急性冠状动脉综合征(ACS)诊断及治疗

中国急诊急性冠状动脉综合征诊断与评估指南中国急诊急性冠状动脉综合征诊断与评估指南的目的是为了帮助医务人员在急诊情况下准确诊断和评估急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，简称ACS）患者的病情，以便尽早采取适当的治疗措施，降低患者发生严重并发症的风险。

急性冠状动脉综合征是一种由冠状动脉供血不足引起的心肌梗死和心绞痛的综合征。

这种疾病常见的症状包括胸部疼痛、呼吸困难、恶心、呕吐以及出冷汗等。

根据患者的临床表现、既往病史和家族病史，可以初步判断是否存在急性冠状动脉综合征的可能性。

中国急诊急性冠状动脉综合征诊断与评估指南提供了一套详细的诊断流程和评估指标，其中包括以下几个方面的内容：1. 临床评估：通过问诊、体格检查、心电图等方式，评估患者体征和症状，以确定是否存在冠状动脉供血不足的病理依据。

2. 心肌酶谱检测：通过测定血清中肌钙蛋白T（cTnT）和肌钙蛋白I（cTnI）等心肌损伤标志物的浓度变化，判断心肌是否发生损伤。

3. 冠状动脉影像学检查：包括冠状动脉造影、心脏CT等检查，可以明确冠状动脉是否存在狭窄或阻塞的情况。

4. 高敏C反应蛋白和超敏肌钙蛋白测定：通过测定血清中的高敏C反应蛋白和超敏肌钙蛋白的浓度，可以评估冠状动脉病变的严重程度。

5. 主要与次要冠状动脉事件的评估：通过评估患者是否存在心肌梗死、心律失常、心力衰竭等严重并发症，判断治疗的紧急性和干预措施的选择。

根据这些诊断与评估指南，医务人员可以有效地诊断急性冠状动脉综合征，并及时采取适当的治疗措施。

在急性冠状动脉综合征的治疗中，早期干预对于改善患者预后至关重要，因此诊断与评估的准确性具有重要意义。

总的来说，中国急诊急性冠状动脉综合征诊断与评估指南提供了一套科学可行的诊断与评估方法，为医务人员提供了指导，有助于改善急性冠状动脉综合征患者的诊疗效果和预后。

这将在急诊领域起到积极的推动作用，促进医疗服务的提升，保障患者的健康。

急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）急性冠脉综合征(ACS)是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，ACS的发病率在我国依然呈逐年增加的态势，而且绝大多数ACS患者首诊于急诊科。

中国医师协会急诊医师分会，国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会以及中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织相关专家对2016年《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行修订，形成《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)》。

1、ACS诊断方法根据患者病史、症状和体征，结合心电图和实验室检查，作出初始诊断并进行最初的不良风险评估。

（ⅠA）心电图患者就诊或首次医疗接触（FMC）后10min内行标准12导联甚或18导联心电图检查，并动态记录，有条件者行多功能心电监护。

（ⅠC）生物标志物检测cTn或hs-cTn作为诊断AMI的生物标记物。

（ⅠA）如不能检测cTn，可以CK-MB质量检测作为替代。

（ⅠC）有条件者可行床旁快速检测(POCT方法) 。

（ⅠC）动态检测cTn(hs-cTn)和(或)CK-MB，直至明确临床诊断，后视病情减少检测频率。

（ⅠB）同时查验BNP或NT-proBNP、D-二聚体及凝血、肾功能等有助于临床诊断和评价病情。

（ⅠC）影像学等检查超声心动图评估心脏结构、运动与功能，同时具有确诊或鉴别诊断意义。

（ⅠA）如果患者无反复胸痛、心电图结果正常、cTn(hs-cTn)水平正常，但仍疑似ACS，建议行无创负荷试验以诱发缺血发作，视结果再进一步考虑是否行有创检查。

（ⅠC）如果cTn(hs-cTn)和(或)心电图结果正常，但仍怀疑ACS，建议行多排螺旋计算机断层扫描(MDCT)冠脉造影检查。

（Ⅱa A）2、ACS患者的风险评估高龄、心力衰竭、房颤等心律失常、前壁梗死、收缩压降低、肌酐增高等多个因素独立增加STEMI患者死亡风险。

（ⅠA）。

使用GRACE评分和(或)TIMI积分评估NSTE-ACS缺血风险和预后。

急性冠脉综合征〔ACS〕临床诊治相关指南更急性冠脉综合征〔ACS〕包括 ST 段抬高型心肌梗死〔STEMI〕、非ST 段抬高型心肌梗死〔NSTEMI〕和不稳定型心绞痛〔UA〕，临床上需紧急处理。

“2023年中国 PCI 指南”、“非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征〔NSTE－ACS〕诊断和治疗指南〔2023〕”和“2023欧洲心脏病学会〔ESC〕STEMI 指南”对 ACS 标准化诊治做了更推举，本人有幸参与了 2023 年中国 PCI 指南的更编定，现结合另两部指南将 ACS 临床诊治的主要指南更综述如下。

一、STEMI 指南更1.时间概念时间就是心肌、时间就是生命，STEMI抢救争分夺秒，指南中对时间相关概念重定义并规定了各诊治阶段的时间节点。

“2023中国 PCI 指南”和“2023 ESC STEMI 指南”均取消了“门－球”术语，引入了“首次医疗接触”〔FMC〕术语，定义为由医生、医辅人员、护士或其他受过训练的人员初步评估患者的时间点，FMC时应获得并解释心电图〔ECG〕、供给初始干预〔如电除颤〕。

