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影响ICD-10编码准确性的原因分析

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录入 ： 天性脊 椎滑脱 ， 后 编码 为 Ｍ４ ．９ 。 ３１ １ 例 ２胎 儿宫 内生 长 受 限。患 者 ２ ： ｌ岁 ， 产前 病 区 出 院 ， 中的诊疗 经 过 有 凡命 针 、 生 素 Ｃ 针 营养 胎 其 维
儿生 长。录入 胎儿 宫 内生 病案统计工作中， 只要录入疾病诊
断， 电脑 自动编码 ， 病 自动 归类 。 因而 ， 疾 只有 正 确地
上肢伴下肢骨骨折 ：０ ．０ ， Ｔ ２６ １属于累及身体多个部位 的骨折 （ ０ ） 然后依 次 录入其 他诊断 。 Ｔ２ ， （） ３ 主要诊 断和次 要诊 断顺序颠 倒
编码 ０ ６ ５ ３ ３ ．０ 。
误 的概率 。
例 ３ 胎儿 宫 内发育 迟 缓 、 膜 早破 。 录入 胎儿 生 ： 胎 长迟缓 ， 编码 为 ０ ６５３ ３ ．０ 。该 孕 妇 人 院 当天 即行 子宫 下段 剖宫产 术 ， 没有 接受 过针对 胎儿 的任何治 疗 ， 录 应 入胎 儿宫 内生长受 限 （ Ｇ ， Ｆ Ｒ） 编码为 Ｐ５ ９２ ０ ．０ 。
断 ， 能保 证 疾 病 归 类 的准 确 性 。在 此 ， 一 些 造 成 才 就 Ｉ Ｄ一１ Ｃ ０编码不 准确 的原 因和 同行 们进 行探讨 。
编 码 实例
主要疾 病 。应 首先 录入 肺 破裂 ：２．０ ， 伤 性 血气 ￥ ７３３ 创
胸 是肺破 裂 的ｆ 表现 ， 作为 次要诊 断 。 临床 应 ２ ．工作人 员业 务水平 差 或缺 乏基 本 的 医学 知识 ，
差错 。
例 １ 腰 ３滑脱 症 。患者 ５ ： ９岁 ， 诉 为 腰痛 １年 主 余， ｘ线检 查报告 为腰椎 退行 性 改变 ， ３４轻度 滑移 。 Ｌ／
录人椎 体滑脱 ， 电脑 显示 Ｉ Ｄ 一１ Ｃ ０编码 为 Ｑ ６ ２ ４ 有 ７ ．０ ， 些 录人员 由于不 熟悉 Ｉ Ｄ 一１ Ｃ ０疾病 分类 编 码 ， 不知 也 道 什么 叫退行性 改 变 ， 因而 也 就 发现 不 了该 疾 病 归类 的错误 。此编码 显示 该疾病 为先 天性 ， 然不对 ， 显 应该
中国 卫 生 统计 ２ １ ０ ０年 ４月 第 ２ ７卷 第 ２期
影 响 Ｉ Ｄ 一１ Ｃ ０编 码 准 确 性 的 原 因 分 析
浙江省温州医学院附属二院病案统计室（２０７ 刘 美琴 ３５２ ）
目前 我 国疾 病 分 类 采 用 的 是 国际 疾 病 Ｉ Ｄ 一１ Ｃ ０
分类 ， Ｄ一１ 一 门专 门学科 ， 有一定 的技术 难 度 Ｉ Ｃ ０是 具
血液 及造 血器官疾 病 和涉 及 免 疫 机制 的某 些 疾 患 ， 造
成 了疾 病归类 的差 错 。
