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查检表 ｉ ：统计 ２周 时间 内，门诊药房所有处方调配 的差错件数
与差错项 目。
药名相似
同名不 同剂型 进 口与 国产
对新药不熟悉 细核对 药 品上架错误
２ ．３ 制 订 对 策
奥美拉 唑肠溶片 ，奥美拉 唑镁肠溶片
头孢克洛分散 片 Ｏ ． ２ ５ ｇ ／ ０ ． １ ２ ５ ｇ 舒 降之 ／辛伐他 丁
（ ６ ） 实行 药品库 位码管理【 ｌ 】 ，药 品摆放位置 改变后及 时通知所有人
员。并在 电脑系统 中及 时更 新。
易混 乱而配错；针 剂药 品包装规格有 ２ 支／ 盒 、５ 支 ／ 盒、６ 支／ 盒，
也易弄错 。 （ ２ ） 医嘱错误 ，药房后台调配人员在调配处方时
（ ７ ） 所有 胰岛素制剂集中放一个冰箱 ，门上提示：笔芯、针与制剂
用 黑底 白字 标 签 定位 。
规格错误
医 嘱 错 误
２ ３
２ ０
１ ． ６ ４
１ ． ４ ３
２ ６ ． ４ ３
２ ２ ． ９ ９
２ ．２差错 的原 因 分 析
（ １ ） 数量错误 。原因：①人员不足 ，劳动强度大 。②药房 额外任 务 导致分心 ，注意力不集中。③ 处方 上药 品单位有“ 颗” 有“ 盒” ，如 ２片 错配成 ２盒 。④ 药品包装 多： 片剂有 ７片 ／盒、１ ４片 ／盒 、５片 ／盒、２ ４片 ／盒、４ ８片 ／盒等 ，
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１ ３ ． ７ ９
差错数量 （ 件） 平均每天件
数 ３ ２
ｌ ２
复查处方 、发药五个步骤 ，且 审查处方做 到四查十对 。
（ ２ ） 人员重新分 工，新老搭配 ，分工 明确 。实行弹性排班 ，周六周
一
２ ． ２ ９
Ｏ ． ８ ６
适 当增加人员 ，注重劳逸 结合 （ ３ ） 新药通 知：新药及规格变动的药及时在交接班时通知到位 ，组
门诊药房是医院服务 的重要窗 口，是医院全面质量管理的重要一
（ ３ ） 品种、规格错误 ，见表 ２ 。
表 ２品种 、规 格错误 引起错误的原因 举例
环 。如何减少处方调配 时的差错率 ，进而减少发药风 险，始终是药学
人 员的重要课题之一。应用 Ｐ ＤＣ Ａ循环法从调配中发现 问题 ，开拓思
非洛地平 ／坎地沙坦
查检表 ２ ：对策措施实施后 ，同样是 ２周 时间内门诊药房 的处方
调配差错件数与项 目。 １ ．２差错 的关联分析ｆ 方法） 错误 查检一 错误分析一拟订对策 一 对策 实施～ 错 误查检一把措施形 成规定并长期执行 ２结果分析与对策 ２ ．Ｉ数据收集结果 差错项 目
单位 ，以利于查 找与区别。
（ ８ ） 要求后台调配人员配方前必须先 审方，核对用法 、用量 与处方
未能核对 出错误医嘱。原 因：①未严格 审核处方 ，直接按处方 上 的数量调配 。②不熟悉药品规格 包装 。③业 务技术不熟练，使药品用
法不对或用量不够（ 多开或少 开） ；中成 药针剂 的配伍 问题 、溶媒选择 是否合理 、氯化钾浓度 是否合适等明显出错误未对 出
；
２ ０ １ ５
Ｐ Ｄ Ｃ Ａ循环法在 降低 门诊药房处方调配差错 率中的 应 用
马淑 华
（ 浙 江省 东阳市马宅镇卫 生院 ３ ２ ２ １ ２ ５）
【 中图分类号 】 Ｒ ． ９ ５ ２【 文献标识码 】 Ａ【 文章编号 】 １ ６ ３ ２ — ５ ２ ８ １ （ ２ ０ １ ５ ） １ ２
生的原 因并提 出相应措施。结果 ：经过一些对策与措施的 实施 ，通过差错 查检表 的前后对 照，调 配差错 明显减 少。结论 ：通过 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ 循环 法制 定的对策、方案 能有效减 少调配差错 ，从而减 少发 药风险 ，确保病人用药安全。 关键词 ：门诊 药房 ；发药差错 ；发 药流程
