会诊记录本

市人民医院
多学科院会诊记录本科室：
时间：年月
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保山市人民医院
多学科院内会诊记录本
科室：
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中医内科会诊记录范文会诊日期：[具体日期]会诊科室：中医内科。

会诊医生：[医生姓名]患者基本信息：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]住院科室：[所在科室]住院号：[住院编号]一、会诊原因。

患者因[主要病症简述，如“反复咳嗽咳痰半月余，加重3天”]入院治疗，经[所在科室]常规治疗后，症状改善不明显，特请中医内科会诊，以寻求中医特色治疗方案。

二、现病史。

患者半月前无明显诱因出现咳嗽咳痰，咳白色黏痰，量不多，当时未予重视。

自行服用止咳化痰药物（具体药名不详），症状未见明显缓解。

3天前患者咳嗽咳痰加重，痰量增多，色黄质黏，伴有咽痛、口干，无发热、恶寒，无胸痛、咯血等不适。

遂来我院就诊，门诊以“咳嗽”收入[所在科室]住院治疗。

入院后给予抗感染、止咳化痰等对症治疗（具体用药：[列出所用药物]），但目前患者仍时有咳嗽，咳痰较前稍减少，痰色仍黄，咽痛、口干症状依然存在。

三、既往史。

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史，否认手术、外伤史。

四、体格检查。

1. 望诊。

神志清楚，精神尚可，面色略红。

口唇干红，舌体稍胖，舌质红，苔黄腻。

2. 闻诊。

咳嗽声重，咳痰黄稠，气息稍粗，未闻及明显哮鸣音。

3. 切诊。

脉象滑数。

五、中医辨证。

1. 病因病机分析。

患者外感邪气，入里化热，热邪炼液为痰，蕴结于肺，肺失宣降，故咳嗽咳痰。

痰热内盛，故痰黄质黏。

热邪伤津，故口干、咽痛。

舌红、苔黄腻、脉滑数均为痰热内蕴之象。

2. 辨证结论。

痰热蕴肺证。

六、会诊意见。

1. 中药治疗。

方剂：清金化痰汤加减。

药物组成：黄芩10g、山栀10g、桔梗10g、麦冬10g、桑白皮15g、贝母10g、知母10g、瓜蒌仁15g、橘红10g、茯苓10g、甘草6g。

方解：黄芩、山栀清热泻火，直折肺中实火；桑白皮清泻肺热；知母、麦冬养阴清热，润肺止咳；贝母、瓜蒌仁清热化痰，润肺止咳；桔梗、橘红宣肺理气，化痰止咳；茯苓健脾渗湿，以绝生痰之源；甘草调和诸药。

表11 会诊记录表
姓名：编号□□-□□□□□
会诊原因：
会诊意见：
会诊医生及其所在医疗机构：
医疗机构名称会诊医生签字
责任医生：
会诊日期：年月日
填表说明
1．本表供居民接受会诊服务时使用。

2．会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。

3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。

4．会诊医生及其所在医疗机构：填写会诊医生所在医疗机构名称并签署会诊医生姓名。

来自同一医疗机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。

内江市中医医院会诊记录本科别科主任护士长年月日会诊制度一、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

会诊前申请会诊医生做好准备，详细介绍病情，说明会诊目的，做好会诊记录。

二、门诊所诊视的病人，复诊三次尚不能确诊者，应请上级医师会诊或专科会诊；住院病人入院五天尚不能确诊者，科内应组织会诊讨论，十天不能确诊者，应进行扩大会诊（或请专科会诊）或院内会诊，使病人得到及时诊断和治疗。

三、住院病人的会诊范围，应与本次住院治疗有关的病情，或者本次住院治疗中新发生的疾病或并发症。

与本次住院治疗无关的慢性疾病，一般不列人住院病人的会诊范围。

四、院内各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或医疗管理相关规定，对疑难病例组织会诊，使患者得到及时、正确的诊断和治疗。

需要邀请其他科室的医师会诊时，应经过医疗组长或二线值班医师同意，经管医师或值班医师填写会诊单，主管医师或二线值班医师签名，将会诊单送达邀请科室。

五、病人会诊分为“急、普”二种性质的会诊。

急会诊，应随请随到会诊；普通会诊要求在24小时内（节假日在48小时内)完成。

紧急会诊应在10分钟内到达现场。

六、应邀科室接到会诊单后，应派出主治医师或医疗组长及时完成会诊工作；进修、住院医生不具备会诊资格。

七、急会诊，被邀请科医师必须随请随到。

急会诊时，被邀请科室主治、主任医师不在时，由总住院医师或二线班医师、值班医师立即前往会诊，会诊后应立即向主治医师或主任、副主任医师汇报，不能处理者，应请上级医师再去会诊。

