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市人民医院
多学科院会诊记录本科室：
时间：年月
多学科院会诊
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保山市人民医院
多学科院内会诊记录本
科室：
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多学科院内会诊。
中医内科会诊记录范文会诊日期：[具体日期]会诊科室：中医内科。
会诊医生：[医生姓名]患者基本信息：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]住院科室：[所在科室]住院号：[住院编号]一、会诊原因。
患者因[主要病症简述，如“反复咳嗽咳痰半月余，加重3天”]入院治疗，经[所在科室]常规治疗后，症状改善不明显，特请中医内科会诊，以寻求中医特色治疗方案。
二、现病史。
患者半月前无明显诱因出现咳嗽咳痰，咳白色黏痰，量不多，当时未予重视。
自行服用止咳化痰药物（具体药名不详），症状未见明显缓解。
3天前患者咳嗽咳痰加重，痰量增多，色黄质黏，伴有咽痛、口干，无发热、恶寒，无胸痛、咯血等不适。
遂来我院就诊，门诊以“咳嗽”收入[所在科室]住院治疗。
入院后给予抗感染、止咳化痰等对症治疗（具体用药：[列出所用药物]），但目前患者仍时有咳嗽，咳痰较前稍减少，痰色仍黄，咽痛、口干症状依然存在。
三、既往史。
患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史，否认手术、外伤史。
四、体格检查。
1. 望诊。
神志清楚，精神尚可，面色略红。
口唇干红，舌体稍胖，舌质红，苔黄腻。
2. 闻诊。
咳嗽声重，咳痰黄稠，气息稍粗，未闻及明显哮鸣音。
3. 切诊。
脉象滑数。
五、中医辨证。
1. 病因病机分析。
患者外感邪气，入里化热，热邪炼液为痰，蕴结于肺，肺失宣降，故咳嗽咳痰。
痰热内盛，故痰黄质黏。
热邪伤津，故口干、咽痛。
舌红、苔黄腻、脉滑数均为痰热内蕴之象。
2. 辨证结论。
痰热蕴肺证。
六、会诊意见。
1. 中药治疗。
方剂：清金化痰汤加减。
药物组成：黄芩10g、山栀10g、桔梗10g、麦冬10g、桑白皮15g、贝母10g、知母10g、瓜蒌仁15g、橘红10g、茯苓10g、甘草6g。
方解：黄芩、山栀清热泻火，直折肺中实火；桑白皮清泻肺热；知母、麦冬养阴清热，润肺止咳；贝母、瓜蒌仁清热化痰，润肺止咳；桔梗、橘红宣肺理气，化痰止咳；茯苓健脾渗湿，以绝生痰之源；甘草调和诸药。
表11 会诊记录表
姓名：编号□□-□□□□□
会诊原因：
会诊意见：
会诊医生及其所在医疗机构：
医疗机构名称会诊医生签字
责任医生：
会诊日期：年月日
填表说明
1．本表供居民接受会诊服务时使用。
2．会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。
3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。
4．会诊医生及其所在医疗机构：填写会诊医生所在医疗机构名称并签署会诊医生姓名。
来自同一医疗机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。
内江市中医医院会诊记录本科别科主任护士长年月日会诊制度一、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。
会诊前申请会诊医生做好准备，详细介绍病情，说明会诊目的，做好会诊记录。
二、门诊所诊视的病人，复诊三次尚不能确诊者，应请上级医师会诊或专科会诊；住院病人入院五天尚不能确诊者，科内应组织会诊讨论，十天不能确诊者，应进行扩大会诊（或请专科会诊）或院内会诊，使病人得到及时诊断和治疗。
三、住院病人的会诊范围，应与本次住院治疗有关的病情，或者本次住院治疗中新发生的疾病或并发症。
与本次住院治疗无关的慢性疾病，一般不列人住院病人的会诊范围。
四、院内各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或医疗管理相关规定，对疑难病例组织会诊，使患者得到及时、正确的诊断和治疗。
需要邀请其他科室的医师会诊时，应经过医疗组长或二线值班医师同意，经管医师或值班医师填写会诊单，主管医师或二线值班医师签名，将会诊单送达邀请科室。
五、病人会诊分为“急、普”二种性质的会诊。
急会诊，应随请随到会诊；普通会诊要求在24小时内（节假日在48小时内)完成。
紧急会诊应在10分钟内到达现场。
六、应邀科室接到会诊单后，应派出主治医师或医疗组长及时完成会诊工作；进修、住院医生不具备会诊资格。
