职工生育保险待遇申领表

注：单 位：天、元
盐城市职工生育保险待遇申领表
单位代码：表 号：单位名称（盖章）：
单位经办人：联系电话：申报日期:初 审：
一、此表一式三份，经办机构业务、财务、用人单位各一份；
二、职工基本情况由用人单位按实填写，待遇核定情况由经办机构初审人员填写；
三、就医类别类别包括：①产前检查、②生育、③因生育流、引产、④计划生育手术（含终止妊娠）；四、申请待遇需提供职工本人身份证及社会保障卡的复印件；申请生育待遇（含因生育引起的流、引产）时，需提供《生育服务证》和《出生医学证明》原件复印件、发票、费用清单、出院记录；申请计划生育手术待遇（含终止妊娠）时，需提供发票、诊断证明或出院记录；男职工配偶另需提供其配偶所在村（居委会）出具的未就业证明，及户籍所在地社保经办机构和新农合参保证明；失业女职工另需提供《就业失业登记证》原件及复印件；
五、待遇核定政策依据盐城市人民政府《关于印发盐城市职工生育保险实施办法的通知》、盐城市人力资源和社会保障局盐城市财政局《关于贯彻实施﹤盐城市职工生育保险实施办法﹥有关问题的通知》。

经办机构稽核：
复 审：。

镇江市生育保险待遇申领表填表日期：基本信息*必填参保人姓名身份证号码结婚日期生育日期生育服务证号出生证编号申请项目：☐参保职工异地生育☐参保男职工未就业配偶参保情况证明☐单位生育津贴申领异地生育申请申请异地生育医疗机构名称(异地生育医院盖章或生产地医保经办机构盖章）以上申请的生育医疗机构为我市（区、县）医疗保险的定点医疗机构。

定点医疗机构等级□ 一级□ 二级□ 三级镇江市医疗保险经办机构意见男职工未就业配偶参保情况证明男职工配偶姓名配偶身份证号配偶户籍地址当地新型农村合作医疗经办机构意见（盖章）该人员生育当年新型农村合作医疗保险：参加□未参加□当地社会保险经办机构意见（盖章）该人员生育当年职工基本医疗保险或居民基本医疗保险：参加□未参加□当地（村）居委会意见（盖章）该人员生育当年就业情况：是□否□单位生育津贴申领单位名称（盖章）单位社保编号经办人及联系方式单位银行开户名单位开户银行账号开户行以下由用人单位填写以下由医保经办机构填写女职工生育（顺产/剖宫产）流产或其他计生手术男职工护理假核定天数核定津贴备注：大写：万仟佰拾元角分医保审核人：医保经办人：注意事项：1.一张申领表仅能申报一项生育待遇，如若同时申报两个及以上待遇类型，请分纸张填写；2.男职工未就业配偶生育当年参加各类型医疗保险的，生育保险不再支付其生育的医疗费用待遇；3.此表涂改无效。

⼴州市职⼯⽣育保险待遇申请表完整版
⼴州市职⼯⽣育保险待
遇申请表
HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
⼴州市职⼯⽣育保险待遇申请表单位名称：单位编号：
温馨提⽰：
1. “因何情形⽽申领⽣育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因⽣育⽽导致死亡的，需
在⽣产⽇期后注明死亡时间。

如属于流产或施⾏计划⽣育⼿术或外国（境）籍⼈员的，应在相应⽇期后注明婚姻状况。

2. “丧失单位依托”指符合《⼴州市职⼯⽣育保险实施办法》（穗府办〔2015〕41号）
第三⼗六
条规定的情形。

单位经办⼈：经办⼈联系电话：申请⽇
期：
⼴州市职⼯⽣育保险待遇申请表单位名称：XX单位单位编号：
XXXXXXXX
温馨提⽰：
1. “因何情形⽽申领⽣育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因⽣育⽽导致死亡的，需
在⽣产⽇
期后注明死亡时间。

