临床血液学检验绪论.docxz1

绪论绪论要点1一、概念1.血液学主要研究对象是血液和造血组织，包括研究血液中有形成分形态的血细胞形态学；研究细胞来源、增殖、分化和功能的血细胞生理学；研究血细胞组成、结构、代谢和血浆成分的血液生化学；研究血细胞免疫和体液免疫的血液免疫学；研究血液病遗传方式和信息传递的遗传血液学；研究血液流动性和血细胞变形性的血液流变学；研究实验技术和建立实验方法的实验血液学等。

2.临床血液学临床血液学是以疾病为研究对象，基础理论与临床实践紧密结合的综合性临床学科，主要包括来源于血液和造血组织的原发性血液病以及非血液病所致的继发性血液病。

3.临床血液学检验它是以血液学的理论为基础，以检验学的实验方法为手段，以血液病为工作对象，创建的一个理论-检验-疾病相互结合、紧密联系的新体系，且将在实践过程中不断发展、完善和提高。

要点2二、血液学与临床的关系1.血液学与疾病的关系血液通过血管循环全身，各种组织都与血液密切接触。

全身各系统的疾病可以反映在血液变化中，血液系统疾病也可影响其他器官和组织的功能。

2.血液学与检验的关系血液学检验的检验医师和检验技师应能正确掌握各项有关血液疾病诊断和反映病情的试验；适应血液学的发展，建立有关新试验；能从事有关科学研究的实验工作；具有一定程度血液病的临床知识，对疾病能下诊断。

造血与血细胞分化发育造血与血细胞分化发育要点1：胚胎期造血：胚胎期可相继分成三个不同的造血期。

（1）中胚叶造血期：此期造血大约在人胚发育第2周末开始，到人胚第9周时止。

卵黄囊壁上的胚外中胚层细胞是一些未分化的、具有自我更新能力的细胞，这些细胞聚集成团称血岛。

血岛是人类最初的造血中心。

（2）肝脏造血期：始于胚胎第6周，至胚胎第7个月逐渐退化。

肝脏造血的发生是由卵黄囊血岛产生的造血干细胞随血流迁移到肝脏后种植到肝脏而引起造血的。

3个月～6个月的胎肝是体内主要的造血场所。

（3）骨髓造血期：在胚胎第3个月长骨髓已开始造血，随胚胎发育，骨髓造血日趋发育。

第8个月时，骨髓造血已高度发育，髓腔中呈现密集的造血细胞灶且各系造血细胞均可见到，缺乏脂肪，这时骨髓成为造血中心，从此肝、脾造血功能减退，骨髓造血迅速增加。

胚胎时三个造血阶段不是截然分开，而是互相交替此消彼长的，各类血细胞形成的顺序分别是：红细胞、粒细胞、巨核细胞、淋巴细胞和单核细胞。

要点2：出生后造血器官（1）骨髓造血：出生后在正常情况下，骨髓是唯一产生红细胞、粒细胞和血小板的场所，也产生淋巴细胞和单核细胞。

骨髓分为红骨髓和黄骨髓。

红骨髓是有活跃造血功能的骨髓。

从出生至4岁，全身骨髓的髓腔内均为红骨髓。

5岁后随着年龄的增长，红骨髓脂肪化由远心端向近心端发展。

至18岁时，红骨髓仅存在于扁平骨、短骨及长管状骨的近心端，如颅骨、胸骨、脊椎骨、肋骨、髂骨以及肱骨和股骨的近心端。

脂肪化的骨髓称为黄骨髓，主要由脂肪细胞组成。

健康成人黄骨髓约占骨髓总量的50%。

黄骨髓仍然保持有造血的潜能，当机体需要时，又可重新转变为红骨髓参与造血，因此正常情况下，骨髓造血的代偿能力较强。

（2）淋巴器官造血：在骨髓内，造血干细胞分化出淋巴干细胞，其再分化成T、B淋巴祖细胞。

B淋巴祖细胞在骨髓内发育；T祖细胞随血流迁移至胸腺、脾和淋巴结内发育成熟。

（3）髓外造血：生理情况下，出生2个月后，婴儿的肝、脾、淋巴结等已不再制造红细胞、粒细胞和血小板。

但在某些病理情况下，如骨髓纤维化、骨髓增殖性疾病及某些恶性贫血时，这些组织又可重新恢复其造血功能，称为髓外造血。

髓外造血部位也可累及胸腺、肾上腺、腹腔的脂肪、胃肠道等。

要点3：造血微环境造血微环境是指造血器官实质细胞四周的支架细胞、组织。

它包括微血管系统、末梢神经、网状细胞、基质以及基质细胞分泌的细胞因子。

要点4：造血干细胞具有以下一般特征：①多数细胞处于G0期或静止期；②绝大多数表达CD34和Thy-1（CD34＋Thy-1＋）；③低表达或不表达CD38和HLA-DR；④缺乏特异系列抗原表面标志。

