核心制度督查

护理核心制度督查整改措施护理核心制度是医疗机构保障患者安全和提高医疗质量的关键技术和管理环节。

近年来，我国医疗行业在推进“优质高效、安全便捷”的医疗服务，不断完善和落实护理核心制度。

然而，在实施过程中，也遇到了一些问题，需要进行督查整改措施，进一步强化管理，提高护理服务水平，下面我们就来探讨一下。

一、加强机构护理管理医护人员数量不足，医护技术水平不齐等都是影响护理核心制度的因素。

因此，加强机构护理管理，通过多种形式和渠道招聘优秀的护理人员，培养护理专业技能和实操能力，提供高质量的护理服务是关键。

应该建立完善的机构护理管理制度，聘请专业的护理指导员对各部门护理人员进行规范化培训，提高其责任心和服务能力，确保执行护理核心制度。

二、加强护理质量控制和评估医院护理服务质量的稳步提升和轻松高效就诊体验的实现需要护理服务质量控制和评估。

建立有效的护理服务质量控制和评估机制，每个科室定期参加护理服务质量评估，对评估结果进行及时整改完善，以此加强护理服务的客观性和科学性。

三、强化护理安全管理护理服务安全是卫生关键性指标之一。

护理核心制度督查整改工作中，护理服务安全管理是优先级较高的一个方面。

护理安全管理的重中之重是护理服务连续性、完整性、精准性等方面的保障。

因此，应该在实施护理安全政策的同时，建立有效的护理制度，防范意外情况的发生。

所有护理人员都应该具备应急预案、护理安全方案，提高其对疾病和意外情况的应对能力。

四、推进护理信息化建设信息化建设的全面推进对医疗机构护理服务水平的提升有着显著的作用，并且可以提高病患的就诊体验。

例如，可以通过医疗信息化建设提供患者护理服务信息和交流渠道，及时获取患者的健康状况及护理需求。

此外，还可以通过信息化手段完善护理服务评估、管理、控制等方面，提高服务效率和质量。

五、建立完善的宣传教育体系为了更好的推进护理核心制度落实，建立完善的宣传教育体系也很重要。

可以通过多种形式宣传和普及护理核心制度的内容和目的，提高大众、患者对护理核心制度的认可度和满意度。

十八项医疗质量安全核心制度专项督查方案丨杏林职苑【专项督查方案】导语：医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。

制度的生命力在于执行。

杏林职苑编制的《十八项医疗质量安全核心制度专项督查方案》，包括督查范围、督查部门、督查方式、督查周期、督查标准和督查要求等六部分，并附《督查表》，旨在为医疗机构落实医疗质量安全核心制度提供一个管理方案样本。

目录一、督查范围二、督查部门三、督查方式四、督查周期五、督查标准六、督查要求附件：十八项医疗质量安全核心制度督查表为贯彻落实《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》等文件要求，进一步加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，结合我院实际，特制定《医疗质量安全核心制度督查方案》。

一、督查范围全院临床科室、医技科室。

二、督查部门医务部牵头，联合质控办、护理部、设备科、感控管理科、输血科、药学部、信息科、门诊办等职能部门，定期开展核心制度督查工作。

三、督查方式督查采取“听、查、看、评”的方式进行，严格对照督查标准，全面掌握医疗质量安全核心制度落实情况及存在问题。

四、督查周期每季度开展一次督查。

五、督查标准（一）制度管理（10分）1.考核要点（1）成立科室管理小组，有职责分工；（2）有专项培训资料（通知、签到、现场全景照片、PPT节选、会议记录、考核试卷）；（3）有核心制度学习记录和活动记录。

2.考核方法（1）没成立管理小组扣3分，职责不清扣1-2分；（2）培训资料不全扣1-5分；（3）没有记录扣3分，记录不完整扣1-2分。

（二）制度知晓度（10分）1.考核要点全科医务人员制度知晓率应达到100%。

2.考核方法抽查2名医师，每人至少考核2项，核心制度基本不了解，每人扣5分，掌握不全面每人扣1-3分。

（三）首诊负责制度（10分）1.考核要点（1）首诊医师接诊患者及时，不得推诿患者；（2）首诊医师完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的检查、处置及抢救工作；（3）急危重症患者先抢救再办理入院手续；（4）危重、体弱、残疾的患者进一步检查或转诊（科）或入院，必须有医护人员护送；（5）转诊（科）病例需先会诊再转诊。

