检验科二甲复审准备材料教学提纲

检验科二甲复审准备材料第一篇：检验科二甲复审准备材料检验科二甲复审准备材料：一、规章制度1、《医疗机构临床实验室管理办法》2、新项目审批及实施流程3、实验室安全管理制度和流程（各场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则）4、检验科各岗位职责5、实验室生物安全工作流程6、易燃、易爆物品的储存使用制度7、各种传染病职业暴露后应急预案（包括应急措施及处理流程）8、消毒制度9、标本溢洒处理流程10、实验室废弃物、废水的处理流程11、微生物菌种、毒株的管理规定与流程12、微生物实验室菌（毒）种应急预案13、化学危险品的管理制度14、化学危险品溢出与暴露的应急预案。

15、检验报告双签字制度16、检验科复查制度17、检验报告单书写制度18、检验与临床的科间协调会议制度19、试剂与校准品管理制度 20、试剂与校准品使用登记制度21、试剂与校准品专门管理，明确的岗位职责。

22、质量与安全管理小组的职责，工作计划，质量体系文件23、实验室与护理部、医院感染控制部门共同制定标本采集运输指南。

24、实验室标本接受、拒收标准与流程。

25、实验室与护理部、医院感染管理部门有对标本的采集、运输、接受等有监管流程与记录。

（根据监管情况，针对存在问题落实整改措施）26、实验室室内质控规则。

27、临床化学、免疫学、血液学、和凝血实验的质量控制流程28、血涂片评价和分类计数的质量控制流程29、细菌、分枝杆菌和真菌监测的质量控制流程 30、尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程31、临床检验项目标准操作规程32、检验仪器的标准操作、维修规程。

33、新项目实施后的跟踪、听取临床对新项目设置后合理性意见，改进项目管理二、科内准备材料1、检验科质量与安全管理小组记录本（要有安全记录）2、安全制度与流程管理培训记录。

3、检验科设置安全员，负责各个场所安全4、安全相关活动记录本（严格执行安全规程、定期安全检查、定期研究安全管理）5、各种设施定期维护保养记录本（保障正常）6、实验室工作人员健康档案管理（A级）7、设置实验室消防安全员（C级）8、实验室消防安全检查记录本（定期检查灭火器的有效期、定期检查各种电器、电路的安全隐患、安全通道畅通）（B级）9、消防安全知识与基本技能的培训与演练（可以记在质量与安全管理小组记录本上，有内容、人员，不足之处，改进措施、影像记录）（A级）10、实验室对工作人员进行职业暴露的培训及演练（相关记录）（B级）11、有职业暴露处置登记及随访记录本（有职业暴露的案例分析及改进意见，可以记录在质量与安全管理小组记录本上）（A级）12、各种消毒用品的有效期监测本（定期）13、各种消毒记录14、实验室废弃物、废水的处理责任人明确（）15、实验室废弃物、废水定期检查登记本，依结果进行整改（B 级）16、微生物实验室菌（毒）种专人管理（）。

二级甲等中医院二甲复审检验科准备资料【精】一、引言本文档旨在为二级甲等中医院二甲复审检验科的准备工作提供指导和参考。

准备工作包括检验科的设备、人员、实验室建设等方面的内容。

通过合理的准备，有助于确保检验科的正常运营，并为患者提供准确可靠的检验结果和服务。

二、人员配置检验科是医院中至关重要的部门之一，人员配置必须合理并具备相关的专业知识和技能。

以下是建议的人员配置：1.检验科主任：负责整个检验科的日常管理和业务指导；2.检验科副主任：协助主任管理科室，并分担一些具体工作；3.医学检验师：拥有医学检验师职称，具备一定的实验室技能和丰富的实验室经验；4.医学实验技师：拥有医学实验技师职称，负责实验室具体的操作和维护工作；5.质控员：负责检验结果的质量控制和质量评估；6.统计员：负责统计和分析检验科的数据；7.助理人员：负责辅助实验室的其他工作，如标本收集、记录等。

三、实验室设备实验室设备的选择和配置直接关系到检验科的正常运行和检验结果的准确性。

以下是常见的实验室设备：1.检验分析仪器：包括血液分析仪、尿液分析仪、生化分析仪等；2.实验室仪器：包括离心机、显微镜、培养箱等；3.样本处理设备：包括离心机、离心管、试管架等；4.导管和试剂：用于采集样本和进行实验的导管和试剂；5.实验室信息系统：用于管理和存储实验数据的信息系统。

四、实验室建设良好的实验室建设对于实验室的安全和高效运行至关重要。

以下是实验室建设的主要要求：1.实验室布局：合理规划实验室的功能区域，如样本处理区、实验区、仪器设备区等；2.空气净化：实验室内需要控制空气污染，采用适当的空气净化设备；3.水质处理：实验室需要保证实验水的纯净度，采用适当的水质处理设备；4.电力供应：实验室需要稳定的电力供应，电源接线应符合安全规范；5.物品储存：合理规划实验室内的物品储存区，保证实验室的整洁和安全；6.安全设施：实验室需要配备火警报警系统、紧急洗眼器等安全设施。

