2021年江苏省医师提前考核表

参考医学
江苏省医师提前考核表
医 师 基 本 信 息
姓名性别
昭
八、、
片
专业技术职务
医师资格证书号
医师执业证书号
本次考核医师执业类别执业开始时间：年月
执业注册所在医疗、预防、保健机构名称：
完成政府指令性任务情况：合格口 不合格口
在工作中推广应用成熟医疗技术情况：合格口 不合格口
考
核 信 息
考核周期：年月至年月
考核完成时间：年月日
考核机构名称：
简易程序口一般程序口
考 核 意 见
工
作 成 绩
完成工作数量合格口不合格口
完成工作质量合格口不合格口
其他：
医师执业机构（公章）
年月日
参考医学
职
测试结果：合格口不合格口
业
道
医师执业机构（公章）
考
核
德
年月
日
测试方式：
意
见
业
务
测试结果：合格口
不合格口
水
平
医师定期考核机构（公章）
年月
日
对工作成绩和职业道德的复核意见：合格口
不合格口
考
核
考核结论：合格口
不合格口
结
果
医师定期
注
注：1、在选定的□内划“V”
2、考核不合格的原因填入备注栏。
3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。
4、其它需要说明的记入备注栏。
参考医学
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江苏省医师提前考核表之马矢奏春创作
时间：二O二一年七月二十九日
医师底子信息
姓名
性别
照
片
专业技能职务
医师资格证书号
医师执业证书号
本次考核医师执业类别执业开始时间：年月
执业注册地点医疗、预防、保健机构名称：
完成当局指令性责任情况：合格□不合格□
在责任中推广应用成熟医疗技能情况：合格□不合格□
考核信息
考核周期：年月至年月
考核完成时间：年月日
考核机构名称：
简单单纯程序□一般程序□
考核意见
责任成绩
完成责任数量合格□不合格□
完成日
考核意见
职业道德
测试成果：合格□不合格□
医师执业机构（公章）
年月日
营业程度
测试办法：
测试成果：合格□不合格□
医师按期考核机构（公章）
年月日
考核成果
对责任成绩和职业道德的复核意见：合格□不合格□
考核结论：合格□不合格□
医师按期考核机构（公章）
年月日
备注
注：1、在选定的□内划“√”
2、考核不合格的原因填入备注栏.
3、对考核成果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏.
4、其它需要说明的记入备注栏.
时间：二O二一年七月二十九日

结果
对工作成绩和职业道德的复核意见：合格□ 不合格□
考核结论： 合格□ 不合格□
医师定期考核机构（公章）
年 月 日
备注
注：1、在选定的□内划“√”
2、考核不合格的原因填入备注栏。
3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。
4、其它需要说明的记入备注栏。
江苏省医师提前考核表
时间：2021.03.04
创作：欧阳地
医师基本信息
姓名
性别
照
片
专业技术职务
医师资格证书号
医师执业证书号
本次考核医师执业类别执业开始时间： 年 月
执业注册所在医疗、预防、保健机构名称：
完成政府指令性任务情况：合格□ 不合格□
在工作中推广应用成熟医疗技术情况：合格□ 不合格□
考核信息
考核周期： 年 月至 年 月
考核完成时间： 年 月 日
考核机构名称：
简易程序□一般程序□
考核意见
工作成绩
完成工作数量 合格□ 不合格□
完成工作质量 合格□ 不合格□
其他：
医师执业机构（公章）
年 月 日
考核意见
职业道德
测试结果： 合格□ 不合格□
医师执业机构（公章）
年 月 日
业务水平
测试方式：
测试结果：合格□ 不合格□
时间：2021.03.04
创作：欧阳地

