1.在此幕中，根据患者的情况，患者现存的护理问题是什么，如何解决？2.作为责任护士，术后如何观察患者的病情变化及做好术后护理？3.患者术后可能发生哪些并发症，如何预防？4.患者病情稳定后，护士对其做的健康教育包含哪些内容？【教师参考资料】1.患者现存护理问题：（1）疼痛（2）活动无耐力2.患者术后的观察要点及护理：（1）生命体征：给予心电监护，严密监测患者术后的生命体征变化，尤其关注血压、心率、氧饱和度的变化情况。

（2）疼痛：给予心理护理，安慰病人，采取舒适的体位，取半卧位，可以减轻腹部张力。

还可从患者面部表情进行评分，如无法忍受时，告知医生给予药物止痛治疗。

（3）活动无耐力：告知术后6h生命体征平稳后可以开始活动，手握拳运动，按摩下肢，屈膝伸展运动，协助患者翻身拍背，指导有效咳嗽。

（4）肠功能恢复情况：询问患者肛门排气情况，排气后可进食少量流质。

（5）引流通畅，引流液的色、质、量：随时观察引流液的颜色，结合生命体征判断患者有无出血倾向，及时汇报医生引流液的情况。

病人麻醉清醒、血压平稳后取半卧位，禁食，继续胃肠减压以及静脉补充营养。

鼓励病人早期活动。

严密观察生命体征、腹部症状和体征、伤口敷料及引流液情况，及时发现并发症的发生。

3.患者潜在的并发症及护理（1）出血：手术后观察患者伤口敷料情况，观察引流液的色、质、量。