宝塔区人民医院二甲复审材料准备指南（草稿）一、总则；1、评审材料时间段要求A、自2013年1月——2015年12月31日止B、标准中有特殊要求的按要求执行C、为体现持续改进内容时间点可前移到2012年，2011年2、二甲复审指标基本权模板格式说明（电子版）见附件一3、临床或医技科室管理主要内容A、科室管理B、医疗质量管理C、医疗安全管理D、医疗技术管理E、其它专项管理F、科室培训4、各科准备材料基本要求A、尽可能全院统一用A4纸并统一格式模板（见附件一）B、登记的信息可追踪到病人、病案和职能部门有关记录或监督记录C、各种监管（或制度管理落实）具体执行应遵循从无到有、到规范、到更加完善的循序渐进的过程举例；I类切口抗菌素的使用问题按照下面体现持续改进模式进行2012上半年；院内下发制度，但科室未落实2012年第三季度；科室有病例落实10-20%左右2012年第四季度；科室有较多病例落实40-50%2013年第一季度；科室大部分落实50-70%2013年第二季度；基本落实70%以上如此这样体现出不断整改，不断完善，依从PDCA，达到持续改进的目的5、需要职能部门监管、评价的资料在取得相应表格后，由科室填写全表内容（复印一份上交二甲办一份，科室保留一份），集中报职能部门盖章视为职能部门予以监管。

6、病案的准备要求；（技术指标、输血、死亡、会诊、三级查房、新技术项目、住院超过30天、非计划再次手术、三级以上手术等病案）：A、科室保留1-2份以上要求的专项完整病案。