如属于流产或施⾏计划⽣育⼿术或外国（境）籍⼈员的，应在相应⽇期后注明婚姻状况。

2. “丧失单位依托”指符合《⼴州市职⼯⽣育保险实施办法》（穗府办〔2015〕41号）
第三⼗六
条规定的情形。

单位经办⼈：XXX 经办⼈联系电话：138XXXXXXXX 申请⽇期：XX年XX⽉XX⽇。

阳江市职工生育保险待遇申请表
职工生育保险待遇申请表；②医院诊断证明；③享受待遇人员身份证复印件；④符合计划生育规定的证明；⑤出院小结（仅限住院）；⑥婴儿出生或死亡证明（施行计划生育手术无需提供）；⑦相关医疗费用的发票及对应的明细清单；
⑧用人单位金融帐户信息（男职工未就业配偶申请医疗费用待遇的提供男职工社保卡帐号信息）。

2.累计参加生育保险未满1年的参保职工发生生育医疗费用的，其生育医疗费用先由男职工社保卡帐支付，待其累计参数生育保险满12个月后的次月起1年内，向参保属地经办机构申请报销。

3.本表一式一份，规格为A4纸，请填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写；请于相应“ ”内打“√”。

注意：下列人员应于发生医疗费用次月起1年内提供上述资料及相关资料：①失业人员还需提供失业登记证明；②退休人员还需要提供退休证明；③参保男职工未就业配偶的失业证明、生育保险参保情况及领取医疗保险待遇信息协查函、结婚证及配偶身份证。

上述待遇逾期不予受理。

盐城市职工生育保险待遇申领表
单位代码：表号：
单位：天、元
单位名称（盖章）：
单位经办人：联系电话：申报日期:
经办机构稽核：复审：初审：
注：一、此表一式三份，经办机构业务、财务、用人单位各一份；二、职工基本情况由用人单位按实填写，待遇核定情况由经办机构初审人员填写；三、就医类别类别包括：①产前检查、②生育、③因生育流、引产、④计划生育手术（含终止妊娠）；四、申请待遇需提供职工本人身份证及社会保障卡的复印件；申请生育待遇（含因生育引起的流、引产）时，需提供《生育服务证》和《出生医学证明》原件复印件、发票、费用清单、出院记录；申请计划生育手术待遇（含终止妊娠）时，需提供发票、诊断证明或出院记录；男职工配偶另需提供其配偶所在村（居委会）出具的未就业证明，及户籍所在地社保经办机构和新农合参保证明；失业女职工另需提供《就业失业登记证》原件及复印件；五、待遇核定政策依据盐城市人民政府《关于印发盐城市职工生育保险实施办法的通知》、盐城市人力资源和社会保障局盐城市财政局《关于贯彻实施﹤盐城市职工生育保险实施办法﹥有关问题的通知》。

XX市生育津贴（一次性生育补助）申领表
注：1.生育津贴需提供出院诊断书（或门诊病历+B超报告单）等病历材料，病历资料需有正常生育、难产或者终止妊娠及终止妊娠月份等对应信息。

失业女职工和男职工申领一次性生育补助需提供出院诊断书和发票（均为加盖医院公章的原件）。

2.用人单位新增参保人员，连续缴纳生育保险费 10 个月后（含补缴 3 个月以内且能提供有效劳动关系证明的）生育的，可享受生育津贴待遇；补缴超过 3 个月的，从正常缴费之日起10个月后生育的可享受生育津贴待遇；参保未满 10 个月早产的，但参保人妊娠日期晚于参保日期的，可按规定享受生育保险待遇。

3.女职工顺产（或平产）生育享受158天产假(含60天奖励产假），其中产前可以休假15天；难产（除顺产或平产外的剖宫产等）的，增加产假15天；生育多胞胎的，每多生育一个婴儿，增加产假15天。

女职工怀孕未满2个月终止妊娠的，享受15天产假；怀孕满2个月未满4个月终止妊娠的，享受30天产假；怀孕满4个月未满7个月终止妊娠的，享受42天产假；怀孕满7个月终止妊娠的，享受75天产假。

单位名称：（盖章）单位编号：
“因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡的，需在生产日期后注明死亡时间。

如属于外国（境）籍人员的，应在相应日期后注明婚姻状况。

单位经办人：申请日期：
单位名称：（盖章）广州市*****公司单位编号：********
“因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡的，需在生产日期后注明死亡时间。

如属于外国（境）籍人员的，应在相应日期后注明婚姻状况。

单位经办人：刘**申请日期：2018年7月1日。