0-3岁儿童中医药健康管理服务记录表

0-36个月儿童中医药健康管理服务记录表姓名：
编号□□□-□□□□□月龄
随访日期6月龄12月龄18月龄24月龄30月龄36月龄
1.中医饮
1."中医饮
1."中医饮
1."中医饮
1."中医饮
1."中医饮食调养指食调养指食调养指导导导
2.中医起
2."中医起
2."中医起
2."中医起
2."中医起
2."中医起居调摄指居调摄指居调摄指导导导
3.传授摩
3."传授摩
3."传授摩
3."传授摩
3."传授摩
3."传授摩腹、捏脊腹、捏脊腹、捏脊腹、捏脊腹、捏脊腹、捏脊方法方法方法
4.其他：
4."其他：
4."其他：
4."其他：
4."其他：
4."其他：中医药健康管理服务下次随访
日期
随访医生
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中医药健康管理服务，请在所提供服务对应的选项上划“√”，可多选。

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0-36个月儿童中医药健康管理服务记录表姓名：0-36个月儿童中医药健康管理服务记录表姓名：性别：编号：□□□-□□□□□月龄满月3月龄6月龄8月龄12月龄18月龄24月龄30月龄36月龄随访日期中医药健康管理服务1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授摩腹、捏脊方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉四神聪穴方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉四神聪穴方法4.其他：下次随访日期随访医生签名家长签字填表说明：请在所提供服务对应的选项上划“√”，可多选。

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性别：编号：□□□-□□□□□月龄满月3月龄6月龄8月龄12月龄18月龄24月龄30月龄36月龄随访日期中医药健康管理服务1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授摩腹、捏脊方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉四神聪穴方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉四神聪穴方法4.其他：下次随访日期随访医生签名家长签字填表说明：请在所提供服务对应的选项上划“√”，可多选。

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甘州区0-36月龄儿童中医药保健指导记录表姓名：编号:□□□-□□□□□年龄6月龄12月龄18月龄24月龄30月龄3岁随访日期望面色□1.红润光泽2.异常_______□1.红润光泽2.异常_______□1.红润光泽2.异常_______□1.红润光泽2.异常_______□1.红润光泽2.异常_______□1.红润光泽2.异常_______望形态前囟□1.正常2.异常_______□1.正常2.异常_______□1.正常2.异常_______□1.正常2.异常_______□1.正常2.异常_______□1.正常2.异常_______ 头发□1.柔软光泽 2.稀疏3.干枯4.枕秃、脱发□1.柔软光泽 2.稀疏3.干枯4.枕秃、脱发□1.柔软光泽 2.稀疏3.干枯4.枕秃、脱发□1.柔软光泽 2.稀疏3.干枯4.枕秃、脱发□1.柔软光泽2.稀疏3.干枯4.枕秃、脱发□1.柔软光泽2.稀疏3.干枯4.枕秃、脱发体态□1.姿态活泼2.多动不宁3.蜷曲少动□1.姿态活泼2.多动不宁3.蜷曲少动□1.姿态活泼2.多动不宁3.蜷曲少动□1.姿态活泼2.多动不宁3.蜷曲少动□1.姿态活泼2.多动不宁3.蜷曲少动□1.姿态活泼2.多动不宁3.蜷曲少动□1.胖瘦适中2.形体消瘦3.肥胖□1.胖瘦适中2.形体消瘦3.肥胖□1.胖瘦适中2.形体消瘦3.肥胖□1.胖瘦适中2.形体消瘦3.肥胖□1.胖瘦适中2.形体消瘦3.肥胖□1.胖瘦适中2.形体消瘦3.肥胖察舌舌体□1.柔软、伸缩自如2.异常_______□1.柔软、伸缩自如2.异常_______□1.柔软、伸缩自如2.异常_______□1.柔软、伸缩自如2.异常_______□1.柔软、伸缩自如2.异常_______□1.柔软、伸缩自如2.异常_______ 舌质□1.淡红润泽2.异常_____ __□1.淡红润泽2.异常____ __ _□1.淡红润泽2.异常______ _□1.淡红润泽2.异常______ _□1.淡红润泽2.异常______ _□1.淡红润泽2.异常___ ____ 舌苔□1.薄白2.异常______ _□1.薄白2.异常_____ __□1.薄白2.异常___ ____□1.薄白2.异常_____ __□1.薄白2.异常__ _____□1.薄白2.异常______ _察指纹□1.风关以内2.异常_______□1.风关以内2.异常_______□1.风关以内2.异常_______□1.风关以内2.异常_______□1.风关以内2.异常_______□1.风关以内2.异常_______察大便颜色□1.色黄 2.色绿3.棕黑4.其他_______□1.色黄 2.色绿3.棕黑4.其他_______□1.色黄 2.色绿3.棕黑4.其他_______□1.色黄 2.色绿3.棕黑4.其他_______□1.色黄2.色绿3.棕黑4.其他_______□1.色黄2.色绿3.棕黑4.其他_______质地□1.干湿适中2偏清稀 3.偏干结□1.干湿适中2.偏清稀3.偏干结□1.干湿适中2.偏清稀3.偏干结□1.干湿适2.偏清稀3.偏干结□1.干湿适中2.偏清稀3.偏干结□1.干湿适中2.偏清稀3.偏干结频次□1.日行1-2次2.数日1次3.1日数次□1.日行1-2次2.数日1次3.1日数次□1.日行1-2次2.数日1次3.1日数次□1.日行1-2次2.数日1次3.1日数次□1.日行1-2次2.数日1次3.1日数次□1.日行1-2次2.数日1次3.1日数次异常情况□□□□□1.无异常2.脾胃虚弱 3.肺气不足4.先天禀赋不足□□□□□1.无异常2.脾胃虚弱 3.肺气不足4.先天禀赋不足□□□□□1.无异常2.脾胃虚弱 3.肺气不足4.先天禀赋不足□□□□□1.无异常2.脾胃虚弱3.肺气不足4.先天禀赋不足□□□□□1.无异常2.脾胃虚弱 3.肺气不足4.先天禀赋不足□□□□□1.无异常2.脾胃虚弱 3.肺气不足4.先天禀赋不足中医药指导□□□□□1.中医饮食调养2.中医起居调摄3.传授摩腹、捏脊方法4其他：□□□□□1.中医饮食调养2.中医起居调摄3.传授摩腹、捏脊方法4其他：□□□□□1.中医饮食调养2.中医起居调摄3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法4其他：□□□□□1.中医饮食调养2.中医起居调摄3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法4其他：□□□□□1.中医饮食调养2.中医起居调摄3.传授按揉四神聪穴方法4其他：□□□□□1.中医饮食调养2.中医起居调摄3.传授按揉四神聪穴方法4其他：建议就诊□1.无 2.有□1.无 2.有□1.无 2.有□1.无 2.有□1.无 2.有□1.无 2.有下次随访日期随访医生签名家长签字。