另有3-4份备查，在固定场所存放（必须是合格病案）。

B、从现在开始病案必须严格要求过关。

7、全院所有资料均需留电子版汇总到二甲办。

二、人民医院科室管理文档规范1、科室所有文件必须按照医院制定的统一格式进行记录。

2、科室自己制定的记录及表格，标题必须是“宝塔区人民医院**科**表（记录本、登记本）”。

3、如果同一记录出现多页时，必须插入页码，页码格式为“-页码-”，居中。

二甲复审各科室准备材料二甲复审是指医学专业硕士研究生毕业后，需要通过复审才能获得医师资格。

在复审过程中，各科室都需要准备相应的材料。

下面是二甲复审各科室可能需要准备的材料：1.内科：-病历：提供多种不同疾病的临床病历，包括病史记录、体格检查、实验室检查和影像学检查等。

-主治医师或指导教师的评价：包括对病历处理的评价、诊断及治疗方案的合理性和准确性等。

2.外科：-临床操作记录：提供多种不同手术操作的记录，如切口处理、手术过程记录、术后处理等。

-指导医师的评价：包括对手术操作的评价、手术技术的熟练程度和安全性等。

3.妇产科：-分娩操作记录：提供多种不同分娩操作的记录，如分娩方式、分娩过程记录、产后处理等。

-指导医师的评价：包括对分娩操作的评价、分娩技术的熟练程度和安全性等。

4.儿科：-儿科病例：提供多种不同儿科疾病的病历，包括病史记录、体格检查、实验室检查等。

-指导医师的评价：包括对病例处理的评价、诊断及治疗方案的合理性和准确性等。

5.眼科：-眼科病例：提供多种不同眼科疾病的病历，包括病史记录、眼科检查、辅助检查等。

-指导医师的评价：包括对病例处理的评价、诊断及治疗方案的合理性和准确性等。

6.皮肤性病科：-皮肤性病病历：提供多种不同皮肤性病疾病的病历，包括病史记录、皮肤检查、辅助检查等。

-指导医师的评价：包括对病例处理的评价、诊断及治疗方案的合理性和准确性等。

此外，复审材料还可能包括以下内容：-科研项目：参与的科研项目，包括项目名称、项目负责人以及个人在项目中的具体工作等。

-职业规划和发展方向：个人对未来的规划和发展方向，包括参加进修、培训等的计划。

以上仅为一些可能需要准备的材料，具体要求可能因学校、科室的不同而有差异。

建议考生在准备材料时，详细阅读相关的复审规定和要求，以确保准备的材料完备和符合要求。

二甲复审各科室准备材料二甲复审各科室准备材料二甲复审各科室准备材料一、科室制定年度计划及具体落实措施，有落实记录。

3年资料上交计划二、科室对不同层次人员的培训考核记录。

要求有考核试卷及笔记。

3年资料三、各科室积极开展中医护理项目不少于两项，有操作流程和落实情况，每月开展不少于两例，有记录，医嘱有显示。

护士全掌握。

上交开展目的及操作标准（电子版）制定本科室优势病种护理常规不少于2个，并落实。

护士全掌握上交电子版四、开展具有中医药特色的康复和健康指导，结合科室实际制定计划各科室有中医药特色和健康指导资料。

制定健康教育实施记录。

上交电子版六、制定本科室常见病护理常规。

护士及护士长全掌握上交电子版七、护士熟练掌握中医护理技术操作。

考核≥95分八、护士提供本科是具有中医药特色的康复和健康指导。

九、护士熟练掌握查对制度，操作中至少使用床号、姓名、年龄等两项以上项目核对患者身份。

十、使用腕带，查重症患者、新生儿、手术室、急诊室及意识不清和语言交流障碍者。

十一、有跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理预案和工作流程。

医务人员知晓跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理预案和工作流程对住院患者跌倒/坠床风险评估及根据病情用药再评估，并在病例中记录。

主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。

十二、有压疮风险评估与报告制度、工作流程、有压疮诊疗及护理规范和预防措施。

护士全掌握对发生压疮的案例有分析及改进措施并及时上报。

对高危患者入院时进行压疮的风险评估、十三、有本科室护理人员配置依据和原则，体现护理能力与病人危重程度相符的原则。

十四、本科室有护理人员调配预案。

十五、制定符合本科室需要的分级护理标准，护理人员全掌握科室对分级护理落实情况进行检查并有记录、评价和分析。

十六、科室有责任制整体护理实施方案为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务、体现护理中的责任制。

结合实际进行护理。

护士掌握相关知识，十七、制定本科室危重病人护理常规并组织实施，护理措施到位、安全措施有效，记录规范。

检验科二甲复审准备材料：一、规章制度1、《医疗机构临床实验室管理办法》2、新项目审批及实施流程3、实验室安全管理制度和流程（各场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则）4、检验科各岗位职责5、实验室生物安全工作流程6、易燃、易爆物品的储存使用制度7、各种传染病职业暴露后应急预案（包括应急措施及处理流程）8、消毒制度9、标本溢洒处理流程10、实验室废弃物、废水的处理流程11、微生物菌种、毒株的管理规定与流程12、微生物实验室菌（毒）种应急预案13、化学危险品的管理制度14、化学危险品溢出与暴露的应急预案。

15、检验报告双签字制度16、检验科复查制度17、检验报告单书写制度18、检验与临床的科间协调会议制度19、试剂与校准品管理制度20、试剂与校准品使用登记制度21、试剂与校准品专门管理，明确的岗位职责。

22、质量与安全管理小组的职责，工作计划，质量体系文件23、实验室与护理部、医院感染控制部门共同制定标本采集运输指南。

24、实验室标本接受、拒收标准与流程。

25、实验室与护理部、医院感染管理部门有对标本的采集、运输、接受等有监管流程与记录。

（根据监管情况，针对存在问题落实整改措施）26、实验室室内质控规则。

27、临床化学、免疫学、血液学、和凝血实验的质量控制流程28、血涂片评价和分类计数的质量控制流程29、细菌、分枝杆菌和真菌监测的质量控制流程30、尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程31、临床检验项目标准操作规程32、检验仪器的标准操作、维修规程。

33、新项目实施后的跟踪、听取临床对新项目设置后合理性意见，改进项目管理二、科内准备材料1、检验科质量与安全管理小组记录本（要有安全记录）2、安全制度与流程管理培训记录。

3、检验科设置安全员，负责各个场所安全4、安全相关活动记录本（严格执行安全规程、定期安全检查、定期研究安全管理）5、各种设施定期维护保养记录本（保障正常）6、实验室工作人员健康档案管理（A级）7、设置实验室消防安全员（C级）8、实验室消防安全检查记录本（定期检查灭火器的有效期、定期检查各种电器、电路的安全隐患、安全通道畅通）（B级）9、消防安全知识与基本技能的培训与演练（可以记在质量与安全管理小组记录本上，有内容、人员，不足之处，改进措施、影像记录）（A级）10、实验室对工作人员进行职业暴露的培训及演练（相关记录）（B级）11、有职业暴露处置登记及随访记录本（有职业暴露的案例分析及改进意见，可以记录在质量与安全管理小组记录本上）（A级）12、各种消毒用品的有效期监测本（定期）13、各种消毒记录14、实验室废弃物、废水的处理责任人明确（）15、实验室废弃物、废水定期检查登记本，依结果进行整改（B级）16、微生物实验室菌（毒）种专人管理（）。

二甲复审相关支撑材料科室分工“二甲”复审相关支撑材料科室分工院办1、医院文化建设实施方案，医院发展规划，对院训、服务宗旨、医院精神的解读，体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（1.2.1.1.C1）2、保障基本医疗服务的相关制度与规范（1.2.1.1.C2）3、深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施（1.2.1.1.B1）4、向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程（1.3.4.1.C1）5、保证医院信息真实、可靠、完整的具体核查措施（1.3.4.1.C2）6、医院应急工作领导小组，应指挥系统，应急队伍，应急信息报告和发布工作相关制度，新闻发言人制度。