造血祖细胞：造血祖细胞则是由一类造血干细胞分化而来但失去了自我更新能力的过渡性、增殖性细胞群，过去称为定向干细胞。

要点5：造血调节因子及其作用（1）造血正向调控的细胞因子：①干细胞因子（SCF）；②芙来3配体（Flt 3 ligand，FL），即fam样酪氨酸激酶受体3（FLT）；③集落刺激因子（CSF），是细胞因子中的一大类，有四种主要的类型：粒-单细胞集落刺激因子（CSF-GM）、粒细胞集落刺激因子（CSF-G）、单核细胞集落刺激因子（CSF-M）、巨核细胞集落刺激因子（CSF-Meg）。

还有多系集落刺激因子（CSF-Multi）即白细胞介素3（IL-3）。

④白细胞介素（IL）；⑤红细胞生成素（EPO）；⑥血小板生成素（TPO）；⑦其他细胞因子：包括胰岛素样生长因子-1和2（IGF）、肝细胞生长因子（HGF）、血小板衍生生长因子（PDGF）等。

（2）造血负向调控的细胞因子：抑制造血生长因子的称为负调节因子。

包括：①转化生长因子-β（TGF-β）；②肿瘤坏死因子-α、β（TNF-α、β）；③白血病抑制因子（LIF）；④干扰素α、β、γ（interferon-α、β、γ，IFN-α、β、γ）；⑤趋化因子（CK）。

要点6：血细胞的增殖有丝分裂是血细胞分裂的主要形式。

在这种增殖中，母细胞有丝分裂后形成的子细胞同时都趋向分化成熟。

巨核细胞的增殖与其他系统的增殖不同，其他系统细胞在DNA合成后，随即分裂成两个子细胞。

而巨核细胞则是以连续双倍增殖DNA的方式，即细胞核成倍增殖，每增殖一次，核即增大一倍，而胞浆并不分裂，故巨核细胞体积逐渐增大，属多倍体细胞。

要点7：血细胞发育成熟中的形态演变规律1.细胞胞体由大逐渐变小（巨核细胞相反，由小变大）2.细胞浆颜色由深逐渐变浅（中幼红细胞阶段胞浆血红蛋白合成明显，故颜色发红）3.红系统胞浆中无颗粒，粒系统到中幼阶段颗粒开始出现嗜中性，嗜酸性和嗜碱性改变4.中幼阶段核仁消失血细胞发育成熟中的形态演变规律项目幼稚原始→成熟备注细胞大小大→小原粒细胞比早幼粒细胞小核质比例大→小核大小大→小成熟红细胞核消失核形状圆→凹陷→分叶有的细胞不分叶核染色质结构细致→粗糙疏松→紧密核染色质受色淡紫色→深紫色核膜不明显→明显核仁显著可见→无胞质量少→多淋巴细胞例外胞质颜色蓝→红或深蓝→浅蓝胞质颗粒无→有粒细胞分化为3种颗粒，有的细胞无颗粒骨髓细胞学检查的临床意义骨髓细胞学检查的临床意义（一）要点1：骨髓检查的内容与方法适应证：①外周血细胞成分及形态异常，如一系、二系或三系细胞的增多和减少；外周血中出现原始、幼稚细胞等异常细胞。

