医嘱签名规范
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医嘱书写要求及格式医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
第一节医嘱书写基本要求1.按照处方书写要求(本篇第一章第一节)书写下达医嘱。
2.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入电脑,护士不得转抄转录。
3.医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。
4.医嘱不得涂改。
需要取消时,应当用红色笔标注“取消”字样并签名。
5.药品名称、剂量、单位等书写要求详见本篇第一章第一节。
6.开具医嘱时在医嘱内容栏内顶格书写,如一行写不完应在第二行的行首空一字格书写,如第二行仍未写完,第三行第一个字应与第二行第一个字对齐书写,不能写入邻近格内。
7.同一日期、同一时间开写的多项医嘱,仅在第一项医嘱的日期和时间栏内写清具体日期和时间,在其他各项医嘱的日期和时间栏内可用“”代替。
8.同一医师在同一日期、同一时间开写的多项医嘱,仅在第一项和最后一项医嘱的医师签字栏内签写医师姓名,在其他各项医嘱的医师签字栏内可用“‥”代替。
9.开具医嘱项目的排序应与临床实际使用的先后顺序一致。
一组液体医嘱项目应逐项下达完毕后再下达其他医嘱项。
同一组液体按顺序书写,液体医嘱项在“医嘱内容”栏内顶格书写,其他药物行首空一字格;或用“]”“/”等标示标注在一起,医师、护士只在最后一行医嘱项对应栏目上书写时间及签名。
10.再次开具医嘱时,如有需停止的医嘱,应先停后下(先停止需停止的医嘱,再开具新的医嘱)。
11.原则上患者住院期间不使用自带药品,若需使用,医师在开具医嘱时,应在该药品医嘱项中注明“自带”。
12.一般情况下,医师不得下达口头医嘱。
因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。
抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱,不得超过6小时,并在相应医嘱项中注明“补记”。
13.原则上不下达“必要时(pm)”“需要时(sos)”等备用医嘱。
医嘱书写规范规范(一)长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24h以上,当医生注明停止时间后失效。
长期医嘱单包括患者姓名,科别,住院病号或病案号,页码,起始日期和时间,长期医嘱内容,停止日期和医师签名,执行时间,执行护士签名。
在这个时间都是具体到分钟的时间。
临时医嘱也就是您说的(短期医嘱)是指一次完成的医嘱,诊断性的一次检查、处置、临时用药,有效时间在24小时内。
临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。
医嘱分长期医嘱和临时医嘱,长期医嘱于病人住院时要执行一段时期,为相对稳定的医疗措施。
而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施,包括检查和治疗等等。
长期医嘱:第一项写护理常规,如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等;第二项写护理分级,如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等;第三项写饮食,如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等;第四项写病重或病危,如系一般疾病则不写;第五项写各种特殊卧位,如半卧位、侧卧位等;第六项写特殊处理:如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等;第七项写注射用药,如青霉素80万uimqid、5%GNS1000ml静滴ivdripqd。
“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓”。
第八项写常用口服药,如维生素C1000mgtid、阿司匹林0.3gtid、棕色合剂10mltid等;临时医嘱:按处理时间顺序写第一项:三大常规(血、尿、大便);第二项血生化常规;第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查;心功能不全需立即静注西地兰0.4mg,则开第四项;准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项;准备第二天作胸腔穿刺则开第六项,总之,按时间顺序依次书写。