八、邀请会诊医师应陪同会诊医师做好会诊工作，介绍患者情况、提供相关资料并协助完成会诊工作，做好会诊记录。

会诊医师应根据常规诊察患者，并按照规定书写会诊意见。

九、院内会诊制度（一）急诊会诊：对本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重症患者，由经治医师提出紧急会诊申请，上级医师签字同意，并在申请单上注明“急”字。

在特别情况下，可电话邀请。

相关科室在接到会诊通知后，被邀请的人员，必须随请随到，10分钟内必须到位。

儿科护理会诊记录本1、体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式：在“T、HR、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7 HR80 R18 BP120/78 SpO2 98。

2、意识：填写为清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷。

如患儿使用镇静剂无法判断意识状态，可写“镇静状态”。

3、瞳孔：根据瞳孔大小据实填写。

对光反射填写：存在、消失，如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。

4、呼吸支持及氧疗：记录呼吸机控制或辅助通气的相关参数；呼吸模式为SIMV、NPPV、CPAP、BiPAP等；FiO2记录呼吸机上设定的给氧浓度；气管插管深度是指气管导管平门齿或鼻孔口的刻度为准，无门齿的患儿以口唇为准；CPAP填写氧浓度，鼻导管填写氧流量。

5、静脉置管：填写PICC、CVC、留置针等置管类型，并注明静脉置管的部位。

在观察栏内记录穿刺、通畅、堵管、维护、拔针，异常情况在其他栏内如实描述，如异常表现、外渗面积及护理措施等。

6、入量：记录静脉输液、静脉注射、胃肠营养、进食、饮水等入量。

7、出量：记录尿量、大便、呕吐、咯血、痰液、胸/腹腔抽出液等。

8、出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于7时总结1次，并将总量记录在体温单上前一天的相应的栏目中。

9、卧位：根据患儿的实际卧位填写，如平、左侧、右侧等。

10、空格栏：填写因病情需要持续观察的管道或专科病情观察的内容。

如：胃管、尿管、胸腔引流管、血糖等。

11、其他栏：未列出的观察项目，特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏内。

12、因抢救急危患儿未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间应具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行在“其他”栏内注明补记时间后签全名。

12-院内多学科综合诊疗会诊记录本XX科院内多学科综合诊疗会诊记录本XX科院内多学科综合诊疗会诊记录本目录XX科院内多学科综合诊疗会诊管理小组成员组成………1 XX科院内多学科综合诊疗会诊制度...........................2 XX科院内多学科综合诊疗会诊流程...........................5 XX科院内多学科综合诊疗会诊申请表 (6)XX科院内多学科诊疗会诊登记表..............................7 XX科院内多学科综合诊疗会诊记录...........................8 XX科院内多学科综合诊疗会诊评价纪要 (9)XX科院内多学科综合诊疗会诊记录本 XX科院内多学科综合诊疗会诊管理小组成员组成组长:成员:联络员:1XX科院内多学科综合诊疗会诊记录本XX科院内多学科综合诊疗会诊制度为提高我院多学科会诊的质量～加强多学科会诊的管理～特对全院多学科会诊做出以下规定～请各临床、医技科室参照执行～并在实际执行中广泛征求意见～不断总结经验～完善细节。

一会诊程序院内多学科会诊由经治科室科主任提出～医务处负责安排、组织～由医务处及科主任主持～会诊前应做好充分的资料准备～有病理报告者可邀请病理科医师参加～会诊前会诊医师要熟悉病情。

会诊中经治医师做好详细的记录～并按照会诊意见及要求实施诊疗。

二会诊申请1(病例选择:多学科会诊的病例～一般是入院2周诊断不明或特殊需要～患者病情疑难、危重、复杂～需三个或三个以上学科共同参与诊治。

2(会诊申请要求:除急、危重症患者以外～至少提前1天～科室填写会诊申请单～科主任签字或确认后送交医务处。

同时～提出全院多学科会诊的病例～原则上要求必须已进行全科讨论～并拿出科室讨论意见。

会诊申请单内容包括: ,1,患者病情介绍～在诊治上需解决的问题,2,拟会诊时间,3,拟请会诊人员,4,科室主任签字或盖章2XX科院内多学科综合诊疗会诊记录本二会诊前准备1. 经治医师向患者及家属告知～并签署知情同意书～取得理解与配合。

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