②不明原因发热，肝、脾、淋巴结肿大。

③骨痛、骨质破坏、肾功能异常、黄疸、紫癜、血沉明显增加等。

④化疗后的疗效观察。

⑤其他：骨髓活检、造血祖细胞培养、染色体核型分析、微生物及寄生虫学检查（如伤寒、疟疾）等。

禁忌证：由于凝血因子缺陷引起的出血性疾病如血友病；晚期妊娠的孕妇做骨髓穿刺术应慎重。

骨髓标本的采集骨髓标本大部分采用穿刺法吸取。

骨髓穿刺部位选择一般要从以下几个方面考虑：①骨髓腔中红骨髓丰富；②穿刺部位应浅表、易定位；③应避开重要脏器。

临床上常用的穿刺部位包括胸骨、棘突、髂骨、胫骨等处。

髂骨后上棘此处骨皮质薄，骨髓腔大，进针容易，骨髓液丰富，被血液稀释的可能性小，故为临床上首选的穿刺部位。

骨髓取材满意的指标：抽吸骨髓时患者有特殊的痛感；抽出的骨髓液中有较多的骨髓小粒和脂肪滴；显微镜下涂片有骨髓特有的细胞如：巨核细胞、浆细胞、造骨细胞、破骨细胞、脂肪细胞、肥大细胞、组织细胞、纤维细胞等；骨髓中中性杆状核与分叶核粒细胞之比值大于血片中的比值。

骨髓涂片检查（1）普通光镜低倍镜检验：判断骨髓增生程度（见下表）；估计巨核细胞系统增生情况；观察涂片边缘、尾部、骨髓小粒周围，有无体积较大或成堆分布的异常细胞。

骨髓有核细胞增生程度五级估计标准增生程度成熟红细胞：有核细胞有核细胞均数/Hp常见病例增生极度活跃1：1＞100各种白血病增生明显活跃10：150～100各种白血病、增生性贫血增生活跃20：120～50正常骨髓象、某些贫血增生减低50：15～10造血功能低下增生极度减低200：1＜5再生障碍性贫血（2）油镜：选择满意的片膜段，观察200～500个细胞，按细胞的种类、发育阶段分别计算，并计算它们各自的百分率；仔细观察各系统的增生程度和各阶段细胞数量和质量的变化。

骨髓象检查的注意事项确认细胞不能单凭一、两个特点下结论，应综合细胞大小、核质比例、核的形状、染色质结构、核仁、胞质着色和颗粒等条件全面分析判断；各系统的原始细胞虽各有特征，但极相似，甚难鉴别，除应做相应的细胞化学染色协助区别外，也可根据伴随出现的幼稚细胞或成熟细胞，推测原始细胞的归属；介于两个阶段之间的细胞，不论其来源如何，应统一按成熟方向的下一阶段计算。

在特殊情况下，光学显微镜下个别介于两个系统之间的细胞，甚难鉴别。

如介于浆细胞与幼稚红细胞之间的细胞，可归于红细胞。

介于淋巴细胞与红细胞之间的细胞亦归为红细胞；若确诊为浆细胞性白血病、淋巴细胞白血病或红白血病时，则应将这些细胞随确诊而划分其归属；实在难以确定类型的细胞，可列为“分类不明细胞”。

骨髓象的分析与报告包括骨髓有核细胞增生程度、粒细胞与有核红细胞比例、粒系统细胞改变、红系统细胞改变、巨核系统细胞改变、淋巴系统细胞改变、单核系统细胞改变和其他血细胞改变。

诊断意见种类分为以下几种：（1）肯定性诊断：骨髓呈特异性变化，临床表现又典型者，如各种白血病、巨幼细胞性贫血、多发性骨髓瘤、骨髓转移癌、戈谢病、尼曼-匹克病等。

（2）支持性诊断：血象、骨髓象有形态改变，可解释临床表现，如缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血等，同时可建议做相应的检查。

（3）形态学描写：骨髓象有些改变，但提不出上述性质诊断意见，可简述其形态学检查的主要特点，并建议动态观察，尽可能提出进一步检查的建议。

（4）可疑性诊断：骨髓象有部分变化或出现少量异常细胞，临床表现又不典型，可能为某种疾病的早期或前期或不典型病例者，如难治性贫血等，要结合临床、做相应的检查，并动态观察其变化。

（5）排除性诊断：如临床上怀疑为原发性血小板减少性紫癜的患者，其骨髓中血小板易见、巨核细胞无成熟障碍，即可排除原发性血小板减少性紫癜的可能性。

要点2：骨髄细胞形态学粒细胞系统形态（1）原始粒细胞：胞体直径10～18μm，圆形或类椭圆形。

胞核较大，约占细胞的2/3以上，核染色质呈细粒状，排列均匀，无浓集，核膜较模糊。

核仁2～5个，较小，清楚。

胞质量少，呈透明天蓝色，绕于核周，无颗粒。

（2）早幼粒细胞：胞体直径12～20μm，圆或椭圆形。

胞核大，核染色质较原粒粗糙，核仁可见或消失。