（1.4.2.1）7、完成本地政府确定“医改”目标与任务的实施方案与措施。

（1.6.1.1 C1）8、建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络的工作制度与程序（1.6.2.1 C1）（院办、医疗部）★9、院长接待日制度（2.7.1.1C1）★10、投诉管理制度及处理流程（2.7.1.1C4）★11、首诉负责制(2.7.1.1B1）12、投诉处理程序（2.7.2.1C3）13、落实创建“平安医院”九点要求具体措施（创建“平安医院”实施方案）（2.8.6.1 C1）14、制度流程的管理规范（制定、审核、批准、发布、作废流程）（4.2.2.1B2）15、法律法规培训计划（6.1.2.2 C1）★16、医院“三重一大”决策制度（6.2.1.2）17、医院组织架构图（6.2.2.1C）18、医院综合目标管理责任制考核方案（6.2.2.3C1）19、跨部门工作沟通协调机制（6.2.3.1C1）20、医院文化建设方案（6.7.4.1C1）（院办、党办）21、医院信息公开工作制度与程序（6.10.1.1C1）22、第三方开展社会评价的工作制度与数据库（6.11.3.1C1）医务科1、保证所有住院医师接受规范化培训的制度，住院医师规范化培训计划，定期评估总结（1.2.2.1.C1、2）2、医疗服务流程中存在的问题的系统调研（1.2.4.1.C1）3、影响医院平均住院日的瓶颈问题的系统调研（1.2.4.1.C2）4、控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。

二级甲等中医院二甲复审检验科准备资料【精确】：
1. 组织机构和人员情况：包括检验科的设置和组织架构、工作人员的编制情况以及各类人员的资质情况等。

2. 仪器设备：列出检验科拥有的主要仪器设备及其型号、数量、品牌、生产厂家等信息，并提供仪器设备的使用说明书、维修记录和验证报告等。

3. 检验项目和方法：详细列出检验科现有的所有检验项目及其方法，包括生化、免疫、微生物、血液等各类检验项目，并提供检验项目的操作规范、标准方法和质控措施等资料。

4. 质控体系：提供检验科的质控手册，包括质控管理制度、内外质控监测数据、不合格品处置记录等。

5. 质量管理：提供检验科的质量管理手册，包括实验室室
内环境控制、设备设施管理、员工培训和评价、标本管理、文档和记录管理等内容。

6. 质量评价：提供检验科的质量评价报告，包括近期的质
量评审、中央质量核查和监督检查等相关报告。

7. 知识库管理：提供检验科的知识库管理情况，包括知识
库的建设、维护和使用等情况。

8. 紧急联络：提供检验科的紧急联络机制，包括急需检验
项目的外包情况、与急诊科等其他科室的紧急联络方式等。

以上是常见的准备资料，具体要根据医院的实际情况来确定。

二甲复审材料准备指南第一篇：二甲复审材料准备指南宝鸡市第三人民医院二甲复审临床科室应准备的材料1号文件盒：科室概况② 室介绍（应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况）。

②科室中长期发展规划。

③科室每年工作计划；年度工作总结（以上材料按年份进行归档）。

必须包括2014年和2015年。

④每年医院与科室签订的业务目标管理责任书。

⑤科室制定的奖惩制度。

2号文件盒：技术档案及相关复印件（执业资格）本科室所有卫生技术人员的执业资格证书、职称证书、特种专业技术岗位上岗证、具有毒麻处方权的医师名单；担任各类专业学术委员会职务的聘任证书复印件。

3号文件盒：交接班记录本交接班记录必须有交、接班医师（本院注册医师）签字。

内容包括床位、姓名、性别、年龄、主要诊断及值班期间病人的病情变化，诊治处理过程，交班时情况，需要接班者继续处理事宜等。

记录按危重病人、新入院病人、手术后三天的病人、其他病人顺序记录，填写内容不能漏项，不能写“无特殊交班。

” 4号文件盒：疑难病例讨论记录盒对诊断不明确或疗效不佳的病人进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见（发言顺序）及主持人小结意见等。

5号文件盒：死亡讨论记录盒凡死亡病例，应在患者死亡一周内进行死亡病例讨论。

讨论内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等，主持人小结中必须有经验教训的记录。

6号文件盒:术前讨论记录盒应有：①宝鸡市第三人民医院《术前讨论制度》②术前讨论记录（记录要求见《医疗核心制度》）③大手术登记（）3级及以上）7号文件盒：危急值登记盒① 宝鸡市第三人民医院《危急值和重要检查报告相关规定》、《危急值报告制度》②危急值报告制度管理小组③危急值报告登记本④职能部门的监管记录⑤科室的持续改进记录包括培训记录、签名、课件、流程；查登记本、病历和医技科室要求一致 8号文件盒：临床路径病历记录盒（1）目录（2）上级下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录本（7）临床路径定期评估记录本（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录培训、签名、课件以下是4.4.1.1—4.4.2.1细则要求：1、有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。