个 系统 的疾病 ， 以为 完 全按 医师 的诊 断 录 入就 是 正确 的 ， 成 了疾 病 归类 的误 差 。编码 Ｐ ５一Ｐ ９归类 于 造 ０ ０ 与妊娠期 长短 和胎 儿 有关 的疾 患 ，０ Ｐ ５归 类 于 胎 儿生
由于Ｉ 医师 书写 的诊 断有一 些跟计 算机 病案管 临床
理 系统 内的疾病 名称 不 一致 ， 如果 录 入员 业 务 水平 差 或 缺乏基 本 的医学 知识 ， 录入 的诊 断 就 有 可能 出现偏
差。
生儿 ， 外 伤史 ， 无 可见 ， 先 天性 疾 病 。 如 以虹 膜 缺损 是 录入 ： ２ ．０ ， Ｈ １２２ 即属 于 眼 和 附器 疾 病 ， 造成 了 归类 的
造 成 了编 码 的不 准确
１ ．临床 诊断 书写不 规范 ， 造成 了编码 的不 准确
（） １ 有些 临床 医师简化 疾 病名 称 或 按 照 自己的 习
惯 填写 诊断 例 １ 双眼 无 虹膜 。 医师 没 有 具 体 指 出是 那 种 性 ：
质 的无 虹膜 ， 查阅 病史 ， 员为 出生 当天 （ 病 ４小 时 ） 的新
录人 员增 加 了难 度 ， 也增 加 了诊 断录 入 错 误 和编 码 错
长缓慢 和胎 儿营养 不 良 ， 患者 是孕妇 ， 该 针对 胎儿 问题 在 院接受治 疗 ， 该 归 类 于 ｏ ６ 为 其他 已知 或 可疑 应 ３一
的胎 儿问题 给予 的孕产妇 医疗 ， 应录 入胎儿 生长迟缓 ，
例 ２ 自发 性脾 破 裂 。病 案 管 理 系统 中有 创 伤 性 ： 脾破裂 、 非创 伤性脾 破裂 和开放性 脾破 裂 ， 而无 自发性 脾破裂 ， 录人 员无 法录入 该诊 断 。查 阅病 史 ， 诉 为 ２ 主 天前无 明显诱 因下 出现上 腹 疼 痛 ， 此诊 断应 为 非创 伤
例 １ 主要 诊 断 创 伤性 血 气胸 ， ： 次要 诊 断肺 破 裂 。 疾 病分类 报表统 计 的依 据 是 主诊 断 ， 主诊 断和 次诊 如 断顺序 颠倒 ， 味着 统计 报 表 不 能准 确 地 反 映病 员 的 意
掌握 和应 用 ＩＤ 一１ 码 的知 识 ， 确 录 人 疾 病 诊 Ｃ ０编 准
例 ３ 双侧乳 腺隆 胸术后 。诊 断 不 明 确 ， ： 没有 写 明
术后情 况 。主诉 为双侧乳 腺 隆胸术后 ｌ ０年余 ， 要求 更
换假体 ， 病史 上写 着两侧 乳房 大小及 外形 不对 称 ， 该 应 录入 胸部植 入物 移位 ：＂ ．０ ， 于 其 他 内部 假 体 装 Ｉ ５ ６２ 属 ８ 置 、 入物 和移植 物 的并 发 症 （ ８ ） 植 Ｔ ５ 。这 样 的诊 断 ， 给
码 为 Ｐ ５ ９ ２ 由于 有 些 录 入员 不 明 白此 编 码 属 于 哪 ０ ．０ ，
性脾破 裂 。个 别 录入 员无 法 录 入 自发 性 脾 破 裂 时 ， 常 以创 伤性脾 破裂 录入 ：３．０ ， 于损伤 、 ￥ ６０ １属 中毒 和外 因
的某些 其他 后果 ， 而非创 伤性脾 破裂 为 Ｄ ３ ５ １ 属 于 ７ ．０ ，

