深静脉置管同意书

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC)知情同意书

姓名_______性别_______年龄_______床号_______住院号_______

病人因病情治疗的需要拟行中心静脉置管，置管前需病人或家属了解行置管术中和术后可能发生的并发症，签字后方可进行操作。

（一）适应证

1.外周静脉差，难以维持静脉输液的病人。

2.静脉治疗超过一周以上者。

3.长期需要间歇治疗。

4.使用对外周静脉刺激和损害较大的药物，如化疗药物、抗生素、甘露醇、TPN、酸碱度大及渗透压高的药物等。

（二）优点

1.保护病人的外周静脉，防止输注刺激性药物（如化疗药）和高渗性或黏稠性药物（如甘露醇、脂肪乳、白蛋白、血浆等）对静脉造成的不可修复的损伤和静脉炎后失去给药途径。

2.静脉输注全程“一针治疗"，大大减少反复经外周静脉直接穿刺输液的痛苦。

3.长期保留病人的重要给药途径一“生命线"。

4.可长期保留，治疗间歇期可带回家，不限制臂部的活动和日常生活。

5.置管并发症少，无威胁生命安全的并发症。

6.安全方便，维护简便。

7.利于提高病人生活质量。

（三）可能出现的并发症

1.个体差异不同，血管变异，可能会出现穿刺失败或不能耐受置入导管。

2.导管异位，未能到达上腔静脉。

3.药液溢出。·

4.穿刺点出血或血肿。

5.导管栓塞、脱出或断裂。

6.导管打折。

7.感染。

8.机械性静脉炎。

9.血栓形成或血管栓塞。

如以上或不可预见的因素导致置管失败，所有材料费用属病人自理，请病人或家属考虑，如同意，请签字：______________

____年____月____日

中心静脉穿刺置管和血流动力学监测知情同意书

患者姓名 性别 年龄 病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知患者有 ，需要在局部麻醉±静脉镇静镇痛下进行中心静脉穿刺置管和血流动力学监测，包括下列一种或几种：

□锁骨下静脉穿刺置管 □股静脉穿刺置管 □肺动脉导管置管及Swan-Gaz监测

□颈内静脉穿刺置管 □股动脉穿刺置管及PiCCO监测

□桡动脉穿刺置管及有创血压监测

操作潜在风险和对策

医生已告知中心静脉穿刺置管和血流动力学监测可能发生如下的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作根据不同病人的情况有所不同，医生已告知患者及家属可与患者的医生讨论有关患者操作的具体内容，如果有特殊的问题可与患者的医生讨论。

1．任何麻醉都存在风险。

2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．此操作存在以下常见风险和并发症：

1) 1）术中出血，周围组织损伤（神经、血管、胸膜等）；

2) 2）血胸、气胸；

3) 3）误入动/静脉；

4) 4）导丝折断，滞留于血管中，导管打折、折断；

5) 5）心律失常；

6) 6）心脏破裂，血管损伤；

7) 7）血栓形成或肺栓塞；

8) 8）穿刺失败；

9) 9）术后出血，术后感染；

4．如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次操作的相关问题。

遵义市中医院深静脉穿刺置管知情同意书（5篇）

第一篇：遵义市中医院深静脉穿刺置管知情同意书

遵义市中医院

深静脉置管术知情同意书

姓名性别年龄科室病床病历号医生已告知患者需要在 □局麻 □静脉镇静镇痛下进行深静脉穿刺置管术 □锁骨下静脉穿刺置管 □颈内静脉穿刺置管 □股静脉穿刺置管

手术潜在风险和对策

医生告知我深静脉穿刺术及留置导管可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：

1)局部感染或败血症，穿刺部位局部血肿，皮下气肿；

2)周围组织、神经损伤、血管损伤，必要时需外科手术治疗；

3)心血管症状：穿刺或拔除导管过程中可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；

4)空气栓塞：可影响呼吸，导致心血管衰竭、神经系统后遗症、肺栓塞，甚至死亡等；

5)血栓形成：可造成血管栓塞、静脉炎、导管堵塞等；

6)穿刺及置管失败；

7)渗液、渗血，出血量大时可出现休克甚至危及生命；

8)导管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；

9)上述并发症发生后有可能需要拔除导管后再次置管，也可以导致本人身体器官严重障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：患者知情选择

 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 我理解我的操作需要多位医生共同进行。

 我并未得到操作百分之百成功的许诺。

北京大学第一医院

中心静脉（深静脉）置管知情同意书

科室： 病历号：

患者姓名 性别（男□ 女□）年龄 病房 床号

疾病诊断：

穿刺部位：□ 颈内静脉 □ 锁骨下静脉 □ 股静脉 □ 其他

置管原因及目的：

患者因病情治疗的需要，拟行中心静脉（深静脉）置管，此前需将穿刺中、穿刺后可能出现的并发症、采取的预防措施及注意事项向病人/家属告知如下：

一、并发症：

□1、少数病人因个体差异，血管变异，可能出现穿刺失败，再次穿刺。

□2、少数病人可发生导管易位、脱落、脱出、断裂、堵塞、血栓栓塞，个别病人不能耐受置入的导管，而致治疗中途拔管等情况发生。

□3、少数病人可发生局部不适、皮疹、出血、血肿、血管损伤、大出血导致失血性休克。

□4、继发感染、败血症等。

□5、少数病人因术中精神紧张而发生心脏血管意外、异物刺激导致心律失常、静脉炎、血栓形成。

□6、部分病人可发生其他周边组织损伤，如：血胸、气胸、血气胸、皮下、纵隔气肿、空气栓塞、肺栓塞等。

□7、其他：

上述情况如出现，医生会积极采取救治措施，多数经治疗可恢复，极少数出现生命危险甚至死亡。

二、预防措施及注意事项：

□1．严格执行操作规程。

□2．术中密切监测血压、心率等生命体征，出现上述情况及时对症处理，如：压迫止血、调整输液量及速度，抗感染等。

□3．其他：

请患者或家属了解上述情况，确认同意中心静脉（深静脉）置管，并接受由此可能带来的风险，医患双方签字后生效。

负责医师签名： 年 月 日

患方意见：（选择同意划“√”，否划“×” 填入□内）

□我们已认真阅读、聆听并充分理解上述内容;

□愿意接受中心静脉（深静脉）穿刺置管术，并配合医护人员进行相关医疗行为。