七、急会诊，被邀请科医师必须随请随到。
急会诊时，被邀请科室主治、主任医师不在时，由总住院医师或二线班医师、值班医师立即前往会诊，会诊后应立即向主治医师或主任、副主任医师汇报，不能处理者，应请上级医师再去会诊。
八、邀请会诊医师应陪同会诊医师做好会诊工作，介绍患者情况、提供相关资料并协助完成会诊工作，做好会诊记录。
会诊医师应根据常规诊察患者，并按照规定书写会诊意见。
九、院内会诊制度（一）急诊会诊：对本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重症患者，由经治医师提出紧急会诊申请，上级医师签字同意，并在申请单上注明“急”字。
在特别情况下，可电话邀请。
相关科室在接到会诊通知后，被邀请的人员，必须随请随到，10分钟内必须到位。
儿科护理会诊记录本1、体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式：在“T、HR、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7 HR80 R18 BP120/78 SpO2 98。
2、意识：填写为清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷。
如患儿使用镇静剂无法判断意识状态，可写“镇静状态”。
3、瞳孔：根据瞳孔大小据实填写。
对光反射填写：存在、消失，如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。
4、呼吸支持及氧疗：记录呼吸机控制或辅助通气的相关参数；呼吸模式为SIMV、NPPV、CPAP、BiPAP等；FiO2记录呼吸机上设定的给氧浓度；气管插管深度是指气管导管平门齿或鼻孔口的刻度为准，无门齿的患儿以口唇为准；CPAP填写氧浓度，鼻导管填写氧流量。
5、静脉置管：填写PICC、CVC、留置针等置管类型，并注明静脉置管的部位。
在观察栏内记录穿刺、通畅、堵管、维护、拔针，异常情况在其他栏内如实描述，如异常表现、外渗面积及护理措施等。
6、入量：记录静脉输液、静脉注射、胃肠营养、进食、饮水等入量。
7、出量：记录尿量、大便、呕吐、咯血、痰液、胸/腹腔抽出液等。
8、出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于7时总结1次，并将总量记录在体温单上前一天的相应的栏目中。
9、卧位：根据患儿的实际卧位填写，如平、左侧、右侧等。
10、空格栏：填写因病情需要持续观察的管道或专科病情观察的内容。
如：胃管、尿管、胸腔引流管、血糖等。
11、其他栏：未列出的观察项目，特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏内。
12、因抢救急危患儿未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间应具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行在“其他”栏内注明补记时间后签全名。
12-院内多学科综合诊疗会诊记录本XX科院内多学科综合诊疗会诊记录本XX科院内多学科综合诊疗会诊记录本目录XX科院内多学科综合诊疗会诊管理小组成员组成………1 XX科院内多学科综合诊疗会诊制度...........................2 XX科院内多学科综合诊疗会诊流程...........................5 XX科院内多学科综合诊疗会诊申请表 (6)XX科院内多学科诊疗会诊登记表..............................7 XX科院内多学科综合诊疗会诊记录...........................8 XX科院内多学科综合诊疗会诊评价纪要 (9)XX科院内多学科综合诊疗会诊记录本 XX科院内多学科综合诊疗会诊管理小组成员组成组长:成员:联络员:1XX科院内多学科综合诊疗会诊记录本XX科院内多学科综合诊疗会诊制度为提高我院多学科会诊的质量～加强多学科会诊的管理～特对全院多学科会诊做出以下规定～请各临床、医技科室参照执行～并在实际执行中广泛征求意见～不断总结经验～完善细节。
一会诊程序院内多学科会诊由经治科室科主任提出～医务处负责安排、组织～由医务处及科主任主持～会诊前应做好充分的资料准备～有病理报告者可邀请病理科医师参加～会诊前会诊医师要熟悉病情。
会诊中经治医师做好详细的记录～并按照会诊意见及要求实施诊疗。
二会诊申请1(病例选择:多学科会诊的病例～一般是入院2周诊断不明或特殊需要～患者病情疑难、危重、复杂～需三个或三个以上学科共同参与诊治。