检验科二甲复审准备材料：一、规章制度1、《医疗机构临床实验室管理办法》2、新项目审批及实施流程3、实验室安全管理制度和流程（各场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则）4、检验科各岗位职责5、实验室生物安全工作流程6、易燃、易爆物品的储存使用制度7、各种传染病职业暴露后应急预案（包括应急措施及处理流程）8、消毒制度9、标本溢洒处理流程10、实验室废弃物、废水的处理流程11、微生物菌种、毒株的管理规定与流程12、微生物实验室菌（毒）种应急预案13、化学危险品的管理制度14、化学危险品溢出与暴露的应急预案。

15、检验报告双签字制度16、检验科复查制度17、检验报告单书写制度18、检验与临床的科间协调会议制度19、试剂与校准品管理制度20、试剂与校准品使用登记制度21、试剂与校准品专门管理，明确的岗位职责。

22、质量与安全管理小组的职责，工作计划，质量体系文件23、实验室与护理部、医院感染控制部门共同制定标本采集运输指南。

24、实验室标本接受、拒收标准与流程。

25、实验室与护理部、医院感染管理部门有对标本的采集、运输、接受等有监管流程与记录。

（根据监管情况，针对存在问题落实整改措施）26、实验室室内质控规则。

27、临床化学、免疫学、血液学、和凝血实验的质量控制流程28、血涂片评价和分类计数的质量控制流程29、细菌、分枝杆菌和真菌监测的质量控制流程30、尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程31、临床检验项目标准操作规程32、检验仪器的标准操作、维修规程。

33、新项目实施后的跟踪、听取临床对新项目设置后合理性意见，改进项目管理二、科内准备材料1、检验科质量与安全管理小组记录本（要有安全记录）2、安全制度与流程管理培训记录。

3、检验科设置安全员，负责各个场所安全4、安全相关活动记录本（严格执行安全规程、定期安全检查、定期研究安全管理）5、各种设施定期维护保养记录本（保障正常）6、实验室工作人员健康档案管理（A级）7、设置实验室消防安全员（C级）8、实验室消防安全检查记录本（定期检查灭火器的有效期、定期检查各种电器、电路的安全隐患、安全通道畅通）（B级）9、消防安全知识与基本技能的培训与演练（可以记在质量与安全管理小组记录本上，有内容、人员，不足之处，改进措施、影像记录）（A级）10、实验室对工作人员进行职业暴露的培训及演练（相关记录）（B级）11、有职业暴露处置登记及随访记录本（有职业暴露的案例分析及改进意见，可以记录在质量与安全管理小组记录本上）（A级）12、各种消毒用品的有效期监测本（定期）13、各种消毒记录14、实验室废弃物、废水的处理责任人明确（）15、实验室废弃物、废水定期检查登记本，依结果进行整改（B级）16、微生物实验室菌（毒）种专人管理（）。

《二甲复审各科室准备材料清单》甲评审各科室准备材料清单1、科室正副主任系统接受中医药专业培训两年以上的证明和材料或西学中培训材料，【肺病科，外科，妇一科，妇二科，儿科，骨伤科，脑病科】2、重点专科学科带头人及继承人选拔与激励机制，组织实施情况（脑病科\肺病科骨伤科）3、开展师承教育，制定教育计划和措施，具体实施情况（脑病科\肺病科骨伤科）4、按照相关要求开展中医特色服务项目，证明材料及收费清单（脑病科\肺病科骨伤科）5、上级医师正确指导下级医师中医诊疗工作，各科准备本年度五份归档病历脑病科\肺病科|骨伤科）6、疑难病历讨论，儿科，脑病科，骨伤科7、优势病种诊疗方案，脑病科，外科，儿科8、诊疗方案在临床中得到应用，各科准备三份病历，每病种一份【肺病科，外科，妇一科，妇二科，儿科，骨伤科，脑病科】9、对xx三年对优势病种，优化方案的诊疗分析【肺病科，外科，妇一科，妇二科，儿科，骨伤科，脑病科】10、围手术期的中医诊疗方案，外科，骨科，妇一科，妇二科，每科准备两份有围手术诊疗方案的备查11、常见病及中医优势病种的中医临床路径【肺病，脑病，骨伤科】每科准备两份归档病历或运行病历12、入院记录四诊记录完整，首次病程记录体现理法方药一致，病程记录体现理法方药一致【肺病科，外科，妇一科，妇二科，儿科，骨伤科，脑病科】各科准备两份归档病历备查13、辩证使用中成药（含中药制剂）【肺病科，外科，妇一科，妇二科，儿科，骨伤科，脑病科】各科准备两份归档病例复查14、制定重点专科的工作计划，内容包括中医诊疗方案，中医药人才的培养xx三年的材料，【脑病科，肺病科，骨伤科】15、制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效具体措施xx三年的材料，【脑病科，肺病科，骨伤科】16、定期（每年至少一次）对优势病种的诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析评价，总结评价，中医疗效评价客观，科学。

xx三年的材料，【脑病科，肺病科，骨伤科】17、完成xx年度指定学习笔记第二篇：二甲复审各科室准备材料二甲复审各科室准备材料一、科室制定年度计划及具体落实措施，有落实记录。

