三下乡合作医疗调查问卷

临沂农村合作医疗群众调查问卷您好！本调查的目的是为了了解农民对新型农村合作医疗的参保情况、农民对新型农村合作医疗制度的知晓程度和了解情况、以及相关的医疗情况满意程度的调查。

1.性别( ) 。

A.男B.女2.年龄( )。

A．18到30岁 B.31岁到50岁 C.51岁以上.3．家里有无人长期患病（）。

A.有B.无4.如果您生了病，一般选择什么地方看病？（）。

A.流动郎中B.村医C.卫生院D.县级医院5.您知道新农村合作医疗吗？（）。

A．基本了解 B．部分了解 C．不了解6.村里有没有相应的合作医疗知识宣传（）。

A.有，很全面，而且是持续性的B.有，只有在医疗投保的时候做过宣传C.从来没有过D.不知道7.你参加合作医疗有无经济负担是（）。

Ａ.很重，难承担Ｂ.重，影响生活Ｃ.一般，可以承受Ｄ.没有8.您觉得合作医疗的报销制度怎么样（）。

A.太麻烦，难以顺利完成所有程序。

B.有点复杂，但是可以接受。

C.很简单，非常方便。

D.不知道9．您觉得投保的报销额度合适吗（）。

A.太低了，没有实际意义B.很合适，比较公正合理C.无所谓，可以接受报告D.限制因素太多，不是很方便10.投保有没有在现实生活中上减轻您的经济负担（）。

A．保险费用加重了经济负担 B.和原先没有区别C．减轻了经济负担，但是效果不是很显著 D.明显减轻经济负担11.整体上，您对新型农村合作医疗是否满意？( )。

A．很满意 B。

相对满意 C。

不满意12.认为还有哪些方面需要改进和完善？( )。

A．增加药品种类 B．改善扩建卫生房屋 C.改善服务态度D.提高医生技术水平E.增添医疗设备。

新型农村合作医疗调查问卷尊敬的参与者：感谢您抽出宝贵的时间参与本次“新型农村合作医疗调查问卷”。

此项调查将帮助我们更好地了解农村地区医疗保健服务的现状及民众意见，为政府相关部门制定政策提供参考，进一步改善农村居民的医疗保健状况。

请您认真阅读以下问题，并据实回答。

第一部分：个人信息1.您的性别是：A.男性B.女性2.您的年龄是：A.18岁以下B.18岁至30岁C.31岁至45岁D.46岁至60岁E.60岁以上3.您所在的城乡类型是：A.县城B.乡镇C.村庄4.您的文化程度是：A.研究生及以上B.本科C.大专D.高中E.初中及以下第二部分：医疗保险5.您是否参加新型农村合作医疗？A.是B.否6.如果您参加了新型农村合作医疗，请问您每年支付的保费是多少？7.您觉得新型农村合作医疗的保障范围是否足够？A.足够B.不够C.没有了解过8.您曾否在就医时遇到下列情况？A.医疗保险不能报销或报销比例较低；B.没有签订《诊疗协议》和《医药采购协议》；C.医院给您进行了不必要的治疗、检查或药品开销；D.其他问题。

如果有，请您详细描述第三部分：医疗服务需求9.您就医时是否受过不礼貌或歧视待遇？A.是B.否10.您认为新型农村合作医疗应该增加哪些服务或改进哪些方面？11.您家庭成员是否存在重大疾病需要长期治疗？A.有B.没有12.如果家庭成员需要长期治疗，您觉得可承受的医疗费用每月多少？13.您是否知道如何就医和如何享受新型农村合作医疗保障？A.非常了解B.了解一些C.完全不了解感谢您的参与，您的回答将为我们提供宝贵的参考依据，帮助我们进一步优化医疗保健服务，提高农村居民就医体验。