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提高ICD-10编码准确性的方法探讨

提高ICD-10编码准确性的方法探讨


、
翻 阅大 病史 及 出 院小 结
拿 到一 份病 历 ，在编 码 之前 除 了查 看 首 页上 的 出 院
诊断外 ， 首先要翻阅大病史 ， 查看 医生记 录的患者主诉是 什么 ， 接着翻看出院小结 ， 并根据 出院小结的诊疗经过来 确定该患者此次的主要住院 目的是什么 ，再根据这个 目 的及诊疗经过来确定 ＩＤ一１ 编码。 Ｃ ０ 例如 ， 一份病历主要 价格为 ０４ 元／ ， ．５ 份 而医院 自己印刷同样大小 、 同样纸质 的机制药品入库单价格为 ０ １ 元／ ； ．０ 份 同样纸质大小的
三 联单 收 款收 据 ， 医院 自己 印刷价 格 为 １ ／ ， 元 本 而从 财 政 部 门购 买则 为 ４ ／ 。 元 本 价格 的 差异 尤 其是 在 相 差较 大
二 、 阅病 理 报 告 翻
对手术病历 ， 多数都会有病理报告 ， 这时应以病理报 告上的诊断为准 。有些外科疾病病理诊断很 明确 ，主要 诊断和病理诊 断一致 ， Ｄ编码很明确 。 Ｉ Ｃ 而有些疾病主要 措施与方法 ，逐步建立既能满足医疗机构和患者的现实 需求 ，又能适应 未来改 革发展需要 的医疗票据管理机
为票 据 的使 用 部 门—— 医疗 机 构 ，应 严 格 遵守 医 疗 票据
管理相关规定 ， 医院实际情况出发 ， 从 指定专人负责管理 医疗票据 ， 明确相关职责 ， 加强对票据 的管理 。票据使用
无 论是 什 么 性质 的医疗 机 构 ， 只要 有 收 费现象 发 生 ，
就存在医疗票据的使用和管理问题 。因此 ，医疗票据管 理是一项长期 的工作 。从 实际情况出发 ， 财政 、 税务等相 关管理部门应经常深入实际 ， 认真调查研究 、 查找医疗票 据在印刷 、 运输 、 出售 、 保管 、 使用和销毁等管理环节 中容
icd-10肿瘤编码准确性影响因素和解决对策

icd-10肿瘤编码准确性影响因素和解决对策

CHINA MEDICINE AND PHARMACY Vol.9 No.20 October 20192452019年10月第9卷第20期·工作探讨·ICD-10肿瘤编码准确性影响因素和解决对策严惠莲 廖定轲 王洁容 王永杰中山大学附属肿瘤医院病案统计科，广东广州 510060[摘要] 从我国现如今的情况来看，当前恶性肿瘤的发生率呈现出了逐年上升的趋势，这一点重点体现在住院患者之中。

疾病会对患者的身心健康造成严重威胁。

为了方便疾病资料之间互相对比，中国在本世纪初使用并推广了国际统一ICD-10疾病分类方式。

为了防止出现编码错误，确保相关统计资料精准性，本文首先阐述了影响ICD-10肿瘤编码准确性的主要因素以及解决对策，旨意为相关学者的研究工作提供参考资料。

[关键词] ICD-10；影响因素；肿瘤；恶性疾病；肿瘤形态学；放疗；化疗[中图分类号] R197.323 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2019）20-245-03Influencing factors and countermeasures of ICD-10 tumor codingaccuracyYAN Huilian LIAO Dingke WANG Jierong WANG YongjieDepartment of Medical Records Statistics,Cancer Hospital Affiliated to Sun Yat-sen University,Guangzhou 510060,China[Abstract] According to the current situation in China,the incidence of malignant tumors is increasing year by year,which is mainly reflected in the hospitalized patients.Diseases pose a serious threat to the physical and mental health of patients.In order to facilitate the comparison of disease data,the international unified ICD-10 classification of diseases was used and promoted in China at the beginning of this century.In order to prevent encoding errors and ensure the accuracy of relevant statistical data,this paper first describes the main factors affecting the accuracy of ICD-10 cancer coding and the countermeasures to solve them.The purpose of this paper is to provide references for the research work of relevant scholars.[Key words] ICD-10;Influencing factors;Tumor;Malignant diseases;Tumor morphology;Radiation therapy;Chemotherapy国际中对于疾病的分类法大都以病因为主的多种性分类方法。