二甲复审各科室准备材料Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998二甲复审各科室准备材料一、科室制定年度计划及具体落实措施，有落实记录。

3年资料上交计划二、科室对不同层次人员的培训考核记录。

要求有考核试卷及笔记。

3年资料三、各科室积极开展中医护理项目不少于两项，有操作流程和落实情况，每月开展不少于两例，有记录，医嘱有显示。

护士全掌握。

上交开展目的及操作标准（电子版）制定本科室优势病种护理常规不少于2个，并落实。

护士全掌握上交电子版四、开展具有中医药特色的康复和健康指导，结合科室实际制定计划各科室有中医药特色和健康指导资料。

制定健康教育实施记录。

上交电子版六、制定本科室常见病护理常规。

护士及护士长全掌握上交电子版七、护士熟练掌握中医护理技术操作。

考核≥95分八、护士提供本科是具有中医药特色的康复和健康指导。

九、护士熟练掌握查对制度，操作中至少使用床号、姓名、年龄等两项以上项目核对患者身份。

十、使用腕带，查重症患者、新生儿、手术室、急诊室及意识不清和语言交流障碍者。

十一、有跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理预案和工作流程。

医务人员知晓跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理预案和工作流程对住院患者跌倒/坠床风险评估及根据病情用药再评估，并在病例中记录。

主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。

十二、有压疮风险评估与报告制度、工作流程、有压疮诊疗及护理规范和预防措施。

护士全掌握对发生压疮的案例有分析及改进措施并及时上报。

对高危患者入院时进行压疮的风险评估、十三、有本科室护理人员配置依据和原则，体现护理能力与病人危重程度相符的原则。

十四、本科室有护理人员调配预案。

十五、制定符合本科室需要的分级护理标准，护理人员全掌握科室对分级护理落实情况进行检查并有记录、评价和分析。

十六、科室有责任制整体护理实施方案为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务、体现护理中的责任制。

一、科室需准备文件盒、40页资料册、文件夹（全部是A4规格）将以下资料进行归纳，可以充分利用现有资料盒，如没有可到后勤领取。

二、科主任手册内容按要求全部填全，一些无法体现的整改措施和资料留存放于文件盒中，备注：文件盒侧面需打印出以下12个管理标题，资料册内第一页要有大目录，资料册侧面要有打印标题，根据需要标明时间。

三、科室准备的文件格式统一按照附件1中的格式制作。

如：标题加XX科XX 制度。

培训记录按照附件中的模版格式准备。

四、所有资料、数据必须为2015年全年。

文件盒1：依法执业管理1)医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}2)医务人员档案资料 {医务人员执业证书复印件、处方权授予表、各种手术（麻本）权限{科室医师具体的手术权限，近期填表科室留备案}、进修结业复印件、省市学术会任职复印件等}3)科室月排班表存档（科室2015年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}）文件盒2：医疗质量持续改进管理1）二甲复审中第四章所涉及质量持续改进内容，以下方面的自查、整改及改进效果：如核心制度落实、合理用药、围手术期管理、临床路径、十八种重点疾病分析、重点手术的分析、住院超过30天患者的分析、非计划再次手术分析、输血管理、病历管理、本科室相关专业疾病按指南、规范的检查、整改及持续改进效果。

2）医院医疗核心制度 {已发山东省医师执业指南，修改版后续发}3）专项管理的各种规章制度 {医疗安全、输血、病历书写、抗菌药物管理等} 4)科室质量与安全管理小组、科室质量与安全管理工作计划、科室质量与安全管理制度、科室质量与安全管理记录5)医务科医疗质量检查结果及反馈表6)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}除在科主任手册中记录外，内页不够可自行增加内页。

7)科室有对考核结果的的分析总结、改进措施记录（每月一次）安排相关学习。

存档：（1）2015年每月质量检查反馈给科室的反馈表、科室书写整改措施的反馈表。

宝鸡市第三人民医院二甲复审临床科室应准备的材料1号文件盒：科室概况②室介绍（应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况）。

②科室中长期发展规划。

③科室每年工作计划；年度工作总结（以上材料按年份进行归档）。

必须包括2014年和2015年。

④每年医院与科室签订的业务目标管理责任书。

⑤科室制定的奖惩制度。

2号文件盒：技术档案及相关复印件（执业资格）本科室所有卫生技术人员的执业资格证书、职称证书、特种专业技术岗位上岗证、具有毒麻处方权的医师名单；担任各类专业学术委员会职务的聘任证书复印件。

