0-36月龄儿童中医药服务管理登记表
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0-36个月儿童中医药健康管理服务记录表姓名:
编号□□□-□□□□□月龄
随访日期6月龄12月龄18月龄24月龄30月龄36月龄
1.中医饮
1."中医饮
1."中医饮
1."中医饮
1."中医饮
1."中医饮食调养指食调养指食调养指导导导
2.中医起
2."中医起
2."中医起
2."中医起
2."中医起
2."中医起居调摄指居调摄指居调摄指导导导
3.传授摩
3."传授摩
3."传授摩
3."传授摩
3."传授摩
3."传授摩腹、捏脊腹、捏脊腹、捏脊腹、捏脊腹、捏脊腹、捏脊方法方法方法
4.其他:
4."其他:
4."其他:
4."其他:
4."其他:
4."其他:中医药健康管理服务下次随访
日期
随访医生
签名
填表说明:
中医药健康管理服务,请在所提供服务对应的选项上划“√”,可多选。
其他服务请注明。
附件1
6~18月龄儿童中医药健康管理服务记录表
姓名:编号□□□-□□□□□
填表说明
1.印制新表格时可在原“0~6岁儿童健康管理服务规范”所列儿童健康检查记录表基础上增加“中医药健康管理服务”内容。
2.中医药健康管理服务:请在所提供服务对应的选项上划“√”,可多选。
其他服务请注明。
附件2
24~36月龄儿童中医药健康管理服务记录表
姓名:编号□□□-□□□□□
填表说明
1.印制新表格时可在原“0~6岁儿童健康管理服务规范”所列儿童健康检查记录表基础上增加“中医药健康管理服务”内容。
2.中医药健康管理服务:请在所提供服务对应的选项上划“√”,可多选。
其他服务请注明。
中医药健康管理服务记录表1
1岁以内儿童中医药健康管理服务记录表姓名:编号
1~2岁儿童中医药健康管理服务记录表姓名:编号
3~6岁儿童中医药健康管理服务记录表
姓名:档案编号:
填表说明:
1.印制新表格时可在原“0~6岁儿童健康管理服务规范”所列儿童健康检查记录表基础上增加“中医药健康管理服务”内容。
2.中医药健康管理服务:请在所提供服务对应的选项上划“√”,可多选。
其他服务请注明。
中医药健康管理服务记录表4 档案编号:□□□-□□□□□
0-3岁儿童中医药健康管理服务记录表
姓名:性别:年龄:岁联系电话:。
儿童中医药健康管理服务记录表
编号:□□□-□□□□□村别_________ 家长姓名__________ 儿童姓名__________
月龄
6月龄12月龄18月龄24月龄30月龄3岁随访
日期
中医药健康管理服务1.中医饮
食调养
指导
2.中医起
居调摄
指导
3.传授摩
腹、捏脊
方法
4.其
他:
1.中医饮
食调养指
导
2.中医起
居调摄指
导
3.传授摩
腹、捏脊
方法
4.其
他:
1.中医饮
食调养指
导
2.中医起
居调摄指
导
3.传授按
揉迎香
穴、足三
里穴方法
4.其他:
1.中医饮
食调养指
导
2.中医起
居调摄指
导
3.传授按
揉迎香
穴、足三
里穴方法
4.其他:
1.中医饮
食调养
指导
2.中医起
居调摄
指导
3.传授按
揉四神
聪穴方
法
4.其他:
1.中医
饮食调养
指导
2.中医起
居调摄指
导
3.传授按
揉四神聪
穴方法
4.其他:
下次随访日期随访医生签名。