记录的填写要求和注意事项

原始记录书写要求-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1一.书写要求1. 记录表格使用炭素,蓝黑墨水填写或计算机打印(必须保证记录的原始性),字体要书写工整,不得使用圆珠笔、铅笔或纯蓝墨水填写;分析结果报告单要求必须打印。

所有打印的记录不能手工改错,如果改错,须重新打印。

2.每项监测任务的所有质量记录和技术记录表格,均应使用同一个编号,即本次监测任务的唯一性标识。

3.手写的记录表格如有空格,则划斜线和加盖“以下空白”印章:打印的记录表格如有空格,不得手划斜线,在最后一个监测分析数据下方如有空格,应在紧邻下一空格内加盖“以下空白”印章或手填“以下空白”。

4.记录表格整体框架和要素原则上不得变动,但可根据需要适当调整列宽、行高,也可进行个别相邻格的合并或拆分等。

如使用者认为整体框架和要素确需变动或修改,应按照有关程序规定进行。

5.原始记录填写应在一格中的下半部,不得涂改、刀刮。

如需修改,应在错误处划一斜线(应能看清原记录数据),并加盖本人私章,并在此格上部书写正确的数据,每页原始记录改错地方不应超过三个。

6.所有落款应签姓名不得盖章,签姓名用全称,签名字体工整、消晰、整齐原始记录单“分析人”一栏,未持证人员不能单独签名,应将姓名签在持证人员之后:分析人员只有1人时,该分析人员不得在校核或审核处签名。