医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平,包括责任心是否强,知识面是否广,诊断是否有计划性,鉴别诊断是否合乎逻辑,处理是否及时得当,用药是否合理等等。
医嘱制度(一)基本要求1、医嘱由医师下达,护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原则,严格执行查对制度。
2、医嘱必须经过执业医师签名后才有效。
3、对有疑问的医嘱,护士须核实无误后方可执行。
4、凡需要下一班执行的医嘱要做好交班,交接清楚。
(二)长期医嘱1、长期医嘱由执行护士在医嘱执行单上填写执行时间并签名。
2、长期备用医嘱(PRN):每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容,护士执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签名。
(三)临时医嘱1、有效时间在24小时以内,护士应在限定时间内执行。
对限定执行时间的临时医嘱,应在限定的时间内执行。
即刻医嘱(ST)应在医嘱开出后立即执行。
护士执行临时医嘱后,必须在执行时间标记栏内注明执行的准确时间并签全名。
2、临时备用医嘱(SOS):12小时内有效,护士执行后,必须填写执行时间并签全名,若未执行则由当班护士,用红笔在此项医嘱栏内标注“未用”,并签名。
3、药物敏试结果记录:阳性以红笔作“+”标记;阴性以兰笔作“-”标记,并签名。
(四)口头医嘱1、一般情况下医师不得下达口头医嘱。
2、因抢救危重患者需要下达口头医嘱时,执行护士必须复诵一遍,双方确认无误后,方可执行,并保留安瓿以便再次确认。
3、抢救结束后,医师应在6小时内据实补记医嘱。
(五)医嘱执行流程护理查房制度各级护理查房应充分体现“以患者为中心”的原则,做好查房记录。
(一)护理查房种类:护理查房包括管理查房、业务查房、教学查房等。
1、管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况、护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实等。
2、业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新技3、教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实,对教学质(二)护理查房的时间:护理部组织全院每季度1次,科护士长组织片区每两月1次,护士长组织病房每月1次,节假日查房和夜12、查房时应运用护理程序方法,采取多种形式,保证查房质量。
医嘱规范医嘱书写规范(一)长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24h以上,当医生注明停止时间后失效.长期医嘱单包括患者姓名,科别,住院病号或病案号,页码,起始日期和时间,长期医嘱内容,停止日期和医师签名,执行时间,执行护士签名。
在这个时间都是具体到分钟的时间。
临时医嘱也就是您说的(短期医嘱)是指一次完成的医嘱,诊断性的一次检查、处置、临时用药,有效时间在24小时内。
临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。
怎样开医嘱,各级医院基本上有大致统一的规定,现分述如下。
医嘱分长期医嘱和临时医嘱,长期医嘱于病人住院时要执行一段时期,为相对稳定的医疗措施。
而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施,包括检查和治疗等等。
长期医嘱:第一项写护理常规,如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等;第二项写护理分级,如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等;第三项写饮食,如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等;第四项写病重或病危,如系一般疾病则不写;第五项写各种特殊卧位,如半卧位、侧卧位等;第六项写特殊处理:如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等;第七项写注射用药,如青霉素800万单位、0。
9%氯化钠500毫升、日一次、静滴第八项写常用口服药,如阿司匹林肠溶片0。