医疗核心制度督查质控方案一、督查目的通过定期对医疗核心制度的执行情况进行督查，确保医院医疗质量与安全，提高医疗服务水平，保障患者就医权益。

二、督查内容1. 核心制度落实情况：包括首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、交接班制度等核心制度的执行情况。

2. 医疗文书书写规范：重点检查病历书写是否规范、及时、完整，处方书写是否符合要求等。

3. 医疗流程执行情况：检查医疗流程是否合理、规范，包括门诊流程、急诊流程、住院流程等。

4. 医疗安全防范措施：检查医院感染控制、医疗废物处理等安全防范措施是否得当。

5. 医疗质量持续改进：对医疗质量数据进行分析，针对存在问题提出改进措施并监督实施。

三、督查方法1. 现场督查：组织专家组进行现场督查，包括对医疗现场的实地考察、与医护人员交流了解情况等。

2. 抽查病历：随机抽取一定数量的病历进行查阅，评估医疗质量水平。

3. 调查问卷：针对医护人员和患者发放调查问卷，了解核心制度执行情况和满意度。

4. 数据分析：对医疗质量数据进行定期收集、整理、分析和反馈，发现存在的问题并采取改进措施。

四、督查时间与频次1. 每季度进行一次全面的医疗核心制度督查。

2. 根据实际情况不定期进行专项督查或抽查。

3. 在特殊情况下，如重大医疗事件或接到投诉举报时，进行专项调查。

五、督查结果处理与反馈1. 将督查结果及时反馈给相关科室和医护人员，针对存在的问题提出整改意见。

2. 对违反医疗核心制度的科室或个人进行相应处理，视情节轻重给予警告、罚款、暂停执业等处罚。

3. 将督查结果与科室绩效和医护人员个人考核挂钩，促进医疗质量的持续改进。

4. 对督查过程中发现的优秀做法和经验进行总结推广，促进全院医疗质量的共同提升。

医疗核心制度督查质控方案医疗核心制度督查质控方案一、目的为了确保医疗核心制度的有效执行，提高医疗质量和安全，特制定本督查质控方案。

二、适用范围本方案适用于医院各科室医疗核心制度的督查和质控。

三、督查内容1. 首诊负责制2. 三级医师查房制度3. 疑难病例讨论制度4. 会诊制度5. 急危重症患者抢救制度6. 手术分级管理制度7. 术前讨论制度8. 死亡病例讨论制度9. 查对制度10. 交接班制度四、督查方法1. 定期检查：每月对各科室医疗核心制度执行情况进行检查。

2. 不定期抽查：根据实际情况，不定期对某些科室或某些医疗核心制度进行抽查。

3. 现场督查：深入科室，对医疗核心制度的执行情况进行现场督查。

4. 病历检查：抽取部分病历，检查医疗核心制度的落实情况。

五、质控标准1. 制度知晓率：要求医务人员对医疗核心制度的知晓率达到100%。

2. 制度执行率：要求医务人员严格按照医疗核心制度的要求进行医疗活动，执行率达到100%。

3. 病历质量：要求病历书写规范，符合医疗核心制度的要求。

4. 患者满意度：通过问卷调查等方式，了解患者对医疗核心制度执行情况的满意度。

六、奖惩措施1. 对医疗核心制度执行较好的科室和个人进行表扬和奖励。

2. 对医疗核心制度执行不到位的科室和个人进行批评和处罚。

3. 将医疗核心制度的执行情况纳入科室和个人的绩效考核。

七、改进措施对督查中发现的问题进行分析，提出改进措施，并及时进行整改，不断提高医疗核心制度的执行力。

八、组织与实施本方案由医院医疗质量管理委员会负责组织实施，医务科、护理部等相关科室协助完成。

十八项教育质量安全核心制度督查记录表
目的
该核心制度督查记录表旨在确保教育质量安全核心制度的有效实施和监督，并提供必要的督查数据和信息。

制度概述
教育质量安全核心制度是保障教育质量和学校安全的重要保障措施。

该制度包括但不限于以下内容：
1.招生与管理制度
2.师资力量与教师队伍建设制度
3.课程设置与教学质量保障制度
4.学校安全管理制度
5.校园精神文明建设制度
6.学生发展与管理制度
督查内容
通过对教育质量安全核心制度的督查，以确保学校的管理与教育质量安全达到规范要求。

