胰腺肿瘤的影像诊断

胰腺肿瘤影像诊断思路中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）影像科邓克学胰腺解剖及组织结构•胰腺实质：腺泡、导管和胰岛细胞组成，此外含有血管、淋巴管和神经组织,结缔组织分隔胰腺小叶•功能：内分泌（胰岛：胰岛素、胰高血糖素、生长抑素…）、外分泌（腺泡、导管）胰腺肿瘤分类良性：囊肿、假性囊肿、脓肿、肿块型胰腺炎……恶性：原发性（导管来源、腺体来源、组织发生不明、结缔组织来源）、继发性成分分类：实性、囊性、囊实性….原发性转移性导管细胞源性腺泡细胞源性组织发生不明性结缔组织源性导管细胞腺癌巨细胞癌巨细胞癌（龈瘤-骨样）腺鳞癌微小腺癌粘液腺癌（胶样癌）囊腺癌（粘液癌）腺泡细胞癌腺泡细胞囊腺癌胰腺母细胞瘤乳头状和囊状肿瘤间变性癌混合细胞型胰腺肉瘤（纤维肉瘤、肌肉瘤、网状细胞肉瘤等）血源性直接侵犯淋巴源性恶性胰腺肿瘤80%13%5%2%胰腺恶性肿瘤的Cubilla分类安徽省立医院影像科4胰腺肿瘤影像学检查流程图•胰腺肿瘤安徽省立医院影像科5US 筛选有或怀疑CT Contrast无确诊阳性可疑确诊阴性术前分期及手术切除可能性评估ERCP 、MRI 、DSA 穿刺活检确诊阳性确诊阴性可疑随访观察胰腺肿瘤病人的临床体征•年龄、性别•腹痛？腹痛类型？•黄疸？•消瘦？•发热•实验室检查？CA199、AFP……影像表现•肿瘤质地：实性、囊性、囊实性•肿瘤增强后表现：明显、轻度、均匀、不均匀•肿瘤边界：清楚/不清；包膜、无包膜•肿瘤噬性：噬管型、噬神经、噬血管•肿瘤以外：胰管扩张、胰腺萎缩•肿瘤以外征象：胆管、胰管扩张、腹膜后淋巴结转移、少血供、噬管型、噬神经胰腺导管细胞癌……安徽省立医院影像科胰头癌胰尾癌并肝脾转移安徽省立医院影像科10胰头癌并肝转移陈守才，男，74岁，胰头浸润性中分化腺癌富血供胰腺肿瘤胰岛细胞瘤神经内分泌肿瘤转移瘤。

胰岛细胞瘤•难治性低血糖•局限胰腺，病灶较小，50%小于1.3cm，多发占10%•CT检查要点：薄层增强、快速扫描（检出率高达90%）02576971-刘九玲.PDF胰高血糖素瘤（Glucagnoma)•第三位，散发功能性胰腺神经内分泌瘤，伴A细胞分化，多为恶性•可发生胰腺任何部位，常见胰尾，其次体部，少见头部•60~80%为恶性，女性多见•临床糖尿病、皮疹（皮疹好发下腹部、会阴、臀部及下肢）消瘦以及贫血，血胰高糖素异常升高（>500~1000pg/ml)•肿瘤细胞:巢状或网状结构排列，免疫组化染色呈阳性胰高糖颗粒，恶性富含血管胃泌素瘤•又称ZES(卓-艾综合征），第二位功能性胰腺内分泌瘤，占20%•男性较女性多见（3:2）。