7.原始记录中相对偏差取一位有效数字或整数,修约规则为只入不舍,加标回收率取整数。

8.原始记录和分析结果报告单中,当测试结果低于方法检出限或最低检出浓度时,应填报为“未检出”,并在记录中注明方法检出限或最低检出浓度。

容量及重量分析项日,如化学需氧量、生化需氧量、高锰酸盐指数、悬浮物、氯化物、石油类,全盐量。

矿化度、溶解性总固体等低于检测下限时,以“<L”的形式填报,“L”为检测下限值。

9.气相色谱,液相(离子)色谱,GC-MS色质联用仪、原子荧光仪、测汞仪测试气态、固态样品原始记录可参照相应水质测试原始记录填写。

质量记录的填写要求
质量记录是企业或组织对产品或服务质量进行记录和评估的一种方式。

为了保证记录的准确性和可读性，我们需要遵守以下填写要求：1. 标题
每个记录都应有一个明确的标题，以便读者能够快速了解记录的主题和内容。

2. 记录内容
在填写质量记录时，应尽量使用准确的中文进行描述，避免使用网络地址或链接。

使用简洁明了的语言，确保句子流畅，并使用丰富多样的词汇来表达。

3. 文章结构
文章应具有合理的结构和明晰的段落，使用适当的标题来区分不同的内容。

每个段落应有一个主题句，用于引导读者理解该段落的主要内容。

4. 图片和公式
质量记录中不得包含任何形式的图片链接或数学计算公式。

避免使用依赖图像的语句，如“如图所示”。

应使用文字描述来表达观察结果和问题。

5. 内容独一性
确保记录的内容独一性，避免内容重复出现。

不得在文章中反复提出同一个问题，以免造成读者的困惑和重复阅读。

6. 自我介绍
不必在文章中过多自我介绍，应以客观的角度描述记录的内容和观察结果。

7. 文章的自然度和流畅度
文章应以人类的视角进行写作，富有情感，使读者感到仿佛是真人在叙述。

尽量保证文章的自然度和流畅度，避免给读者一种机器生成的感觉。

8. 准确无误
文章应准确无误，严肃认真。

避免使用歧义或误导的信息，确保内容的真实性和可信度。

通过遵守以上填写要求，我们可以保证质量记录的质量和可读性。

只有以严谨的态度和清晰的表达，才能有效记录和评估产品或服务的质量。

病历填写的注意事项及规范病历是医生记录和保存患者病情、诊断和治疗过程的重要文档。

正确填写病历对于确保医疗质量和患者安全至关重要。

以下是病历填写的一些注意事项和规范：1.填写准确- 在填写病历时，医生应确保所有信息都是准确无误的。

任何错误或遗漏可能会导致误诊或不合适的治疗。

- 医生应使用清晰的字迹和正式的语言来记录病情、症状、体征和诊断等信息。

- 如果医生不确定某些信息，应该明确提出，并寻求其他医疗专业人员的意见或进行必要的检查。

2.完整记录- 医生应尽量详细地记录患者的主诉、病史、检查结果、诊断、治疗方案等相关信息。

- 还应记录患者的过敏史、不良反应、既往疾病史等与诊断和治疗相关的重要信息。

- 时间和日期应准确记录，并保持记录的连续性。

3.保护患者隐私- 医生在填写病历时必须遵守患者隐私保护和数据保密的法律规定。

- 患者的个人身份信息、病史及其他敏感信息不得泄露给未经授权的人员或机构。

- 医生应妥善保管纸质病历和电子病历，防止信息被盗窃或滥用。

4.条理清晰- 医生在填写病历时应按照一定的结构和逻辑，使病历内容易于阅读和理解。

- 可以使用标题、分段和编号等方式来组织和归类不同部分的信息。

- 在记录病史和体格检查时，应按照系统的顺序和方法进行描述。

5.不要猜测和假设- 在填写病历时，医生应只记录已知的信息和确切的诊断，不应猜测或假设患者的情况。

- 如果某些信息不确定，医生可以使用"待查"或其他类似的词语来表明需要进一步的检查或评估。

6.避免使用缩写和术语- 在填写病历时，应尽量避免使用缩写和过多的专业术语。

- 如果使用缩写或术语是必要的，应确保在文档中提供相应的解释或注释，以便其他人能够理解。

以上是病历填写的注意事项和规范，医生们在填写病历时应遵守这些要求，以确保病历的准确性和完整性，保护患者的利益和隐私。

会议记录的基本要求及注意事项是指在会议过程中，由记录人员把会议的组织情况和具体内容记录下来，就形成了会议记录，下面是小编为大家整理收集的会议记录的基本要求及注意事项，欢迎大家阅读与收藏。

会议记录的基本要求及注意事项会议记录是指在会议过程中，由记录人员把会议的组织情况和具体内容记录下来，就形成了会议记录。

“记”有详记与略记之别。

略记是记会议大要，会议上的重要或主要言论。

详记则要求记录的项目必须完备，记录的言论必须详细完整。

若需要留下包括上述内容的会议记录则要靠“录”。

“录”有笔录、音录和影像录几种，对会议记录而言，音录、像录通常只是手段，最终还要将录下的内容还原成文字。

笔录也常常要借助音录、像录，以之作为记录内容最大限度地再现会议情境的保证。

基本要求一、准确写明会议名称(要写全称)，开会时间、地点，会议性质。

二、详细记下会议主持人、出席会议应到和实到人数，缺席、迟到或早退人数及其姓名、职务，记录者姓名。

如果是群众性大会，只要记参加的对象和总人数，以及出席会议的较重要的领导成员即可。

如果某些重要的会议，出席对象来自不同单位，应设置签名簿，请出席者签署姓名、单位、职务等。

三、忠实记录会议上的发言和有关动态。

会议发言的内容是记录的重点。

其他会议动态，如发言中插话、笑声、掌声，临时中断以及别的重要的会场情况等，也应予以记录。

记录发言可分摘要与全文两种。

多数会议只要记录发言要点，即把发言者讲了哪几个问题，每一个问题的基本观点与主要事实、结论，对别人发言的态度等，作摘要式的记录，不必“有闻必录”。

某些特别重要的会议或特别重要人物的发言，需要记下全部内容。

有录音机的，可先录音，会后再整理出全文;没有录音条件，应由速记人员担任记录;没有速记人员，可以多配几个记得快的人担任记录，以便会后互相校对补充。

四、记录会议的结果，如会议的、决议或表决等情况。

会议记录要求忠于事实，不能夹杂记录者的任何个人情感，更不允许有意增删发言内容。

病历书写有关注意事项1、不能缺漏、错项（页）。

2、首次病程记录规范：病例特点、拟诊讨论、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划，必须由执医师书写与签名。

3、按时完成：入院记录24小时，首次病程记录8小时，主治医师查房记录48小时，抢救记录即时或6小时内补记。

普通会诊受邀医师24小时完成会诊，急会诊10分钟完成会诊。

术后首次病程记录手术后即时完成，手术记录在术后24小时内完成，主刀术者术前、术后24小时内查房，出院（死亡）记录24小时内完成，死亡病例讨论一周内完成记录。

4、签字问题：谁查房谁审核谁签字（不能代签）；谁主持讨论谁审核签字；手术、麻醉、高危诊疗操作知情选择同意要术者、一助签字；手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的，术者签名。

非执业医师书写的均要执业医师审核签字。

5、等级评审强调要求：（1）病历中各种合并症与并发症、手术与操作所致并发症、使用药物及器材所致不良反应、肿瘤病理分期、医学影像、检验等报告所获得的重要阳性结论应规范地填写在病案首页中，无遗漏；（2）所有用药记录在病历中；（3）所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存；（4）药物不良反应记入病历；（5）伦理委员会讨论的结论意见记入病历；（6）重要检查、诊断阳性与阴性结果的分析记录在病程记录中；（7）分娩前由具有法定资质的医师和助产人员按照制度、程序进行母婴再评估/诊断，其结果应记录在病历上；（8）对急诊剖宫产根据危重程度进行分级，记录在病历中。