尊敬的村民朋友们：您好！为了更好地了解乡村医疗现状，提高医疗服务质量，我们特此开展本次“医院三下乡”调查问卷。

您的宝贵意见将有助于我们改进工作，更好地服务于广大村民。

本问卷采取匿名方式，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！二、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您所在的村（社区）名称：4. 您与被调查者的关系：（1）本人（2）配偶（3）父母（4）子女（5）兄弟姐妹（6）其他亲属（7）朋友三、医疗需求与满意度5. 您所在村（社区）的医疗条件如何？（1）非常好（2）较好（3）一般（4）较差（5）非常差6. 您认为本村（社区）的医疗设施是否齐全？（1）齐全（2）较齐全（3）一般（4）不齐全（5）非常不齐全7. 您对村（社区）卫生室的医生技术水平如何评价？（1）非常高（2）较高（3）一般（4）较低（5）非常低8. 您对村（社区）卫生室的医疗服务质量如何评价？（1）非常好（2）较好（4）较差（5）非常差9. 您认为村（社区）卫生室的服务态度如何？（1）非常好（2）较好（3）一般（4）较差（5）非常差10. 您是否满意村（社区）卫生室的医疗服务？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意11. 您认为村（社区）卫生室在以下方面有哪些不足？（1）医疗技术水平（2）医疗服务质量（3）服务态度（4）医疗设施（5）其他12. 您认为村（社区）卫生室需要加强哪些方面的建设？（1）医疗技术水平（2）医疗服务质量（3）服务态度（4）医疗设施（5）其他四、健康知识普及与健康教育13. 您认为村（社区）卫生室在健康知识普及方面做得如何？（1）非常好（2）较好（3）一般（4）较差（5）非常差14. 您是否参加过村（社区）卫生室举办的健康教育活动？（1）是（2）否15. 您对参加健康教育活动的效果如何评价？（1）非常好（2）较好（3）一般（4）较差（5）非常差16. 您认为村（社区）卫生室在健康教育方面还有哪些需要改进的地方？（1）健康教育内容（2）健康教育形式（3）健康教育时间（4）其他五、其他17. 您认为村（社区）卫生室在疫情防控方面做得如何？（1）非常好（2）较好（3）一般（4）较差（5）非常差18. 您对村（社区）卫生室的工作有什么建议或意见？感谢您抽出宝贵时间填写本次调查问卷！祝您身体健康，万事如意！。

关于新型农村合作医疗的调查问卷新关于新型农村合作医疗的调查问卷农民朋友:我们正在进行一项关于“新型农村合作医疗”的课题研究～其目的在于了解农民对新型农村合作医疗制度的知晓情况、新型农村合作医疗在农村的实施状况及农民对新型农村合作医疗制度的满意程度～从而为相关部门改进新型农村合作医疗政策提供决策建议。