胰腺癌和胰腺实性及囊性肿瘤的CT诊断和鉴别诊断中国医科大学附属第一医院放射科任克胰腺癌的分类按部位分类•胰头部癌、胰体尾部癌、全胰癌•胰头癌占2/3，胰体尾癌占1/3•少数病例癌可波及整个胰腺•个别可发生于异位胰腺•中国医大一院360例胰头癌75%体尾癌11.9%全胰癌13.1%胰腺癌组织学来源•由胰管上皮细胞发生的胰管癌•由腺泡细胞发生的腺泡细胞癌•由胰岛细胞发生的胰岛细胞癌•常见的胰腺癌为胰管上皮细胞胰腺CT检查方法检查前准备•禁食•口服稀释造影剂（2% Angiography)或饮水•肌注胃肠蠕动抑制剂胰腺CT检查方法•检查方法：平扫、增强扫描、灌注扫描•扫描时相：平扫、动脉期（30-35s)、门脉期(50-60s)•造影方法：高压注射器3-4ml/s，1.5ml/kg•扫描范围：胰上缘至十二指肠水平部CT灌注扫描方法•采用双源CT（Siemens DSCT）•平扫定位，选择病变最大层面，以5ml/s速度团注非离子型对比剂（300mg·I/ml）50ml•对选中层面连续动态扫描，扫描参数为：120kV，100mA，1.0s/圈•准直器宽度1.2mm×24，扫描层厚1.2mm，矩阵512*512，视野（FOV）300-400mm，曝光40s，产生160幅7.2mm重建图像•数据后处理•后处理时追踪病变最大层面，计算选定层面内感兴趣区的时间-密度曲线（TDC）•DSCT的灌注后处理软件采用了最大斜率法和Patlak法两种计算方法•生成表示器官血流的256色彩色灌注图，包括灌注血流量图Flow ，血容量图BV ，达峰时间图TTP ，通透性图Per及Patlak血容量图pBV等•在获得的图像中测定两个感兴趣区内的血流灌注值，取ROI 面积1mm*1mm•ROI-1位于病变组织内，避开扩张的胰管、供血血管、假囊肿及液化坏死区•ROI-2位于病变周围正常胰腺组织内，尽量远离病变组织•胰腺癌组织与周围组织间的灌注参数值比较•病变组织的灌注参数值Flow，BV，TTP，Per及pBV都比周围正常组织低（见表1），其中Flow，BV，Per及pBV有统计学意义（P＜0.05）•胰腺癌组织与肿块型胰腺炎组织间的灌注参数值比较•胰腺癌组织的Flow，BV，Per及pBV值明显低于炎症组织（P ＜0.05），TTP值差异无统计学意义胰腺癌灌注参数值与分化类型间的关系•高分化胰腺癌组织的BV值比中低分化胰腺癌组织高（P＜0.05）•高分化组病灶平均BV值为142.25•中低分化组病灶平均BV值为110.4•而Flow，TTP，Per及pBV值无统计学差异•CT灌注检查成像迅速，图像的空间、时间分辨率高•CT密度变化与对比剂浓度呈线性关系的优点，对胰腺的灌注检查独具优势•可对常规CT及MR进行补充•在具体患者中，年龄、体质、成像方法、计算模型及评价技术等诸多因素影响，对灌注绝对值的影响较大•比较同一患者病变与周围相对正常胰腺组织的CT灌注变化情况，比绝对值更有意义胰腺癌肿块的表现多为低密度肿块，动脉期显示最好少数为等密度影，只能靠间接征象如局部占位征象和胰腺轮廓改变胰管胆管扩张肿瘤远侧胰腺萎缩等胰腺癌转移途径•1.胰内扩散早期即可穿破胰管壁，弥漫浸润沿小叶内淋巴管向胰内转移，并向周围组织浸润转移•2.胰周组织浸润●前方浸润累及胃与结肠●后方累及门静脉、下腔静脉、腹主动脉及腹膜后组织●上方浸润累及肝十二指肠韧带●下方累及十二指肠及肠系膜根部•淋巴转移为胰腺癌最主要的转移途径a：胰腺癌淋巴结转移率75%~80%b：<2.0cm胰癌淋巴结转移率39%c：胰头癌向肠系膜根部及主动脉旁转移胰腺癌分期胰腺癌分期对于术式选择及远期疗效判定十分重要。