医用设备购置可行性论证报告(10万元以上设备需填写此表)
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医疗设备购置可行性论证报告
（单价10万元及以上的医疗设备仪器）
医疗设备名
称 __________________________________ ; ________________
申请科室 _______________________________________
使用年
度 _________________________________________________ 填表时间年 月—日填表说明
一、 凡购置单价在10万元及以上医疗设备，均需进行可行性论证，并填写此表。
二、 论证报告中各项内容，必须实事求是，用蓝色或黑色钢笔认真填写，字迹要清楚易辨，或者电脑打印，不够可另加附页。
三、医疗设备申请内容由申请科室填写；职能科室意见由管理部门负责人，分管和主要领导填写。
四、所填表格中，科室或部门、分管及主要负责人须亲笔签名。
配套条件：
L房屋水电等条件：
2 .有无零配件、消耗品来源，能否满足要求：
3 .有无排污、放射等问题解决措施：
4 .有何特殊要求：
5 .使用科室人员配备、培训情况，能否保证该仪器设备正常运行：该设备无需特殊上岗证，简单方便，易于操作，无需增加额外专业人员，医护人员通过装机培训均可操作。
役备选型、三要技术参数反功能配置的先进性、可靠性「吞理性适用性、稳兔御西丽丽结合工作需要说明：
一、技术特点
1. O 申请科室
负责人
数量
（台/件）
设备名称 口国产口进口 预算金额（万元）
现有同类设备情况： 资金来源：
使用性质：口临床应用□设备补充口功能升级口报废更新口其它
申购仪器设备的经济效益预测：
1.预计使用年限：年
2.日均使用设备：次 预计服务人数/年： 人次
3,收费依据：《成都市医疗服务项目价格汇编（2016版）》
4.对应医疗服务项目名称及编码：
5.收费标准：元/人次
6.是否纳入医保：口是□否
7.年经济收入： 元
8.年折旧费、维修费、消耗费用估计： 元。
9.预计投资成本收回时间： 个月
10.计划启用日期: 年月 二、技术参数
1 .设备名称：
2 .整机配置技术参数要求：
3 .医疗器械注册证书载明的适用范围需包括：
三、主要性能要求及适用范围
1.;
四、临床应用合理性
1.;
五、社会效益
1.;
六、投资风险评估结论：
L;
设备使用时所需要的医用耗材（提供品名、规格型号、生产厂家、预计价格）：
是否涉及特殊消毒方式:
申请科室论证小组意见:
小组成员签字： 年月日
财务管理部门审核意见：
负责人（签字）： 年月日 医学装备管理部门审核意见：
负责人（签字）： 年月日
分管医学装备管理部门领导审核意见：
负责人（签字）： 年月日
主要领导审批意见：
负责人（签字）： 年月日
备注 1 .论证小组成员需由3-5人组成；
2 .《采购项目可行性论证报告》审批备案时，需向市卫计局、财政局各提交1份。