您是我们通过严格的科学抽样选中的访问对象之一～您的支持对于我们的研究有十分重要的意义。

本次调查以不记名的方式进行～调查数据只用于统计分析～不会给您带来任何不利影响。

您的回答不涉及是非对错～只要您按照自己的实际情况逐一回答我们提出的每个问题～您的回答对我们的研究就有价值。

我们保证对您的个人信息严格保密～谢谢您的合作。

一、个人与家庭基本情况1、您的年龄2、您的文化程度 ( ) A.未受过正式教育 B.小学 C.初中D.高中/中专/技校E.大专F.本科以上3、您家有人，您家在过去一年中家庭总净收入大约是元 (访问员请根据被访者的回答填写，被访者的家庭人均收入属于以下哪个区间) ( )A.3000元以下B.3001-4000元C.4001-5000元D.5001-6000元E.6001-7000元F.7000元以上4、您自我感觉健康状况 ( ) A.很好 B. 良好 C.一般 D.差二、关于新型农业合作医疗制度知晓及参与情况1、关于新型农村合作医疗您了解多少,(可多选) ( )A. 关于新型农村合作医疗提出的时间和目的B. 关于新型农村合作医疗的交费制度C. 关于新型农村合作医疗的定点医疗机构及其位置D. 关于新型农村合作医疗的报销程序E. 关于新型农村合作医疗的补偿比例F. 关于新型农村合作医疗报销时限2、您今年家里人都参加了新型农业合作医疗吗, ( ) A.参加了(跳问至第4题)B.没有参加(至第3题)3、您家里为什么不参加新型农村合作医疗,(可多选 ) ( )A. 家里穷，交不起参合费B. 家人身体都很健康，不看也得交钱，不划算C.家人都在外打工，不划算 D. 报销比例太低 E.报销手续太麻烦 F. 担心钱被贪污挪用 G. 去指定医院看病，看病不自由 H. 定点医院服务不好 I.定点医院价格虚高 J.定点医院医疗水平低 K.先看看试点情况再说其他(请注明)4、请告诉我您参加新型农村合作医疗的经过, ( ) A.认为对农民看病有好处，能减轻经济负担，自愿参加B.各级干部做了大量的宣传和动员工作，拗不好去，只好参加C.组织上强制要求参加D.自己对新农合并不太了解，看周围的人都参加了，自己就跟着参加其他(请注明)5、参加新型农村合作医疗以后，您或家人一般会到哪儿看病, ( ) A.去新农合定点医疗机构看病B.哪儿近就去哪看病，不管是不是定点医疗机构C.哪儿便宜就去哪看病，不管是不是定点医疗机构D.哪儿疗效好就去哪看病，不管是不是定点医疗机构6、自参加新型农村合作医疗以来，您或家里人报销医药费的频率是( ) A.经常 B.有时 C.偶尔 D.从没7、自参加新型农村合作医疗以来，您或您家里享受过哪方面的补助或优惠政策,(可多选)( )A.计划生育定向补助B.普通疾病或慢性疾病门诊就医补助C.重病住院补助D. 免费健康体检其他(请说明)8、自参加新型农村合作医疗以来，您家里是否有人得到过住院补助,他看病时花了多少钱,报销了多少钱,A.有，看病时花了，报销了元，报销比例为。

关于农村新型合作医疗保障的调查问卷您好！我们是南京晓庄学院美术学院三下乡支队调研组的成员，我们组织“关于农村合作医疗保障的调查问卷”的活动目的是为了更加准确了解当地农村医疗合作的真实状况，并及时掌握广大农民群众对农村新型合作医疗保障制度的了解和期盼，从而为党和政府制定农村新型合作医疗的相关政策提供理论依据.此问卷不记名调查，填写此表不会对你有任何影响，请您放心，感谢您的对真诚合作！注：（多选题有标注，其余为单选）您的年龄: ___ 性别: 男（）女（）民族:___文化程度: 小学（）初中（）高中（）大学（）其他（）您家里共有____人，其中已参保人数___人。

1. 您对政府实施农村医疗保障制是否关心？A.关心B.非常关心C.一般D.不关心2. 您是否有办理农村医疗保障？A.有B.没有3. 您家去年的年平均收入是（）A．1000元以下B．1000—5000元 C .5000元以上4. 过去一年您家在看病上的花销大约是多少? （）A. 无花销B.500元以下C.1000元以上5. 如果生病了，您一般首选去哪里看病？（）A.本地农村医院B.赤脚医生C.去城镇大医院6.您对于基本医疗保险制度及其待遇了解多少？（）A.了解B. 非常了解C. 不了解7. 您主要通过哪些渠道了解农村医保政策（）[多选题]A.宣传资料B.报刊C .网络D.电视E.医疗机构工作人员 F.亲戚、朋友、同事医保经办机构工作人员8. 您觉得医疗保险的报销程序怎样？（）A.很麻烦B.可以接受C.不了解9. 您认为医疗保险参保是否方便：（）A.非常方便B. 比较方便C.一般D.极不方便E. 不了解10. 您认为农村医疗保险应该由谁来解决：（）[多选题]A.个人B.单位C.政府D.个人和单位E.个人和政府F.个人、单位和政府11 A 满意 B.比较满意 C. 一般 D.不满意12. 您觉得现有的农村医疗保障制度哪里需要改进（）[多选题]A.保费过高B.覆盖率过低C.公平性不够D.资金监管透明度13. 您不参加医疗保险，其原因是（如果你已经参加了医疗保险的不用填）（）[多选题]A.对自己的身体有信心B.没有闲钱投保C.保险费跨市不能报销D.信不过保险机构14. 您对农村新型合作医疗有何要求？有何建议?（字数不限）。