关于ICD-10常见错误和疑难编码的解析

关于ICD-10常见错误和疑难编码的解析

原 因。
要提高 Ｉ Ｃ Ｄ 一 １ ０编码 的准确性 ，除了编码员要有较丰富的专业知识及正 确掌握分类编码的原则 ， 在编码前认真阅读病 案是很 有必要的 。 养成良好的阅 读病案 的习惯 ， 以便我们判断病案首页诊断书写是否符合 １ Ｃ Ｄ 一 １ ０的要求 ； 有 助于 了解病案诊断依据是否充分 。 医生书写病案记 录是否详细 、 全 面、 客观 、 准 确， 这些也直接影 响到编码的准确性。临床医师疾病诊断书写不规范 ， 通常为 疾病诊断 中缺少反映临床表现 、 病因 、 解剖部位等关键 词或对关键词表述不准 确， 误导编码人 员， 导致编码错误。 ２ ． １ 病因对国际疾病分类编码 的影响 如 ： 患者患 ” 病毒性 心肌炎” 医师书写诊 断时只写” 心肌炎” 没有病因描述 ， ” 病毒性心肌炎” 在Ｉ Ｃ Ｄ 一 １ ０应用指导手册中 的编码为” Ｉ ５ １ ． ４ ０ ３ ” ， ” 心肌炎ｌ Ｉ 贝 ４ 为” Ｉ ４ ０ ０ ０ １ ” 。又如气胸 ， 病因不同会有不同的 编码 ： 自发性 气胸 Ｊ ９ ３ ． １ ； 结核性气胸 Ａ１ ６ ． ２ ； 创伤性气胸 ￥ ２ ７ ． ０ 。 ２ ． ２解剖部位不 同对国际疾病分类 编码 也有影响 如” 创伤性 脑干Ｈ ｛ 血” 医师 书写诊 断只笼统 的书写为” 创伤性脑出血” 部位描述不准确 ， 这两种 病的编码 并不相 同， 分别 为 Ｓ ０ ６ ． ８ ０ ３和 Ｓ ０ ６ ． ８ ０ ２ ￣ ， 义如动脉栓 塞部 位不同编码是不一样 ： 肠 系膜动脉栓塞 Ｋ ５ ５ ０ ； 视 网膜动脉栓塞 Ｈ ３ ４ － ２ ； 上肢动脉栓 塞 Ｉ ７ ４ ． ２ ； 肾动脉
编码 ， 进一步提高疾病编码 的准确性 ， 更好 的为医、 教、 研服务 。
１选 择 正确 的主 要 诊 断 ． 避 免 编码 错 误
影响ICD-10编码准确性的因素分析

影响ICD-10编码准确性的因素分析

特指 的 Ｍ ７ ５ ． ８ 。核 对 一 卷 类 目表 可 知 ， 应该编码为 Ｍ ７ ５ ． ４ 。
二、 分 析 讨 论
通过 以上 ４个 编码 实例 的分析可 以看到 ， 编码 丁作 的准 确性 与以下几 点密切相关 ： １ ． 编码原 则的掌握 情况 ： 疾病 分类编码 的查 找方法 分为 三个 步骤 ， 首先要确定主导词 ， 其次是在第三卷索引 中查找编
时， 就 要 注 意 二 者 是 否 是 伴 随 发 生 的 。 在 这 一 病 例 中通 过 查
阅患者 的既往 病史 可知 ， 腰椎骨折是 由于骨质疏松引起的 ， 因
此 不 能 简 单 的 将 两 个 疾 病 分 别 编 码 。具 体 查 找 过 程 为 ： 主 导
码， 这 时 就 要 编 码 人 员 及 时更 深 刻 的 了解 疾 病 的 内 涵 ， 如发病
、
实例
１ ． 肩碰撞综合征 ： 以“ 综合征 ” 和“ 病” 为 主导词 ， 在 Ｉ Ｃ Ｄ 一
１ Ｏ第 ｉ 卷 索 引 巾 均 查 不 到 相 应 的 编 码 。 经 过 查 找 相 关 文 献
是通过输尿管 落到膀胱 的， 因此应 该根据 其产生 部位进 行编
码 。编 码 过 程 为 ： 主导 词 ： 结 石 肾 （ 嵌 顿性 ） （ 多 发性 ） （ 盂） （ 复发性 ） （ 鹿 角形 ） Ｎ ２ ０ ． ０ 。核 对 一 卷 可 知 Ｎ ２ ０ ． ０为 正 确 编
码， 最后是在第一卷 中核对编 码。这里 确定主 导词就 尤为重 要， 直 接 关 系着 编 码 的正 确 与 否 。 例 如 “ 肩碰撞综 合征 ” 的 编
码 通 过 常 规 的 选 择 主 导 词 的方 法 不 能 得 到 正 确 的 Ｉ Ｃ Ｄ 一 １ ０编