督查内容包括但不限于以下方面：
制度的落实情况
相关政策是否得到贯彻执行
核心制度监督与评估
督查方式
为了达到有效的监督效果，督查工作将采取多种方式，包括但不限于：
定期督查：每学期至少进行一次全面督查
不定期督查：根据需要进行的局部督查
联合督查：与相关部门合作，加强监督力度
督查记录表格
为了方便记录和梳理督查结果，设计了十八项教育质量安全核心制度督查记录表。

该记录表包括以下内容：
1.核心制度名称
2.制度内容和要求
3.落实情况评价
4.督查结果
5.需要改进的地方
6.其他备注信息
督查结果分析与应对措施
根据督查记录表格的结果，学校应及时对督查结果进行分析，制定相应的应对措施，以解决发现的问题和不足。

结论
通过十八项教育质量安全核心制度督查记录表的实施和监督，学校能够全面了解核心制度的运行情况，及时发现问题并采取相应的措施，从而保障教育质量和学校安全的目标得以实现。

同时，这也为学校的发展提供了有力的保障。

医疗核心制度督导检查与整改措施存在问题：一、抽查____名护士，有____名护士对流程不熟悉。

抽查____名护士，有____名护士健康宣教不到位。

整改措施：1、护理部于____月份____了全院新招聘护士进行岗前培训，(包括护理核心制度、接诊流程、护理基础知识、护士基础礼仪、院感知识)等；并予以了考核，均考核合格通过。

2、____了护理核心制度学习，并制定了核心制度每月重点检查项目表，要求人人熟悉、过关。

3、护理部每月下临床进行护理质量检查及核心制度的检查；重点抽查科内年轻护士。

4、召开了护士长会，要求科内基础护理及健康宣教质控员协助护士长抓好科内宣教及护士核心制度的学习。

5、为了加强责任护士对患者健康宣教的落实，护理部将修改优质护理病房评比方案，拟定评选最优秀的责任护士活动，目的为了督促个人更好的为患者服务。

存在问题：二、抽查毒麻药品管理不符合要求。

整改措施：1、二季度护理质量讲评会将____全院护士学习毒麻药品管理2、不定期对病房及药房进行反查。

发现问题予以考核3、要求科室护理安全质控员协助护士长督促科室毒麻药品的领用登记管理工作，要求及时登记，与药房出入数据一致。

4、晚夜班护士需使用毒麻药品时，应临时领用，并与当班医生核对，由于各种原因未使用者应当班内及时与药房核对处理。

党建督导检查整改措施对市公司党委对党建督导检查反馈的意见和建议，公司党总支高度重视，立即安排部署，针对督查组提出的问题逐项分析原因并提出整改措施，现将整改措施及落实情况汇报如下：医疗核心制度督导检查与整改措施（二）医疗核心制度督导检查主要是对医疗机构的制度执行情况进行监督检查，包括医疗质量管理制度、安全管理制度、人员管理制度、财务管理制度等核心制度的执行情况。

督导检查的目的是发现问题并进行整改，以提升医疗机构的制度执行水平，保障医疗安全和质量。

针对督导检查发现的问题，可以采取以下整改措施：1. 重视整改工作：医疗机构应高度重视督导检查结果，建立整改工作组织机构，明确责任分工，推动问题的整改。

十八项医疗核心制度督查表1 抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。

核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。

2 门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。

3 抽查门急诊首诊病历10份；不合格每份扣1分；无登记扣2分。

4 了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。

5 无转诊制度和规定，扣2分。

6 对转科、转院流程不掌握的每人扣2分。

7 在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。

8 随机抽查各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握知晓情况；1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；3、危急病人先抢救再办有关手续；4、首诊病例转诊符合程序规定和制度。

9 经治医师查房，每日两次查房，上下午各一次；主治医师查房，每周两次查房；节假日每日巡视性查房一次；副主任/主任医师查房，每周一次；科主任查房，每周一次，遇到疑难、危重病人，必须立即主持召开病例讨论。

10 危重患者抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；有危重病例管理和报告制度；抢救设备齐全，流程合理；抢救指征明确，效果评价适度，有依据；各种记录及时，详细。

1 对病房负责人、主治医师和住院医师进行抽查，每人至少考核2项医疗核心制度的掌握情况。

若核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分；掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。