新型农村合作医疗群众调查问卷新型农村合作医疗群众调查问卷您们好！本调查的目的是为了了解农民对新型农村合作医疗的参保情况，农民对新型农村合作医疗制度的知晓程度和了解情况，以及相关的医疗情况满意程度的调查。

为此我们设计此次调查问卷，请在您自己认为的选项上打‘√’或（）上写上相应的答案。

家庭地址：省市县乡镇村一般情况：1.性别（）A.男B.女2.年龄（）岁3.家庭人口是（）个4.家庭年收入（）元A.<5000元B.5000-1万C.1万-2万D.>2万5.你认为你自己的身体状况怎么样（）A.很好B.一般C.较差D.很差6.家里有无人长期患病（）7.如果您生了病，一般选择什么地方看病A.个体医B.村医C.卫生院D.县级医院E.市级医院8.村里有没有相应的合作医保宣传（）A.有，很全面，而且是持续性的B.有，只有在投保的时候做过宣传C.从来没有过D.不知道9．你是否参加了合作医疗（）（如果是请回答第二部分，否回答第三部分）A.是的B.不是二：参加合作医疗保者回答：1．你参保了（）年2．您是自愿参加新型农村合作医疗了吗A.是的B.不是3．参加新型农村合作医疗后，您到医院看过病吗A.看过B.没有看过4．您认为新型农村合作医疗报销方便及时吗A.方便及时B.不方便不及时5．您清楚合作医疗的报销制度吗（）A.很清楚B.知道C.知道报销一说，不知道怎么实现D.不知道6．您觉得合作医疗的报销制度怎么样（）A.太麻烦，难以顺利完成所有程序B.有的复杂，但是可以接受新型农村合作医疗群众调查问卷您们好！本调查的目的是为了了解农民对新型农村合作医疗的参保情况，农民对新型农村合作医疗制度的知晓程度和了解情况，以及相关的医疗情况满意程度的调查。

为此我们设计此次调查问卷，请在您自己认为的选项上打‘√’或（）上写上相应的答案。

家庭地址：省市县乡镇村一般情况：1.性别（）A.男B.女2.年龄（）岁3.家庭人口是（）个4.家庭年收入（）元A.<5000元B.5000-1万C.1万-2万D.>2万5.你认为你自己的身体状况怎么样（）A.很好B.一般C.较差D.很差6.家里有无人长期患病（）7.如果您生了病，一般选择什么地方看病A.个体医B.村医C.卫生院D.县级医院E.市级医院8.村里有没有相应的合作医保宣传（）A.有，很全面，而且是持续性的B.有，只有在投保的时候做过宣传C.从来没有过D.不知道9．你是否参加了合作医疗（）（如果是请回答第二部分，否回答第三部分）A.是的B.不是二：参加合作医疗保者回答：1．你参保了（）年2．您是自愿参加新型农村合作医疗了吗A.是的B.不是3．参加新型农村合作医疗后，您到医院看过病吗A.看过B.没有看过4．您认为新型农村合作医疗报销方便及时吗A.方便及时B.不方便不及时5．您清楚合作医疗的报销制度吗（）A.很清楚B.知道C.知道报销一说，不知道怎么实现D.不知道6．您觉得合作医疗的报销制度怎么样（）A.太麻烦，难以顺利完成所有程序B.有的复杂，但是可以接受C.很简单，非常顺利D.不知道7．您觉得投保的赔率合适吗（）A.太低了，没有实际意义B.很合适，比较公正合理C.无所谓，可以接受D.限制因素太多，不是很方便8．您对新型农村合作医疗住院报销情况满意吗A.满意B.一般C.不满意9．您对提供服务的医院的服务质量和服务态度是否满意A.满意B.一般C.不满意D.不知道10．您认为新型农村合作医疗对农民群众是否有好处A.有好处B.没有好处C.不清楚11．明年您还要参加新型农村合作医疗吗A.参加B.不参加C.不清楚12．投保有没有在现实生活中上减轻您的经济负担（）A.保险费用加重了经济负担B.和原先没有区别C.减轻了经济负担，但是效果不是很显著D.明显减轻经济负担13．您觉得参加合作医疗后，看门诊或住院花费是否要比以前高A.要高一些B.要低一些C.没有什么变化14．您是年参加新型农村合作医疗的，自参加农村合作医疗以来，看病住院吃药共计花费元，报销元15．以前参加过医疗保险吗？A.参加过B.没参加16．农村合作医疗保险和原来参保的医疗保险相比，农村合作医疗保险交费比原保险（）A.高B.低C.没有什么不同17．农村合作医疗保险和原来参保的医疗保险相比，农村合作医疗保险比原保险报销比例（）A.高B.低C.没有什么不同三：未参加合作医疗保者回答：1.你没有参加合作医疗的原因是（）A.经济负担重B.没什么用C.不了解D.麻烦2.你希望加入合作医疗吗（）A.是B.否3．明年您要参加新型合作医疗吗A.参加B.不参加C.不清楚4．如果加入合作医疗你认为自己的医疗需求会增加吗（）A.会B.不会新型农村合作医疗群众调查问卷您们好！本调查的目的是为了了解农民对新型农村合作医疗的参保情况，农民对新型农村合作医疗制度的知晓程度和了解情况，以及相关的医疗情况满意程度的调查。