1、日一次、口服等(长期医嘱开具原则上先下静脉滴注药物,后下口服药物,先下抗菌素,后下其他药物,下西药后下中药)临时医嘱:按处理时间顺序写第一项:三大常规(血、尿、大便)、第二项血生化常规,第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查,心功能不全需立即静注西地兰0.4mg,则开第四项,准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项,准备第二天作胸腔穿刺则开第六项,总之,按时间顺序依次书写。
医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平,包括责任心是否强,知识面是否广,诊断是否有计划性,鉴别诊断是否合乎逻辑,处理是否及时得当,用药是否合理等等。
医嘱书写规则一、医嘱的内容二、医嘱的种类三、医嘱书写的要求四、医嘱书写顺序五、重整医嘱的书写医嘱是医师为病人制定各种诊疗的具体措施,医嘱单必须经治医师亲自填写,如实习医生填写需代教老师批准审查后方可有效。
一、医嘱内容:包括医嘱的日期、时间、护理级别、隔离种类、饮食、体位、各种检查和治疗、药物名称、剂量、用法、医师和护士的签名。
二、医嘱种类1、长期医嘱——指两次以上的定期医嘱,有效时间在24小时以上,医师注明停止时间后即失效。
2、临时医嘱——指一次完成的医嘱,诊断性的一次检查、处置、临时用药,有效时间在24小时内。
3、备用医嘱——又叫“预测医嘱”,依病情需要,分长期备用医嘱(prn医嘱)和临时备用医嘱(sos医嘱)。
长期备用医嘱,有效时间在24小时以上,需由医师注明停止时间后方为失效。
临时备用医嘱,仅在规定的时间内有效,过期尚未执行则失效。
三、书写要求1、药名用拉丁、英文、中文、不许用化学分子式。
2、用全药名或规定的缩写药名,不可用自编药名缩写。
3、液体必须写浓度,合剂不用写浓度。
4、药名前应标明剂型,但一般常用药可以省略。
5、液体以毫升(ml)表示,固体以克(g)或毫克(mg)、微克(ug)表示。
以克为单位时,单位克可以省略。
6、药物名称、剂量、单位、用法的字体要一致,即用英文都用英文,用中文都用中文,不能中英文混合应用。
7、每项医嘱前填写日期、时间,医嘱后签名。
8、静脉给药数药并用时,先写溶药的溶剂名,后按主次顺序排写药名。
用法另起一行,并注明滴数。
9、凡试敏药物,应记录在临时医嘱单上,医生在药物后画以蓝色括号,试敏后用红色“+”“-”表示“过敏”“不过敏”例如:青霉素过敏则表示为:青霉素(+)10、取消医嘱在医嘱执行时间栏里以红色标记“取消”字样。
四、书写顺序长期医嘱:第一项护理常规,如内科护理,儿科护理第二项护理级别,如一级护理,二级护理第三项饮食,如普食,半流食第四项病重病危,如一般疾病不用写第五项卧位,如半卧位,绝对卧床第六项特殊处理,如测Bp、R、P半小时一次,雾化吸入第七项各种药物,按静脉、肌肉、口服顺序书写。
医嘱书写规范医嘱书写规范医嘱相像军事指挥者的作战令,是临床医生对各种疾病作斗争的指令。
能否战胜疾病,医嘱至关紧要。
怎样开医嘱,各级医院基本上有约莫统一的规定,现分述如下。
医嘱分长期医嘱和临时医嘱,长期医嘱于病人住院时要执行一段时期,为相对稳定的医疗措施。
而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施,包含检查和治疗等等。
长期医嘱第一项写护理常规,如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等;第二项写护理分级,如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等;第三项写饮食,如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等;第四项写病重或病危,如系一般疾病则不写;第五项写各种特殊卧位,如半卧位、侧卧位等;第六项写特殊处理:如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等;第七项写常用口服药,如维生素C1000mg tid、阿司匹林0.3g tid、棕色合剂10mltid等;第八项写注射用药,如盘尼西林80万u im qid、5%GNS1000ml静滴ivdrip qd。
“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓”。
临时医嘱按处理时间次序写第一项:三大常规(血、尿、大便)、第二项血生化常规,第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查,心功能不全需赶忙静注西地兰0.4mg,则开第四项,准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项,准备第二天作胸腔穿刺则开第六项,总之,定时间次序依次书写。