危重患者病情“危重程度评估”结果记入病历；（9）疑难危重患者实施多学科联合查房与会诊，有临床药师参与，记录于病历中；（10）对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中；（11）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。

（12）麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。

按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医生的指导和同意，亲属知情，记录于病历/麻醉单中。

各种记录的书写要求一、病程记录病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录。

(一)病程记录的完成时间1.首次病程录：急诊危重病人及时完成,慢诊病人24小时内完成.。

2．一般病程录病危病人随时记录，重病人每天记录，并注明具体记录时间（几时几分）；一般病人每1～3天记录一次；慢性病、恢复期及病情稳定的病人可5天记录一次；手术后病人应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。

（二）病程记录内容1．首次病程录首次病程录内容包括：姓名、性别、年龄、职业等一般项目，主要临床症状和体征，实验室检查和器械检查，初步诊断和诊断依据，初步的诊疗计划（包括检查项目、治疗护理措施等）。

危重抢救病人应详细记录抢救情况、用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交待的情况，并提出观察病情变化的注意事项。

上级医师应及时审阅、签名。

2．一般病程录（1）病情变化，分析可能的原因和处理意见，病人的思想动态、饮食、大小便等一般情况。

（2）及时、如实地记录上级医师查房时对病情的分析和诊疗意见、病例讨论、其他科会诊时提出的诊治建议等，应能反映出“三级”查房的情况。

（3）治疗计划的执行情况、疗效和反应，实验室、特殊检查的结果及判断。

（4）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等。

（5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据。

（6）家属及有关人员的反映、希望和意见（必要时可请家属或单位领导签字，并注明与患者关系及签字日期）。

（7）对住院时间较长的病人，定期（1～2个月）做出阶段小结，包括阶段病情及诊疗情况，目前病人的情况和诊疗上存在的问题，必要时重新修订诊疗计划。

（三）病程记录的分工及修改首次病程录由经治医师或值班医师书写；一般病程录以经治医师书写为主，但上级医师必须随时检查其正确性，并做必要的修改和补充。

（四）病程记录书写注意点（1）病程记录应重点突出，简明扼要，有分析、判断、病情预见、诊疗计划等，切忌“流水帐”。

（2）记录上级医师查房或家属、单位意见和要求时，应写明上述人员的全名。

记录填写规范记录的填写要求和注意事项：1、记录用笔要求：记录用笔可以用钢笔、圆珠笔或签字笔，不应用红笔，这些笔能够确保记录永不褪色。

用笔一定要考虑其字迹的持久性和可靠性。

（同一种记录使用同一种笔，同一种颜色填写）2、记录的原始性：记录要保持现场运作，如实记录，这就是原始性。

原始就是最初的第一手的。

原始性就是当天的运作当天记，当周的活动当周记。

做到及时和真实，不允许添加点滴水分，使记录真实可靠。

记录保持其原始性，不可以重新抄写和复印，更不可以在过程进行完后加以修饰和装点。

3、记录的清晰准确：记录是作为阐明质量管理体系所取得结果或提供体系所完成活动的证据的文件而策划设置的，即是证据，首先要属实，要做到属实，就要将过程做到位并运作事实记得正确和清晰，语言和用字都要规范。

不但使自己能看清楚，也能使别人都看清楚。

记录要求准确清晰，不得潦草，更不得随便在记录上乱涂乱画，记录背面也一样，特别注意的是要检查最后填写的清晰度，不清晰者要进行重填。

4、笔误的处理：在填写记录出现笔误后，不要在笔误处乱写乱画，甚至涂成黑色或用修改液加以掩盖，正确的处理笔误的方法，是在笔误的文字或数据上，用原使用的笔墨画一斜线，再在笔误处的上行间或下行间填上正确的文字和数值。

值得注意的是：（1）如是数字错误，应将整个数字划掉，不能仅将数字中写错的位数划掉，如：将9002该为9001时，应划掉9002而不是2。

（2）签名时要注意写全名，不能仅写一个字或写某主任、某经理、某先生、某小姐等。

（3）填写日期时要写全年月日（例如2015.08.26）。

5、空白栏目的填写：有些记录在运作的情况下所有的栏目无内容可填。

怎么处置呢？空白栏目不能不填，其填写的方法是在空白的适中位置画一斜线，表示记录者已经关注到这一栏目，只是无内容可填，就以一斜线代之，如果纵向有几行均无内容填写，亦可用一斜线代之。