三下乡合作医疗调查问卷1、您的性别是？A、男B、女2、您的年龄是？18岁以下18-30岁30-50岁50岁以上3、您的居住地址是__________4、若您家人感觉不舒服（如感冒、发烧）一般会如何处理？忍着自己买药吃或去非正规医院就医去乡镇医院去旗医院去市医院5、您所居住地区看病方便程度？十分方便比较方便不太方便很不方便6、在需住院情况下，您家庭一般会选择在以下哪种医院住院？依然坚持不住院镇医院旗医院市医院自己买药7、您看病所在医院的医疗体检项目是否齐全？很齐全比较齐全不太齐全8、您看病时医院的相关项目检查疾病确诊的准确度？很准确比较准确不太准确9、您觉得本乡、镇医疗服务价格是否合理？过高正常水平较低10、您了解农村医疗保险政策吗?选项31选项3211、您主要通过哪些渠道了解农村医保政策?宣传资料电视报刊网络亲朋好友其他12、在当前国家政策驱动下，随着农民生活水平提高，您是否愿意有意识地去参保呢？很愿意比较愿意不愿意一、参加农村医疗保险者1、您参保了多少年？1-3年3-5年5年以上2、您一年参保的保费是多少？3、您觉得参保费用的合理程度是怎样的？非常合理比较合理一般不合理4、你们家一年的医疗费占总收入的多少?10%—30%30%—50%50%—70%70%以上5、参加过新型农村合作医疗后，您在医院看过病吗？看过没看过6、您一年用到医保的次数？0次1-3次3次以上7、减免医保的比例占总医疗费的多少？10%——30%30%——60%更多8、您认为农村医保的便利之处在于？就医操作方便减轻医疗负担报销方便与城镇职工医疗保险挂钩其他9、您觉得参加合作医疗后，看门诊或住院花费是否要比以前高？更低了没有什么变化要高一些不清楚10、您认为新型农村合作医疗报销方便及时吗？太麻烦，难以顺利完成所有程序有点复杂，但可以接受挺简单的，非常方便不清楚，没有报销过11、除了医保您是否还参保了其它商业保险，如果有，您一年商业保险的费用是多少？12、您觉得新型合作医疗制度对解决看病难、看病贵的问题作用如何?不能解决实际问题有一定作用能显著改善农民看病难、看病贵的问题13、您认为新型农村合作医疗对农民群众是否有好处？有好处一般没有好处没体会到14、参保以后，您会不会有意识的定时体检，加强个人疾病提前防控意识？会根据自身健康情况决定不会15、您认为现行的农村医保制度还有哪些地方需要改进？二、未参加农村医疗保险者1、您没有参加合作医疗的原因是？会加重经济负担不相信合作医疗能带来实惠没必要对合作医疗不了解2、如果加入合作医疗你认为自己的医疗需求会增加吗？会不会3、您是否需要一支志愿小分队定期给您讲解医疗保险相关政策以及知识，帮助您更好地了解农村医疗保险？很需要比较需要不需要4、您认为现行的农村医保制度还有哪些地方需要改进？。

