混凝土试块委托单

A

A 砂浆抗压强度试验委托单

委托日期： 年 月 日 委托编号：

工程名称 龄 期 28

委托单位 成型日期

施工单位 施工稠度

见证单位 搅拌方法

建设单位 养护方法

强度等级 砂浆种类

试块尺寸 状 态 描 述

使用部位

1立方米砂浆材料用量（kg）

水泥 砂子 水 外加剂 掺合料

水泥 砂子

试验编号 试验编号

生产厂家 产 地

品种等级 种 类

出厂日期 规 格

建设（监理）单位签章栏 施工单位签章栏 送检单位签章栏

（有见证取样送检印章）

见证人：

（公章）

取样人：

（公章）

送检人：

1、 送试的材料应按有关取样规定（批量频率、取样数量、取样方法）进行取样，保证试样代表性。

2、 材料应考虑试验周期提前送试，以保证不影响施工正常进行，送试前，应对试样进行妥善保管并及时送试，以保证试验的准确性。

3、 认真填写送试委托单，原始数据应填写准确，非常规试验项目，应在委托单备注栏说明。

4、 委托单内签章手续齐全，有见证取样送检的材料，其检验报告作为质量认证和竣工验收的依据。

A

A 砂浆抗压强度试验委托单

委托日期：2014年 月 日 委托编号：

工程名称 内蒙古锦联铝材有限公司300吨铝镁合金项目一期年产80万吨电解铝项目-电解四车间 龄 期 28

委托单位 浙江万汇建设集团有限公司内蒙古锦联铝材项目部 成型日期

施工单位 浙江万汇建设集团有限公司内蒙古锦联铝材项目部 施工稠度 70-90mm

见证单位 吉林省隆翔工程建设监理有限责任公司 搅拌方法 机械

建设单位 内蒙古锦联铝材有限公司 养护方法 标养

强度等级 M10 砂浆种类 水泥砂浆

试块尺寸 70.7*70.7*70.7 状 态 描 述 良好

RTS/C试配-1

混凝土配合比试配申请单

NO:

委托单位

工程名称

单位工程名称

混凝土强度等级 特殊性能要求

混凝土种类 要求坍落度(mm)

结构截面最小尺寸 搅拌方法 机械、人工

钢筋间最小净距 浇注方法 机械、人工

实心板的板厚 原材料送样日期

原材料情况

材料名称 品种等级或规格、细度模数 生产厂家或产地 掺量 试验报告编号

水泥

砂

石

掺和料

外加剂

外加剂

要求配合比提供日期

备 注

经 办 人： 技术负责人： 委托日期： 年 月 日

收 件 人： 接收日期： 年 月 日 RTS/C试配-2

砂浆配合比试配申请单

NO:

委托单位

工程名称

单位工程名称

使用部位

砂浆强度等级 特殊性能要求

砂浆种类 要求稠度(mm)

浇注方法 机械、人工 搅拌方法 机械、人工

要求配合比提供日期 原材料送样日期

原材料情况

材料

名称 品种等级或规格

、稠度（mm） 生产厂家或产地 堆积密度(kg/m3)或

掺量(%) 试验报告编号

水泥

砂

石灰膏

掺和料

外加剂

备 注

经 办 人： 技术负责人： 委托日期： 年 月 日

收 件 人： 接收日期： 年 月 日

RTS/C砼配

混凝土（施工）配合比申请单

NO:

委托单位

工程名称

单位工程名称

混凝土试块试验委托书范本

尊敬的XXX检测机构：

您好！我单位（以下简称“委托方”）因工程需要，特委托贵机构对其制作的混凝土试块进行抗压强度试验。现将有关事宜说明如下：

一、试验项目

1. 试验名称：混凝土试块抗压强度试验

2. 试验依据：《混凝土试块试验规范》（GB/T 50081-2002）

3. 试验内容：对委托方提供的混凝土试块进行抗压强度试验，包括300mm棱柱体试块。

二、试块信息

1. 试块编号：XXXXXX

2. 试块制作日期：XXXX年XX月XX日

3. 试块数量：共XX块（每组XX块）

4. 试块养护条件：标准养护（温度：XX℃，湿度：XX%）

三、试验要求

1. 试验周期：委托方应在试块养护期满28天后，将试块送至贵机构进行试验。

2. 试验结果：贵机构应对试块抗压强度进行测定，并出具正式试验报告。

3. 试验费用：试验费用按贵机构规定标准收取，由委托方承担。

四、试验过程监督

1. 委托方应对试块的制作、养护和送检过程进行监督，确保试块符合《混凝土试块试验规范》的要求。

2. 贵机构应对试块的接收、试验和保管过程进行记录，确保试验过程的公正、公平。

五、试验结果处理 1. 试验报告：贵机构应对试验结果进行汇总，并出具试验报告。试验报告应加盖贵机构公章，并由相关负责人签字。

2. 结果反馈：贵机构应将试验报告及时反馈给委托方，并对试验结果进行解释说明。

3. 争议处理：如委托方对试验结果有异议，双方可协商解决，或按相关规定进行仲裁。

六、其他事项

1. 委托方应确保试块的合法性和有效性，如试块存在问题，委托方应承担相应责任。

2. 贵机构应对试验过程和结果保密，未经委托方同意，不得向第三方泄露。

3. 双方应共同遵守国家相关法律法规，确保试验过程的合法、合规。

七、委托方和贵机构的代表

1. 委托方代表：XXX（签名）

2. 贵机构代表：XXX（签名）

八、签订日期

本委托书自双方代表签字盖章之日起生效，有效期至试验报告出具之日止。

陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表

施工质量验收技术资料通用表

原材料、配件、设备测试复验委托单

陕ZTY-0013

工程名称 周家庄村玉池避灾移民搬迁及金河工业园拆迁还建项目1#~3#、23#、24#楼 建设单位 宝鸡市金台区金河镇人民政府

委托单位 陕西河海工程有限公司

送样名称 C25砼试块 代表批量 100m3

工程使用部位 一层顶板、梁、梯 送样数量 1组

生产厂家 陕西宝鸡市人和混凝土有限公司 供销部门

委 托 试 验 项 目 及 内 容 砼试块立方体抗压强度试验

100×100×100（mm）

成型日期：2019年9月26日

试验日期：2019年10月23日

养护方式：标准养护

龄期：28天

委托日期 要求提供报告日期 年 月 日

签

字 取样人

年 月 日 取样见证人

年 月 日 送检人

年 月 日 测验复单位存档号

04-B1013

说明：

1.本表由委托单位填制。

2.抽样按有关规定。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有关法定责任。

3.试验报告按规定国家、行业标准检测试验、若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。

4.试验结果即代表批量，并对试验数据及结论负有法律责任。

5.报告内容填写、签章齐全，书写规整清晰，涂改无效。

6.经试验不合格者应及时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台帐，以备查考。

陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表