2 门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。

3 抽查10份门急诊首诊病历；每份不合格扣1分，无登记扣2分。

4 了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。

5 无转诊制度和规定，扣2分。

6 对转科、转院流程不掌握的每人扣2分。

7 在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。

医疗质量安全核心制度环节质量督查通报为了贯彻落实医疗核心制度和精细化管理目标的落实，持续改进医疗质量，保障医疗安全，规范病历质量的客观性、真实性、准确性、及时性、完整性、规范性，医院于2022年2月发布了《关于加强核心制度中各种讨论原始记录另册管理的通知》，文件要求各临床科室将术前讨论记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录进行另册管理（即原始讨论记录（含每位医师发言记录）需另册保存，保存在HIS 系统“另册管理原始记录”文件夹中；病历中的讨论记录只记录讨论结论，不含每位医师发言记录，将保存在病历中）。

质量管理控制科对术前讨论记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录进行督查，现将2022年05月01日-20日期间出院患者按要求进行另册管理督查情况通报如下。

一、环节质控说明1.质控目的：（1）另册管理讨论制度执行的规范性；（2）另册管理讨论制度执行的及时性、完整性。

2.质控对象：需另册管理的讨论记录：术前讨论记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录。

3.质控方式：HIS系统、病历质控系统检查方式进行。

4.质控环节：(1)时限质控点：术前讨论记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录按照医疗质量安全核心制度相关要求的时限进行讨论并记录。

(2)规范执行质控点：术前讨论记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录原始讨论记录（含每位医师发言记录）另册保存，保存在 HIS 系统“另册管理原始记录”文件夹中；病历中的讨论记录只记录讨论结论，不含每位医师发言记录，将保存在病历中。

二、本次督查通报如下1. 2022年05月01日-20日另册管理执行较好的科室2. 未按照医院规定执行另册管理的科室普外一科、普外二科、妇产科、耳鼻喉头颈外科、骨科、消化内科三、问题分析1.临床科室未进行培训学习，临床医师对需另册管理核心制度具体细节不清楚；2.外科系统对术前讨论记录另册管理执行不到位，未执行另册管理制度，讨论记录的原始记录科室未留底，病历中讨论结论执行不规范。

护理核心制度督查整改措施(精选篇)_护理核心制度督查要点护理核心制度是指规范和保障医院护理工作的一系列规章制度，包括护理质量与安全管理制度、护理培训与继续教育制度、护士职业道德规范、护理质量监控制度、护理信息管理制度等。

督查护理核心制度的整改措施是为了保证护理质量和安全，提高护理服务水平，保障患者的权益和安全。

下面是一些精选的护理核心制度督查整改措施。

一、护理质量与安全管理制度的整改措施1.建立健全护理质量与安全管理制度，明确责任分工和工作流程。

2.加强对护理质量的监控和评价，建立完善的护理质量指标体系。

3.加强护理人员的培训和能力提升，提高护理质量和安全的意识和技能。

4.建立患者投诉与意见处理机制，及时解决患者的问题和需求。

5.加强与其他科室和专业的协作，优化医疗卫生服务流程，提高整体护理服务水平。

二、护理培训与继续教育制度的整改措施1.制定护理培训与继续教育计划，确保护理人员具备必要的专业知识与技能。

2.加强对护理培训与继续教育的监督和评估，严格按照要求完成相关培训。

3.推行多元化的培训形式，包括线上线下结合、定期培训和个人定制培训等。

4.注重培训的实操性和有效性，加强培训与实际工作的衔接。

5.加强护理培训与继续教育的信息管理，建立个人学习档案，记录学习和进修情况。

三、护士职业道德规范的整改措施1.制定护士职业道德规范，明确护理人员的职业义务和职业行为准则。

2.加强对护士职业道德的培训和宣传，提高护士职业道德意识。

3.建立激励机制，鼓励护士践行职业道德，宣传和表彰先进典型。

4.加强护士职业道德的监督和执业规范的管理，对违反职业道德的行为进行处理和奖惩。

5.建立患者满意度评估机制，加强对护理服务质量的监控和改进。

四、护理质量监控制度的整改措施1.建立护理质量监控工作流程，明确责任分工和工作程序。

2.建立护理质量监控指标和评价体系，对护理质量进行定期评估。

3.建立护理质量监控数据和信息管理系统，对护理案例和患者反馈进行记录和分析。