【调研问卷模板】新型农村合作医疗状况调查1. 您是否参加了新型农村合作医疗?是否2. 您是自愿参加新型农村合作医疗的吗？是不是3. 您主要通过哪些渠道了解农村医保政策？（多选）宣传资料报纸、网络、电视医疗机构工作人员亲戚、朋友、同事村委宣传其他4. 您对农村医疗保险政策了解吗？非常了解较了解不是很了解不了解5. 您清楚合作医疗的报销制度吗很清楚.知道知道报销一说、不知道怎么实现不知道6. 您觉得合作医疗的报销制度怎么样?太麻烦，难以顺利完成所有程序有的复杂，但是可以接受很简单，非常顺利不知道7. 您个人进行缴费参保是否对您的生活造成了经济负担？很重，难以承担重，影响生活一般，可以承受没有8. 新农村合作医疗有没有在现实生活中减轻您的经济负担？和原先没区别减轻了经济负担，但效果不明显明显减轻经济负担9. 假如您生病了愿意去哪里就医?村卫生所乡镇医院县市大医院其他门诊10. 您认为新农合参保农民个人缴费标准为每人每年（）较为合适？ 10元20元30元40元50元11. 您觉得参加合作医疗后，看门诊或住院花费是否要比以前高? 要高一些要低一些没有什么变化12. 您对村里的医疗卫生条件满意吗？满意基本满意不够满意很不满意13. 您对新型合作医疗的医护人员的服务满意吗？满意基本满意不够满意很不满意14. 您在就医时，发现有医生胡乱开药的现象吗？发现过没发现过不清楚15. 对于参加合作医疗，您最担心的是什么？（多选）医疗费不能报销或报销很少担心药价上涨报销手续太麻烦担心看病不自由,非要到定点医疗机构才能报销不担心16. 您认为本村医疗保险待遇水平如何？很高高一般差17. 您认为你交纳合作医疗费用与补偿报销相比是否划算?划算,很合理差不多,作用不大不划算,补偿少不清楚18. 医院能不能主动向您提供正规医疗费用发票及费用的详细清单？医院主动提供自己提出要求时，医院才提供自己提出来，但医院不给19. 您认为我国医疗卫生体系存在的问题有哪些？（多选）政府财政投入不够以药养医的经营模式值得探讨监管机制不够健全医务人员自身素质值得提升公益医疗机构缺乏其他20. 您对新型农村合作医疗有什么建议？（多选）增加药品种类改善扩建卫生房屋改善服务态度提高医疗技术水平增添医疗设备其他。

新型农村合作医疗调查问卷为了了解本地新型农村合作医疗的制度设计和实施状况，以及你对新型合作医疗制度的了解和看法，为农村合作医疗制度的完善提供依据，对当地居民进行新型农村合作医疗知识问卷调查。

一、选择题：1、你认为你自己的身体状况怎么样？（）A、好B、一般C、较差D、很差2、你是自愿参加新型农村合作医疗了吗？( )A、是的B、不是3、参加新型农村合作医疗后，你到医院看过病吗？( )A、看过B、没有看过4、如果你或家人生了病，一般选择怎么地方看病？( )A、个体医B、村医C、卫生院D、县级医院E、市级医院5、你或你的家人生病时，最常去这些医疗机构的原因：( )A．距离近B．费用低 C．技术水高D．服务态度好 E．医生熟 F．其他6、你认为新型农村合作医疗报销方便及时吗？（）A. 太麻烦，难以顺利完成所有程序B. 有点复杂，但可以接受C. 挺简单的，非常方便D. 不清楚7、你对医疗单位（卫生院）的服务质量和服务态度是否满意？( )A、满意B、不满意C、不清楚8、你了解合作医疗政策的途径( )A．政府宣传 B．电视、报纸C．他人介绍 D．其它9、你和你的家人多久接受一次身体健康检查？（）A、半年B、一年C、两年D、很少10、你对新型农村合作医疗住院报销情况满意吗？（）A、满意B、基本满意C、不够满意D、很不满意11、参加合作医疗有没有在现实生活中上减轻你的经济负担（）。