3号文件盒：交接班记录本交接班记录必须有交、接班医师（本院注册医师）签字。

内容包括床位、姓名、性别、年龄、主要诊断及值班期间病人的病情变化，诊治处理过程，交班时情况，需要接班者继续处理事宜等。

记录按危重病人、新入院病人、手术后三天的病人、其他病人顺序记录，填写内容不能漏项，不能写“无特殊交班。

”4号文件盒：疑难病例讨论记录盒对诊断不明确或疗效不佳的病人进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见（发言顺序）及主持人小结意见等。

5号文件盒：死亡讨论记录盒凡死亡病例，应在患者死亡一周内进行死亡病例讨论。

讨论内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等，主持人小结中必须有经验教训的记录。

6号文件盒:术前讨论记录盒应有：①宝鸡市第三人民医院《术前讨论制度》②术前讨论记录（记录要求见《医疗核心制度》）③大手术登记（）3级及以上）7号文件盒：危急值登记盒①宝鸡市第三人民医院《危急值和重要检查报告相关规定》、《危急值报告制度》②危急值报告制度管理小组③危急值报告登记本④职能部门的监管记录⑤科室的持续改进记录包括培训记录、签名、课件、流程；查登记本、病历和医技科室要求一致8号文件盒：临床路径病历记录盒（1）目录（2）上级下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录本（7）临床路径定期评估记录本（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录培训、签名、课件以下是—细则要求：1、有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。

二甲复审科室材料准备第一篇：二甲复审科室材料准备等级评审科室材料准备资料盒的制作标签、目录、封面和封面目录均有word文件，放在等级办备份，标签彩色打印，所有材料均要一式两份，一份放在科室，一份放在等级办备查。

（一）必备材料@.科室行政管理工作@.科室质量管理工作@.科室业务管理工作@.科室技术管理工作 @.科教管理工作科室行政管理工作1、科室情况介绍、主要中医诊疗设备设施清单2、科室人员一览表（含中西医职称，学科带头人，继承人）3、科室组织结构表4、专科发展规划、年度工作计划、总结5、科主任例会、行政例会及其他会议记录6、综合目标管理责任书、行风建设责任书、消防安全责任书、抗菌药物专项整改责任书7、各级各类人员岗位职责8、科室排班表9、科内各项管理制度10、科室预防医疗纠纷和医疗不良事件预案科室质量管理1、科室质量管理小组组织结构及活动记录2、医疗质量自查记录及持续改进实施方案3、业务学习记录4、三基培训考核记录5、科室病历一级质控记录6、不良事件登记、分析记录7、院感活动记录8、合理用药评价科室活动记录9、科室应急响应人员名单、联系方式10、科室常见危重疾病抢救流程11、科室危急值报告登记业务管理工作1、交接班记录2、死亡病例、危重病例讨论记录3、疑难、危重病例讨论记录4、手术分级管理登记5、术前讨论制度及重大手术审批制度6、手术抗菌药物应用管理制度7、非计划性再次手术登记及分析讨论记录科室技术管理工作1、依法执业符合准入制度2、科室人员一类技术考核、手术授权审批记录3、新技术申报及准入管理备案、年度运行情况4、科室医疗技术风险预案，（含病情评估、风险评估）5、科室优势病种中医诊疗方案及优化总结6、临床路径实施病种、路径表及工作记录7、围手术期3个常见病种中医干预方案（含5要素）8、开展中医特色诊疗项目及操作规范科教管理工作1、科研项目申请、立项课题一览表2、科研项目结题、获奖及论文发表一览表3、进修培训计划、外出进修一览表4、继续教育学分登记表5、实习生带教计划及出科考核6、进修人员带教计划及出科考核（二）病历归档病历合理使用抗生素病历Ⅰ类切口手术抗生素治疗性使用者（送检率、使用合理）非计划再次手术病历死亡病历重大手术病历优势病种病历临床路径病历运行病历无明显缺陷、无缺项抗生素使用合理三级查房病情评估术前讨论知情同意诊疗方案应用关注点之一：时首次病程录间三级医师查房要术前求术后出院最后一次病程记录关注点之二：各种病程记录是否吻合三级查房中上级医师的指导内容辩证分析、治法处方讲解、用药讲解抗菌药物合理应用（特别是围术期）诊疗方案应用是否与本科室制定的一致调整治疗用药说明及阳性检查分析关注点之三：危重病例讨论，死亡病历讨论等有无中医内容及上级医师分析指导主持人：主任或副主任指导性意见关注点之四：知情告知：各类同意书，病情谈话记录出院小结：详细记录诊疗经过出院医嘱评审打分规则：核心指标一票否决四级评分：3分：有计划.制度和规范.全部实施.检查总结反馈.并持续改进 2分：有计划.制度和规范.全部实施.开展检查.但无改进措施1分：有计划.制度和规范.全部实施.并已开展实施.但不完善0分：无计划.制度和规范.或有计划.制度和规范但未实施第二篇：二甲复审各科室准备材料二甲复审各科室准备材料一、科室制定计划及具体落实措施，有落实记录。