医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平,包含责任心是否强,知识面是否广,诊断是否有计划性,判别诊断是否合乎逻辑,处理是否及时恰当,用药是否合理等等。
因此,开好医嘱是极其严格、认真、科学、细致的医疗环节,也可以衡量一个医院的技术水平与管理水平。
怎样开好医嘱,是临床医生必需掌握的一项极其紧要的医疗手段。
书写医嘱的要求与规定:3.开写医嘱,开头不空格,应紧接日期线书写,如某项医嘱一行不能写完时,下一行应缩进一个字。
医嘱管理制度一、总则1医嘱是指医生在医疗活动中下达的医学指令。
用于病员的各类药品、各项检查、操作均应下达医嘱。
2.下达与执行医嘱的人员,必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员,其他人员不得下达与执行医嘱。
3.医嘱书写要求:(1)医嘱内容必须完整、准确、清楚,格式规范。
(2)药物医嘱的书写要求见《处方管理规定》。
(3)麻醉处方的书写要求见《麻醉药品管理制度》。
(4)医嘱不得涂改,如须更改或撤销时,应用红笔填取消”字样并签名。
(5)医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。
4.医嘱种类:分长期医嘱、临时医嘱。
(1)长期医嘱:有效期大于24小时。
(2)临时医嘱:有效期在24小时之内、只执行一次,并且应在短时间内执行,有时必须立即执行的医嘱。
5.执行医嘱时要做到“三查七对”。
护士做到班班查对医嘱,每日总查对一次,每周护士长至少参加总查对1次,并有记录。
6.医嘱要按时执行。
开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
7.根据病情变化,需及时更改医嘱。
8.医师无医嘱时,护士一般不得给病员做对症处理。
但遇抢救危重病人的紧急情况下,医师不在,护士可针对病情临时给予必要处理,但应做好记录并及时向经治医师报告。
9.药剂师/护士对有疑问的医嘱必须询问清楚后才可确认/执行。
二、自动停止的医嘱患者转科后所有医嘱即自动停止,必须重开医嘱。
三、口头医嘱1适用范围:紧急抢救急危重患者,除紧急抢救急危重患者外,医师不得使用口头医嘱。
10因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时,医师应用普通话清晰地读出药物名称、剂量、用药途径并复读两遍以上确认,护士应当复诵两遍,得到医师确认无误后使用,并记录。
11应在2小时内完成已执行的口头医嘱的补记,医生离开现场之前,应及时补记口头医嘱于医嘱单上并签名,执行护士确认后方可离开。
12特殊药物,如剧毒、麻醉等药物不能执行口头医嘱。
13执行口头医嘱的注射医嘱时,不要把液体瓶、安甑遗弃,以作为核对时使用。
出院医嘱书写规范医嘱书写是医生对患者出院后治疗、饮食、康复等方面的具体指导,目的是保证患者在出院后能够正确遵循医生的指导进行治疗和康复。
良好的医嘱书写规范不仅可以提高医务人员工作效率,还能避免因医嘱不明确、不规范而给患者带来风险。
下面是医嘱书写规范的一些要点。
1. 基本信息的填写:医嘱书写应该包含患者的基本信息,如姓名、年龄、性别和住院号等。
这些信息可以帮助医务人员正确识别患者,避免发生患者混淆的情况。
2. 医嘱的项目和内容:医嘱书写应该明确具体的治疗项目和内容。
治疗项目应该清晰明了,容易理解。
同时,应该遵循医学规范,使用专业术语描述。
此外,应该注意避免使用缩写或俚语,以免产生误解。
3. 医嘱的用药指导:如果医嘱包含药物治疗,应该明确注明药物的名称、剂量、用法、用量和服用时间等信息。
特别是对于易混淆的药物,如药名或剂量相近的药物,医生应该特别注意在书写时仔细核对,避免产生混淆和错误。
4. 医嘱的饮食指导:如果医嘱包含饮食方面的指导,应该明确写明患者能够摄入的食物种类、数量和时间。
医嘱应该根据患者的病情、营养需求和消化能力等因素进行具体的指导。
此外,对于有特殊要求的饮食,如含有特定营养成分或需要严格控制的饮食,医嘱应该具体明确。
5. 医嘱的康复指导:如果医嘱包含康复方面的指导,应该明确写明康复项目、方法和注意事项等内容。
医生应该根据患者的具体情况,制定个性化的康复方案,并详细说明患者如何进行康复训练和注意事项,以便患者正确进行康复。
6. 医嘱的落实和评估时间:医嘱书写应该明确患者出院后的落实和评估时间。
医生在书写医嘱时应该考虑患者出院后的时间安排,合理安排患者的复诊和康复评估时间。
此外,在书写医嘱时应该明确患者应该如何和医生进行沟通,以便患者能够及时解决问题和反馈治疗效果。
7. 医嘱书写的签名和日期:医嘱书写应该包含医生的签名和日期。
签名应该是医生本人,以示医生对医嘱的责任和承诺。
日期应该是医嘱书写的具体日期,以便可以追溯医嘱的产生、修改和执行情况。