摘要 ：目的：通过质量持续改进 ，建立科 学、合理、有效的防差错措施 ，最终使差错 率有 明显 降低 。探讨 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ （ 计划、实行 、检查、行动） 循环 管理 办法在 降低 门诊 药房发药差错率 中的应用效果。方 法： 通过质量管理小组讨论的方案组织开展 工作 ，包括制定差错查检表 ， 分析 差错产
数 量 错 误
品种 错 误
凭经 验 配 方 未 仔 拜糖 平配成 拜新同 放在其 它药 的柜子上
（ １ ） 对新 员工加 强培训 ，高年资优秀药师言传身教，养成 良 好 的配 方 习惯 ，改进配方操作流程 ，必须严 格执行 收方 、审方 、调配处方、
百分比 （ ％）
３ ６ ． ７ ８
织学 习新药说 明书 ，保证人人知 晓。 （ ４ ） 常见错误及 时分析 、提示。对平时调配差错记 录的内容汇总 ， 列 出较常 出错 的药 品清单并进行提 示。在业 务学习时有讲评 。在调配 差错分析单上要求每个人 员签 名，保证每个人员都学习到。 （ ５ ） 色标 警示：对包装相似 的药 品用彩色标签分别定位 ，高危药 品
维，有针对性地解 决问题 ，可使 门诊药房的安全质量 、服务质量持续
提 高，真正提升医院服务 品质 。
Ｉ 方法与数据来源
包装相似
包装相近 包装变化频繁
酒石酸美托洛尔 ／ 琥珀酸美托洛尔
ｄ ， Ｊ Ｉ ， 伪麻芬 ／ 对 乙酰氨基酚 ， ｂ Ｊ ｌ ， 布洛芬栓
１ ．１ 差错的数据 收集与分类统计
数量是否相一致 ，杜 绝盲 目按处方上的数量调配 ，调配签名前再次确
认。
ห้องสมุดไป่ตู้
（ ９ ） 药 品上架包括退药后返架 均有专人负责并核对 。 （ 下转第 ２ ７ １页 ）
与差错项 目。
药名相似
同名不 同剂型 进 口与 国产
对新药不熟悉 细核对 药 品上架错误
２ ．３ 制 订 对 策
奥美拉 唑肠溶片 ，奥美拉 唑镁肠溶片
头孢克洛分散 片 Ｏ ． ２ ５ ｇ ／ ０ ． １ ２ ５ ｇ 舒 降之 ／辛伐他 丁
（ ６ ） 实行 药品库 位码管理【 ｌ 】 ，药 品摆放位置 改变后及 时通知所有人
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易混 乱而配错；针 剂药 品包装规格有 ２ 支／ 盒 、５ 支 ／ 盒、６ 支／ 盒，
也易弄错 。 （ ２ ） 医嘱错误 ，药房后台调配人员在调配处方时
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用 黑底 白字 标 签 定位 。
规格错误
医 嘱 错 误
２ ３
２ ０
１ ． ６ ４
１ ． ４ ３
２ ６ ． ４ ３
２ ２ ． ９ ９
２ ．２差错 的原 因 分 析
（ １ ） 数量错误 。原因：①人员不足 ，劳动强度大 。②药房 额外任 务 导致分心 ，注意力不集中。③ 处方 上药 品单位有“ 颗” 有“ 盒” ，如 ２片 错配成 ２盒 。④ 药品包装 多： 片剂有 ７片 ／盒、１ ４片 ／盒 、５片 ／盒、２ ４片 ／盒、４ ８片 ／盒等 ，
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１ ３ ． ７ ９
差错数量 （ 件） 平均每天件
数 ３ ２
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复查处方 、发药五个步骤 ，且 审查处方做 到四查十对 。
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一
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适 当增加人员 ，注重劳逸 结合 （ ３ ） 新药通 知：新药及规格变动的药及时在交接班时通知到位 ，组