二甲评审各科室需准备材料（精选）第一篇：二甲评审各科室需准备材料（精选）二甲评审各科室需准备材料1.4.3.2各科室需要根据护理部制定的预案，人人牢记。

1.5.2关于实习生的管理制度、考勤、试卷、实习内容、要求达到什么目标、时间安排。

1.6.1准备护理论文急诊科管理2.3.1.21、急诊科排班（无三年以下独立执业）、护士长需要主管护师。

护士有岗前质量与安全工作培训与教育的记录。

独立值班前必须有理论和操作考核成绩与准入申请表。

2.3.2.1 各科转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接（病情记录与交接登记本），保障患者得到连贯抢救。

2.3.2．21、重大突发事件要有演练记录2、重大突发事件医疗抢救记录（建立本）2.3．3.1检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。

2.3.3.2有急诊留观患者的管理制度和流程2.3.5.1急救设备有专人保养维护、药品专人管理。

住院、转诊、转科服务流程管理2.4.5.1临床科室对出院患者的随访工作有登记、检查、总结、反馈，有改进措施。

加强对出院患者的健康教育制度与落实。

2.7.1.1护理建立护理投诉登记本，14年开始。

第三章患者安全3.1.2.1各科室对查对制度执行情况自查、总结，(PDCA)3.1.3.1科室转科病人要有登记本，并要有督查记录（质控总结中反映对转科病人工作的监管）。

3.2.2.1各科室对本科室医嘱执行制度的执行情况有监管和评价3.2.3.1各科室建立危急值登记本，并且与检验科各项登记数据符合（处理医嘱时间）。

定期自查。

3.3.1.1手术室建立手术患者术前准备、手术安全核查制度的监管与评价（质控会议记录中有体现）2 3.3.2.1手术部位标识：由医生标识、手术室护士核对。

（每月护士长总结标识的正确率，质控会议记录中有体现）3.7.1.11、病区对跌倒、坠床制度有培训考核总结记录，人员知晓；2、落实安全制度；3、随时上报，不隐瞒不良事件；3.7.2.11、护士知晓跌倒、坠床制度制度内容并有考核总结记录； 3.10.1护理宣教对患者要告知：患者的权利和义务有哪些 4.2.3各科室对护理核心制度、三基的培训、考核、总结、分析、整改。

《二甲复审各科室准备材料清单》《二甲复审各科室准备材料清单》甲评审各科室准备材料清单1、科室正副主任系统接受中医药专业培训两年以上的证明和材料或西学中培训材料，【肺病科，外科，妇一科，妇二科，儿科，骨伤科，脑病科】2、重点专科学科带头人及继承人选拔与激励机制，组织实施情况（脑病科\肺病科骨伤科）3、开展师承教育，制定教育计划和措施，具体实施情况（脑病科\肺病科骨伤科）4、按照相关要求开展中医特色服务项目，证明材料及收费清单（脑病科\肺病科骨伤科）5、上级医师正确指导下级医师中医诊疗工作，各科准备本年度五份归档病历脑病科\肺病科|骨伤科）6、疑难病历讨论，儿科，脑病科，骨伤科7、优势病种诊疗方案，脑病科，外科，儿科8、诊疗方案在临床中得到应用，各科准备三份病历，每病种一份【肺病科，外科，妇一科，妇二科，儿科，骨伤科，脑病科】9、对xx三年对优势病种，优化方案的诊疗分析【肺病科，外科，妇一科，妇二科，儿科，骨伤科，脑病科】10、围手术期的中医诊疗方案，外科，骨科，妇一科，妇二科，每科准备两份有围手术诊疗方案的备查11、常见病及中医优势病种的中医临床路径【肺病，脑病，骨伤科】每科准备两份归档病历或运行病历12、入院记录四诊记录完整，首次病程记录体现理法方药一致，病程记录体现理法方药一致【肺病科，外科，妇一科，妇二科，儿科，骨伤科，脑病科】各科准备两份归档病历备查13、辩证使用中成药（含中药制剂）【肺病科，外科，妇一科，妇二科，儿科，骨伤科，脑病科】各科准备两份归档病例复查14、制定重点专科的工作计划，内容包括中医诊疗方案，中医药人才的培养xx三年的材料，【脑病科，肺病科，骨伤科】15、制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效具体措施xx三年的材料，【脑病科，肺病科，骨伤科】16、定期（每年至少一次）对优势病种的诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析评价，总结评价，中医疗效评价客观，科学。

xx三年的材料，【脑病科，肺病科，骨伤科】17、完成xx年度指定学习笔记第二篇：二甲复审各科室准备材料二甲复审各科室准备材料一、科室制定年度计划及具体落实措施，有落实记录。