术前病例讨论
基本信息
赵某某女101岁
主因：摔伤致左膝疼痛伴活动受限4小时入院。
既往史：93岁时因长子去逝，逐渐出现思维混乱，近期遗忘状态；家族史无特殊，无明确药物过敏史。
个人史：有60年吸烟史，其他无特殊。
入院情况
神志清、精神紧张，被动体位。
血压：200/90mmHg 心率：68次/分体温：36.8℃
专科查体：左.............，局部肿胀明显，明显皮下瘀斑及水泡；压痛明显，左下肢纵向叩击痛明显；左膝关节活动度因患者疼痛未详查，左踝关节活动受限；左足背动脉搏动无明显异常，肢端感觉无明显异常。余肢体未见明显异常。
左踝正侧位片+跟骨轴位片
1．跟骨前突骨折 2. 跟骨结节的垂直骨折 3. 载距突骨折4. 跟骨压缩性骨折 5. 跟骨粉碎性骨折
胸部正位片
双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点；主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。（图）
心电图
1.窦性心律；
2.频发房早二联律；
3.左室高电压；
4.轻度st段改变。
血常规、生化
血气、凝血
入院初步诊断
1.左胫骨平台骨折（SchatzkerⅡ型）
2.骨质疏松症
3.高血压病（3级极高危）
4.心律失常-频发房早
5. 老年痴呆症
思考
以上检查是否完善，如未完善还需要什么检查？
入院处理及完善术前检查
入院处理：心电监护
低流量吸氧
监测血压
术前备异体血、术中备自体血回输
完善术前检查：
一、心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功
能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。
胸腔、腹部、双下肢B超：未见明确异常
甲状腺B超示：结节性甲状腺肿
泌尿系B超示：左肾囊肿
二、血气分析：PO2：125mmHg（吸氧）
PO2：97mmHg（脱氧）
请心内科、呼吸科会诊完善术前评估。
呼吸科相关检查
查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
吸烟史60年
胸片：双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点。
血气：PO2：125mmHg（吸氧）
PO2：97mmHg（脱氧）
呼吸科会诊意见
1.查肺功能（需急诊手术，夜间肺功能无值班医师，故未查）
2.可考虑手术，但患者高龄，手术风险大，建议加强围手术期管理。
心内科相关检查
入院血压：200/90mmHg
——给予硝苯地平10mg舌下含化——术前血压140/70mmHg左右
心率：68次/分
胸片：主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。
心电图：1.窦性心律；2.频发房早二联律；3.左室高电压；4.轻度st段改变。
心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。
肌钙蛋白：0.01ng/ml
心内科会诊意见
1.术中及术后维持收缩压在140-160mmHg之间；
2.监测血常规、肝肾功、离子、血气。
3.术后病情平稳后尽量改口服药物控制病情。
术前诊断
1.左胫骨平台骨折（SchatzkerⅡ型）
2.骨质疏松症
3.高血压病（3级极高危）
4.心律失常-频发房早
5.老年痴呆症
补充诊断：
6.结节性甲状腺肿
7.左肾囊肿
思考
术前检查及评估是否已经完善？能否耐受手术？手术过程中可能出现的问题及处理方法？
行手术治疗可能出现的并发症及如何预防？
手术目的：
跟骨骨折的治疗目标是恢复整个关节的形态，尤其是跟骨的高度、长度和跟骨的宽度。需要注意在跟骨结节与整个关节和内、外侧皮质之间存在一定的扭转。若未能恢复这一相对位置，即使在术中解剖复位距下关节，仍无法使其运动恢复正常。
手术原则：
在处理跟骨骨折时应在全面评估骨折的类型、损伤程度以及软组织情况。软组织的保护和处理也是非常重要的一环。在选择手术方式，手术入路和内固定材料时，必须对此有所考虑，以尽可能低降低软组织相关的并发症发生，即便如此，在跟骨骨折病例中，皮肤损伤的风险仍将持续存在。
(附)老年人髋部手术相对区域安全标准
身体重要器官的相对安全区域标准如下：
一.心功能：
心肌梗死，病情稳定至少超过3个月；
心功能衰竭者，病情稳定至少超过6个月；
严重心律失常，心律失常小于6次/分；
平时可步行上楼。
二.肺功能：
无哮喘、气促、咳嗽；
屏气时间大于30秒；
动脉血气PO2＞60mmHg，PCO2＜45mmHg，FVTi＜70%。
三.肝功能：无黄疸，转氨酶不超过正常值的一倍。
四.肾功能：尿量＞10ml/Kg/hr，BUN＜80ml/ml，Cr在正常范围，尿蛋白＜++。
五.高血压：血压＜160/90mmHg，有高血压时需要用药物控制在此范围内。
六.糖尿病：空腹血糖＜10mol/L。
七.有脑缺血、脑梗塞时，病情稳定至少超过6个月。
术前评估
1 软组织损伤程度
骨折的类型
神经感觉
足背动脉搏动
2 影像学检查
X-ray 正侧斜位和跟骨轴位片
CT平扫三维重建
3 以健侧光片为模板拟订手术计划
治疗方案
非手术治疗：根据目前的经验和研究结果，采用闭合复位等非手