门诊药房是医院服务 的重要窗 口，是医院全面质量管理的重要一
（ ３ ） 品种、规格错误 ，见表 ２ 。
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人 员的重要课题之一。应用 Ｐ ＤＣ Ａ循环法从调配中发现 问题 ，开拓思
非洛地平 ／坎地沙坦
查检表 ２ ：对策措施实施后 ，同样是 ２周 时间内门诊药房 的处方
调配差错件数与项 目。 １ ．２差错 的关联分析ｆ 方法） 错误 查检一 错误分析一拟订对策 一 对策 实施～ 错 误查检一把措施形 成规定并长期执行 ２结果分析与对策 ２ ．Ｉ数据收集结果 差错项 目
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（ ８ ） 要求后台调配人员配方前必须先 审方，核对用法 、用量 与处方
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法不对或用量不够（ 多开或少 开） ；中成 药针剂 的配伍 问题 、溶媒选择 是否合理 、氯化钾浓度 是否合适等明显出错误未对 出
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Ｐ Ｄ Ｃ Ａ循环法在 降低 门诊药房处方调配差错 率中的 应 用
马淑 华
（ 浙 江省 东阳市马宅镇卫 生院 ３ ２ ２ １ ２ ５）
【 中图分类号 】 Ｒ ． ９ ５ ２【 文献标识码 】 Ａ【 文章编号 】 １ ６ ３ ２ — ５ ２ ８ １ （ ２ ０ １ ５ ） １ ２
生的原 因并提 出相应措施。结果 ：经过一些对策与措施的 实施 ，通过差错 查检表 的前后对 照，调 配差错 明显减 少。结论 ：通过 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ 循环 法制 定的对策、方案 能有效减 少调配差错 ，从而减 少发 药风险 ，确保病人用药安全。 关键词 ：门诊 药房 ；发药差错 ；发 药流程
摘要 ：目的：通过质量持续改进 ，建立科 学、合理、有效的防差错措施 ，最终使差错 率有 明显 降低 。探讨 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ （ 计划、实行 、检查、行动） 循环 管理 办法在 降低 门诊 药房发药差错率 中的应用效果。方 法： 通过质量管理小组讨论的方案组织开展 工作 ，包括制定差错查检表 ， 分析 差错产
数 量 错 误
品种 错 误
凭经 验 配 方 未 仔 拜糖 平配成 拜新同 放在其 它药 的柜子上
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３ ６ ． ７ ８
织学 习新药说 明书 ，保证人人知 晓。 （ ４ ） 常见错误及 时分析 、提示。对平时调配差错记 录的内容汇总 ， 列 出较常 出错 的药 品清单并进行提 示。在业 务学习时有讲评 。在调配 差错分析单上要求每个人 员签 名，保证每个人员都学习到。 （ ５ ） 色标 警示：对包装相似 的药 品用彩色标签分别定位 ，高危药 品
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提 高，真正提升医院服务 品质 。
Ｉ 方法与数据来源
包装相似
包装相近 包装变化频繁
酒石酸美托洛尔 ／ 琥珀酸美托洛尔
ｄ ， Ｊ Ｉ ， 伪麻芬 ／ 对 乙酰氨基酚 ， ｂ Ｊ ｌ ， 布洛芬栓
１ ．１ 差错的数据 收集与分类统计
数量是否相一致 ，杜 绝盲 目按处方上的数量调配 ，调配签名前再次确
认。
ห้องสมุดไป่ตู้
（ ９ ） 药 品上架包括退药后返架 均有专人负责并核对 。 （ 下转第 ２ ７ １页 ）