6、签署要求：记录中会包含各种类型的签署，有作业后的签署，有认可、审定、批准等签署，这些签署都是这原则、权限和相互关系的体现，是记录运作中不可少的组成部分，任何签署都应签署全名，同时尽可能的清晰易辨，不允许有姓无名或有名无姓情况存在。

简述分项工程质量验收记录表格填写要求及注意事项
分项工程质量验收记录表格是用来记录工程质量验收的过程和结果的文件。

下面是分项工程质量验收记录表格填写的要求及注意事项：
要求：
1. 表格的标题必须清晰明确，包括项目名称、工程位置、验收日期等基本信息。

2. 表格中各项内容必须齐全，包括工作类型、验收时间、验收项、合格要求、实测值、评定结果等。

3. 填写表格时，必须按照先验收再评定的原则，确保每个步骤都有记录。

4. 所有填写内容必须准确无误，不得有疏漏和错漏。

5. 表格必须由质量验收人员在验收现场进行填写，并由相关责任人和监督人员签字确认。

注意事项：
1. 在填写表格之前，必须查看相关的规范和标准，了解验收的要求和标准。

2. 填写表格时，必须仔细核对实测值和合格要求，确保填写的数据准确无误。

3. 对于不合格项，必须注明具体的原因和处理方式，并记录相关的整改措施和整改进度。

4. 对于特殊情况或争议项，必须在备注栏中注明，并做好相关的沟通和解决工作。

5. 填写表格时，必须认真、细致、规范，确保所有信息清晰可读。

以上是分项工程质量验收记录表格填写的一些要求及注意事项。

在实际操作时，还需要根据具体的工程和验收标准进行细化和具体化，确保填写的表格能够真实反映工程质量的状况。

质量记录的填写要求
准确性：质量记录必须准确无误地记录实际发生的情况，包括日期、时间、事件描述等关键信息。

完整性：所有重要信息都应该被记录，确保记录完整，不遗漏任何重要细节。

规范性：记录应当按照统一的格式和标准进行填写，以确保易于理解和查阅。

清晰可读：记录必须清晰可读，使用易懂的文字和术语，避免模糊不清或歧义的表达。

真实性：记录必须真实反映事实情况，不得篡改或伪造记录内容。

签名确认：有关人员应在记录上签名确认，以表明他们已经阅读、理解并同意记录的内容。

及时性：记录应该及时填写，尽可能在事件发生后立即记录，以免遗忘或失真。

保密性：对于涉及敏感信息的记录，应注意保护隐私，确保记录的保密性。

质量记录的填写要求可以根据具体情况进行调整和补充，例如，在某些行业或项目中可能需要额外的字段或信息，以满足特定的法规要求或质量管理标准。

因此，在填写质量记录之前，最好查阅相关的标准、规范或指南，以确保记录的准确性和合规性。

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书写护理记录和死亡记录的注意事项护理记录和死亡记录是一项非常重要的工作，对于医院、护士和家属来说都具有重要的意义。

因此，在书写这些记录时，需要注意以下几点。

1.记录的准确性。

准确性是书写护理记录和死亡记录的关键。

作为医护人员，我们需要确保记录的内容是真实、准确、详细、客观和完整的。

如果记录不准确，可能会导致病人治疗不当，甚至会对病人的生命造成威胁。

所以，书写护理记录和死亡记录时，一定要注意记录的准确性。

2.着重记录重要事项。

在书写护理记录和死亡记录时，需要将重点放在记录重要的事项。

这些事项可能包括医疗护理、病症的变化、用药情况、医嘱的执行情况等。

此外，还需要记录病人的身体和情绪状况，以便医护人员更好地了解病人的整体状况。

3.填写护理记录和死亡记录的时间和日期。

为了保证护理记录和死亡记录的真实性和可追溯性，我们需要在记录上注明记录的时间和日期。

这样，医护人员在查看记录时，能够对记录的时间进行追溯，从而更好地了解病人的情况。

4.保持记录的机密性。

护理记录和死亡记录包含一些敏感的信息，如病人的身体状况、用药情况等。

因此，我们需要保持记录的机密性，不随意披露病人的私人信息。

只有医院内部的相关人员才能查看这些记录。

5.死亡记录的书写。

在书写死亡记录时，需要注意以下几点：（1）记录病人的姓名、性别和年龄等基本信息；（2）记录死亡的原因，如果是病毒感染，则需要注明感染的病毒类型和传播途径；（3）如果病人在临终前签署了DNR（不要复苏）协议，则需要在记录中注明；（4）记录病人在死亡前的痛苦和病情变化等情况；（5）记录病人的家属、医生和护士等人在死亡前的情况。

总之，在书写护理记录和死亡记录时，我们需要掌握相关知识，并严格遵守书写要求，以便更好地为病人服务。