A、保险费用加重了经济负担B、和原先没有区别C、减轻了经济负担，但效果不是很显著D、明显减轻经济负担12、你认为新型农村合作医疗参保农民个人缴费标准为每人每年（）较为合适：A、10元B、20元C、30元D、40元E、比以上更高13、你个人进行缴费参保有无经济负担（）。

Ａ.很重，难承担Ｂ.重，影响生活Ｃ.一般，可以承受Ｄ.没有14、你认为新型农村合作医疗对农民群众是否有好处？( )A、有好处B、没有好处C、不清楚15、你认为当前开展的新型农村合作医疗整体工作做得( )A、较好B、好C、一般D、差E、较差16、你对新型农村医疗合作制度是否满意：A．满意 B．基本满意 C.不满意 D.不了解17、你对新型农村合作医疗的总体印象（）A．好 B．一般 C．不好 D．不了解18、与参加合作医疗前相比，现在的医疗费用情况怎么样？（）A、价格下降了B、价格上涨了C、价格没变D、不清楚19、你认为新型农村合作医疗制度实施以来制度是否稳定？（）A很稳定 B基本稳定 C不稳定20、明年你还要参加新型农村合作医疗吗？（）A、参加B、不参加C、不清楚二、简答题：1、谈谈你对合作医疗的认识。

新型农村合作医疗调查问卷近年来，中国农村地区医疗保障体系的建设得到了重视和改善。

新型农村合作医疗成为解决农民医疗困难的重要保障方式之一。

为了更好地了解和评估新型农村合作医疗的实施情况和效果，我们制定了以下调查问卷。

请您花费一些时间填写本问卷，您的意见对于进一步优化农村合作医疗政策和服务至关重要。

感谢您的支持和参与！第一部分：个人信息1.您的性别：a) 男性b) 女性2.您的年龄：a) 18岁以下b) 18-30岁c) 31-45岁d) 46-60岁e) 60岁以上3.您的职业：a) 农民b) 工人c) 公务员d) 自由职业者e) 学生f) 其他（请注明）4.您的家庭人口：a) 1-2人b) 3-4人c) 5-6人d) 7人及以上第二部分：对农村合作医疗政策的了解和满意度5.您是否了解新型农村合作医疗政策？a) 是b) 否6.您是否知道农村合作医疗政策的具体保障范围和报销比例？a) 是b) 否7.您对新型农村合作医疗政策的满意度如何？a) 非常满意b) 满意c) 一般d) 不满意e) 非常不满意8.请简要说明您对农村合作医疗政策不满意的原因（可多选）：a) 报销比例较低b) 报销流程复杂c) 参保困难d) 医疗服务质量不高e) 其他（请注明）第三部分：农村合作医疗服务体验9.您是否在过去一年内使用过农村合作医疗服务？a) 是b) 否10.请简要评价您使用农村合作医疗服务的体验（可多选）：a) 报销速度快b) 报销金额准确c) 医疗服务态度良好d) 医疗服务便捷e) 医疗服务质量高f) 其他（请注明）11.您是否认为农村合作医疗服务在农村地区的普及程度足够？a) 是b) 否12.您认为农村合作医疗服务还需要进一步改进的方面是什么？a) 提高报销比例b) 简化报销流程c) 加强医疗服务质量监管d) 扩大医疗服务范围e) 其他（请注明）第四部分：农村合作医疗参保意愿13.您是否参加过农村合作医疗？a) 参加过b) 未参加14.如果您未参加农村合作医疗，请简要说明不参加的原因（可多选）：a) 不了解农村合作医疗政策b) 报销比例较低c) 报销流程复杂d) 缺乏必要的医疗需求e) 其他（请注明）15.如果您尚未参加农村合作医疗，您是否愿意考虑参加？a) 愿意b) 不愿意c) 不确定16.请简要说明您愿意参加农村合作医疗的原因（可多选）：a) 医疗费用压力大b) 对医疗服务质量有信心c) 报销比例较高d) 希望获取更全面的医疗保障e) 其他（请注明）感谢您耐心填写以上调查问卷！您的参与对于改善和优化农村合作医疗服务至关重要。