对工作成果和职业品德的复核意见：合格□分歧□
考核结论：合格□分歧格□
医师按期考核机构（公章）
年月日
备注
注：1、在选定的□内划“√”
2、考核分歧格的原因填入备注栏.
3、对考核结果不服并提出复核申请的处置情况填入备注栏.
4、其它需要说明的记入备注栏.
时间：二O二一年七月二十九日
考核完成时间：年月日
考核机构名称：
简易法式□一般法式□
考核意见
工作成果
完成工作数量合格□分歧格□
完成工作质量合格□分歧格□
其他：
医师执业机构（公章）
年月日
考核意见
职业品德
测试结果：合格□分歧格□
医师执业机构（公章）
年月日
业务水平
测试方式：
测试结果：合格□分歧格□
医师按期考核机构（公章）
年月日
考核结果
江苏省医师提前考核表之马矢奏春创作
时间：二O二一年七月二十九日
医师基本信息
姓名
性别
照
片
专业技术职务
医师资格证书号
医师执业证书号
本次考核医师执业类别执业开始时间：年月
执业注册所在医疗、预防、保健机构名称：
完成政府指令性任务情况：合格□分歧格□
在工作中推广应用成熟医疗技术情况：合格□分歧格□
考核信息
考核周期：年月至年月

姓名
性别
照
片
专业技术职务
医师资格证书号
医师执业证书号
本次考核医师执业类别执业开始时间： 年 月
执业注册所在医疗、预防、保健机构名称：
完成政府指令性任务情况：合格□ 不合格□
在工作中推广应用成熟医疗技术情况：合格□ 不合格□
考核信息
考核周期： 年 月至 年 月
考核完成时间： 年 月 日
考核机构名称：
简易程序□一般程序□
考核意见
工作成绩
完成工作数量 合格□ 不合格□
完成工作质量 合格□ 不合格□
其他：
医师执业机构（公章）
年月日
考核意见
职业道德
测试结果： 合格□ 不合格□
医师执业机构（公章）
年 月 日
业务水平
测试方式：
测试结果：合格□ 不合格□
医师定期考核机构（公章）
年 月 日
考核结果
对工作成绩和职业道德的复核意见：合格□ 不合格□
考核结论： 合格□ 不合格□
医师定期考核机构（公章）
年 月 日
备注
注：1、在选定的□内划“√”
2、考核不合格的原因填入备注栏。
3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。
4、其它需要说明的记入备注栏。

对工作成绩和职业道德的复核意见：合格□ 不合格□
考核结论： 合格□ 不合格□
医师定期考核机构（公章）
年 月 日
备注
注：1、在选定的□内划“√”
2、考核不合格的原因填入备注栏。
3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。
4、其它需要说明的记入备注栏。
江苏省医师提前考核表
医师基本信息
姓名
性别
照
片
专业技术职务Biblioteka 医师资格证书号医师执业证书号
本次考核医师执业类别执业开始时间： 年 月
执业注册所在医疗、预防、保健机构名称：
完成政府指令性任务情况：合格□ 不合格□
在工作中推广应用成熟医疗技术情况：合格□ 不合格□
考核信息
考核周期： 年 月至 年 月
考核完成时间： 年 月 日
考核机构名称：
简易程序□一般程序□
考核意见
工作成绩
完成工作数量 合格□ 不合格□
完成工作质量 合格□ 不合格□
其他：
医师执业机构（公章）
年月日
考核意见
职业道德
测试结果： 合格□ 不合格□
医师执业机构（公章）
年 月 日
业务水平
测试方式：
测试结果：合格□ 不合格□
医师定期考核机构（公章）
年 月 日
考核结果

江苏省医师提前考核表
江苏省医师提前考核表
医师基本信息
姓名
性别
照
片
专业技术职务
次考核医师执业类别执业开始时间： 年 月
执业注册所在医疗、预防、保健机构名称：
完成政府指令性任务情况：合格□ 不合格□
在工作中推广应用成熟医疗技术情况：合格□ 不合格□
考核信息
考核周期： 年 月至 年 月
年 月 日
考核结果
对工作成绩和职业道德的复核意见：合格□ 不合格□
考核结论： 合格□ 不合格□
医师定期考核机构（公章）
年 月 日
备注
注：1、在选定的□内划“√”
2、考核不合格的原因填入备注栏。
3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。
4、其它需要说明的记入备注栏。
考核完成时间： 年 月 日
考核机构名称：
简易程序□一般程序□
考核意见
工作成绩
完成工作数量 合格□ 不合格□
完成工作质量 合格□ 不合格□
其他：
医师执业机构（公章）
年月日
考核意见
职业道德
测试结果： 合格□ 不合格□
医师执业机构（公章）
年 月 日
业务水平
测试方式：
测试结果：合格□ 不合格□
医师定期考核机构（公章）