2(会诊申请要求:除急、危重症患者以外～至少提前1天～科室填写会诊申请单～科主任签字或确认后送交医务处。
同时～提出全院多学科会诊的病例～原则上要求必须已进行全科讨论～并拿出科室讨论意见。
会诊申请单内容包括: ,1,患者病情介绍～在诊治上需解决的问题,2,拟会诊时间,3,拟请会诊人员,4,科室主任签字或盖章2XX科院内多学科综合诊疗会诊记录本二会诊前准备1. 经治医师向患者及家属告知～并签署知情同意书～取得理解与配合。
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科室：
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31。
护理会诊记录范文会诊日期：20XX年XX月XX日会诊医生：XXX医生（主治医生）、XXX医生（会诊医生）、XXX医生（会诊医生）患者信息：姓名：XXX性别：男年龄：XX岁病历号：XX-XXXXXX入院号：XX-XXXXXX所在病区：XXX病区主诉：XX患者以胸痛为主要表现入院，近期加重，伴有气促、咯血等症状。
现病史：患者XX岁时出现胸痛、咯血等症状，于XX年被确诊为肺结核。
经积极治疗后，症状基本消失，肺功能恢复较好。
然而最近两个月，患者感到胸痛明显加重，呼吸困难逐渐增加。
最近两周开始出现咯血，咯血量界定尚可，但已连续二周。
患者无发热，无肺外症状。
既往史：1.肺结核：XX年确诊，积极治疗后症状消失，未完成全程药物治疗。
2.高血压：用药控制，稳定。
家族史：无相关遗传病等明显疾病史。
个人史与生活史：1.吸烟史：从青少年时期开始吸烟且数年未戒烟，20支/天，近期开始减少，目前5支/天。
2.饮酒史：基本不饮酒。
3.职业史：长期在建筑工地工作，吸尘、接触粉尘较多。
体格检查：一般状况：患者神志清楚，面色稍苍白，表情有痛苦。
神经系统：生理反射完好，无定位阳性体征。
呼吸系统：双肺呼吸音粗糙，可闻及干性湿罗音，呼气相较吸气延长。
胸廓对称，活动度减低。
心脏：心动过速，听诊无明显异常。
其他系统未见明显异常。
辅助检查：1.肺功能检查：患者肺功能呈限制性通气障碍，最大呼气流量（PEF）降低。
2.定量CT：双肺上叶出现多发结节影，部分结节显示边缘模糊、无定形影，支气管壁增厚。
会诊意见：鉴于患者近期胸痛加重、呼吸困难明显增加，并伴有咯血症状，结合其既往肺结核史以及辅助检查结果，我们对患者的诊断意见如下：1.高度怀疑患者存在肺结核复发或转移。
患者既往肺结核经治疗症状缓解，但未完成全程药物治疗，可能导致结核病菌残留，从而复发或转移至其他部位。
2.需进一步评估患者肺功能，以确定其限制性通气障碍的程度。
3.需行支气管镜检查，以明确患者的病变范围、病理类型及是否存在支气管肺结核感染。
科院内多学科综合诊疗会诊记录本目录第一部分：科院内多学科综合诊疗会诊管理小组成员组成第二部分：大理市第二人民医院会诊制度第三部分：大理市第二人民医院多学科综合诊疗会诊流程第四部分：大理市第二人民医院多学科综合诊疗会诊申请表第五部分：科院内多学科诊疗会诊登记表第六部分：科院内多学科综合诊疗会诊记录第七部分：科院内多学科综合诊疗会诊谈论纪要第一部分科院内多学科综合诊疗会诊管理小组成员组成组长：成员：联系员：第二部分会诊制度在诊疗服务中，对不能够确定诊疗、治疗的或涉及其他专业问题时，需要进行会诊，以利集思广益，弘扬学术民主，共同解决患者诊治问题。
会诊是临床诊疗过程中的重要措施，会诊时会诊者应以积极主动和认真负责的态度参加会诊谈论。
一、会诊要求（一）会诊单所列项目必定填写完满，包括科室、病区、床号、住院号、姓名、病情、会诊目的和要求，申请者签字，经上级医师签字后送至相关科室和部门。
申请其他医院会诊时，需填写院外会诊申请单。
（二）住院患者科间一般会诊，应邀科室医师须在 48 小时内完成，急会诊应在 10 分钟内到达会诊地点。
申请会诊的科室要严格掌握所需会诊的标准，严禁滥用急会诊（急会诊一般带有抢救性质），若要求在指准时间内完成的会诊则申请会诊科室要在会诊申请单上注明详细时间。
应邀科室应安排好会诊医生负责会诊事务。
若会诊医生因各种原因无法完成会诊时，科主任应负责协调，及时完成会诊。
（三）会诊结束后，会诊医师应马上将会诊建议记录在会诊单上，会诊建议内容包括病史、体征、专科情况、初步诊疗及办理建议等。
申请医师应当同时在病程记录中做好相应会诊记录，内容应包括会诊的经过及对会诊建议的执行情况等。
二、会诊形式（一）科内会诊由住院医师提出，科主任召集本科室的医护人员参加 (亦可结合疑难病例谈论进行 )。
（二）科间会诊1 、住院患者会诊由住院医师提出，科室主任赞成，填送会诊单。
会诊单上应写明患者姓名、性别、年龄，简要病情及会诊的目的和要求，由申请医师签字，科室主任审察签字后送应邀科室。