定义了选择再灌注策略的“0时”起点，即发生缺血病症的患者心电图被确诊为ST段抬高或等同变化的时点。

“2023ESC STEMI 指南”中允许的最长时间间隔如下：“2023ESC STEMI 指南”对于常规开通梗死相关动脉〔IRA〕的时间限定：0～12 小时〔I，A〕；12～48〔IIa，B〕；＞48 小时〔III，B〕。

而对于伴有持续缺血病症、血流淌力学不稳定或威逼生命的心律失常的患者，缺血病症发生超过 12 小时仍推举直接 PCI〔I，C〕。

“2023中国 PCI 指南”中推举 FMC 至PCI 时间＜90 分钟〔I，A〕，建议溶栓后冠状动脉造影〔CAG〕时间为 3～24 小时〔IIa，A〕。

2.再灌注治疗策略急诊 PCI 术时推举经桡动脉途径〔I，A〕；对梗死相关动脉〔IRA〕进展直接 PCI 治疗〔I，A〕；直接PCI 时置入支架优于球囊扩张〔I，A〕；一代药物支架〔DES〕优于裸支架〔BMS〕〔I，A〕。

急性冠脉综合征（ACS）临床诊治相关指南更新急性冠脉综合征（ACS）包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA），临床上需紧急处理。

“2016年中国PCI指南”、“非ST 段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE－ACS）诊断和治疗指南（2016）”和“2017欧洲心脏病学会（ESC）STEMI指南”对ACS规范化诊治做了更新推荐，本人有幸参与了2016年中国PCI指南的更新编定，现结合另两部指南将ACS临床诊治的主要指南更新综述如下。

一、STEMI指南更新1. 时间概念时间就是心肌、时间就是生命，STEMI抢救争分夺秒，指南中对时间相关概念重新定义并规定了各诊治阶段的时间节点。

“2016中国PCI指南”和“2017 ESC STEMI指南”均取消了“门－球”术语，引入了“首次医疗接触”（FMC）术语，定义为由医生、医辅人员、护士或其他受过训练的人员初步评估患者的时间点，FMC时应获得并解释心电图（ECG）、提供初始干预（如电除颤）。

定义了选择再灌注策略的“0时”起点，即发生缺血症状的患者心电图被确诊为ST段抬高或等同变化的时点。

“2017 ESC STEMI指南”中允许的最长时间间隔如下：“2017 ESC STEMI指南”对于常规开通梗死相关动脉（IRA）的时间限定：0～12小时（I，A）；12～48（IIa，B）；＞48小时（III，B）。

而对于伴有持续缺血症状、血流动力学不稳定或威胁生命的心律失常的患者，缺血症状发生超过12小时仍推荐直接PCI（I，C）。

“2016中国PCI 指南”中推荐FMC 至PCI 时间＜90 分钟（I，A），建议溶栓后冠状动脉造影（CAG）时间为3～24小时（IIa，A）。

2. 再灌注治疗策略急诊PCI术时推荐经桡动脉途径（I，A）；对梗死相关动脉（IRA）进行直接PCI治疗（I，A）；直接PCI时置入支架优于球囊扩张（I，A）；新一代药物支架（DES）优于裸支架（BMS）（I，A）。

急性冠脉综合征一、概述急性冠状动脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛（UA）。

二、临床表现典型表现为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感、烧灼感，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射，呈间断性或持续性，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥，持续>10～20分钟，含硝酸甘油不能完全缓解时常提示AMI。

有时可有牙痛、咽痛、上腹隐痛、消化不良、胸部针刺样痛或仅有呼吸困难等不典型症状。

大多数ACS患者无明显的体征。

三、诊断标准心肌梗死则需要有典型的缺血性胸痛症状、心电图动态改变或心肌坏死标志物升高，其中任意两项即可诊断。

1.心肌损伤标志物：AMI时会出现心肌损伤标志物的升高，且其增高水平与心肌梗死范围及预后明显相关。

2.心电图（1）STEMI:①ST段抬高呈弓背向上型；②宽而深的Q波（病理性Q 波）；③T波倒置。

（2）NSTE-ACS：症状发作时可记录到一过性ST段改变（常表现2个或以上相邻导联ST段下移≥O.1mV），症状缓解后ST段缺血性改变改善，或者发作时倒置T波是“伪正常化”，发作后恢复至原倒置状态更具有诊断意义，并提示有急性心肌缺血或严重冠脉疾病。

四、治疗方案(一）STEMI患者救治：1、镇静止痛：静脉注射吗啡3 mg，必要时5分钟重复1次，总量不超过15 mg；或其他镇静止痛药物，如地西泮、咪达唑仑、曲马多、盐酸哌替啶等。

2、抗栓：无禁忌证，立即口服阿司匹林300 mg、替格瑞洛300 mg、阿托伐他汀钙40mg。

3、β受体阻滞剂：如无禁忌症，均应早期（24小时内）给予β受体阻滞剂，如美托洛尔等，剂量应个体化，使患者在安静时心率维持在50-60次/分。

4、ACEI/ARB：如无禁忌症，均应在初期（24小时内）给予ACEI，如不能耐受，可换用ARB。