设备使用申请表

山东省建筑施工起重机械

使 用 登 记 申 请 表

申请单位：

申请日期： 年 月 日

山东省建筑工程管理局 制 填写说明

1、申请单位：即建筑起重机械使用单位，应填写全称，并且名称与公章必须一致。

2、设备名称：按规范名称填写，即塔式起重机、施工升降机、物料提升机。

3、规格型号：应与出厂质量合格证明标注一致。

4、产权属性：填写自用、租赁。

5、设备使用人员情况：包括设备操作驾驶工和起重司索信号工。

6、申请单位应向备案登记机关提交以下资料：

（1） 建筑起重机械使用登记申请表；

（2） 安装验收资料；

（3） 使用单位特种作业人员操作资格证书（原件及复印件）；

（4） 建筑起重机械维护保养等管理制度；

（5） 建筑起重机械生产安全事故应急救援预案；

（6） 使用登记机关规定的其他资料。

其中，塔式起重机、施工升降机应当提供具有相应资质的检验检测机构出具的检验检测报告。

资料复印件应当加盖建筑起重机械使用单位公章，使用单位对所提供资料的真实性负责。

7、使用登记编号由备案登记机关统一编号并填写。

受理编号： 受理时间：

设备名称 塔吊 规格型号 QTZ63

产权属性 租赁 验收日期

设备产权

备案编号 备案登记

机关

设备产权单位 产权单位

注册地

工程名称

工程地址

建筑面积 结构形式

设备使用单位 单位名称 东亚联合控股(集团)有限公司

资质等级与编号 安全生产许可证编号

项目负责人 联系电话

工程总承包单位 单位名称 东亚联合控股(集团)有限公司

资质等级与编号 安全生产许可证编号

项目负责人 联系电话

设备安装单位 单位名称 烟台市建设机械厂

资质等级与编号 安全生产许可证编号

安装日期 项目负责人及联系电话

工程监理单位 单位名称

资质等级与编号 项目总监及联系电话

材料科学实验室与设备使用申请表

申请人 导师签字

申请设备 联系电话

设备管理教师签字 样品数量或

折合学时量

样品及测试条件说明

团队（实验室）负责人签字 科学实验室主任签字

申请流程：（两联均需要签字）填表 → 导师签字 → 设备管理教师签字 → 团队实验室负责人签字 → 科学实验室主任签字（科学实验室留存联二） → 联一交给设备管理教师（设备管理教师留存联一） → 提供样品并测试，实验室申请程序同设备。

材料科学实验室与设备使用申请表

申请人 导师签字

申请设备 联系电话

设备管理教师签字 样品数量或

折合学时量

样品及测试条件说明

团队（实验室）负责人签字 科学实验室主任签字

相关说明：1. 本制度作为实验过程记录留存依据，以查找设备损坏原因；2.作为科学实验室设备损耗向学院申请的经费依据；3. 本制度参照其他单位设备预约管理制度制定；4. 科学实验室及设备安全管理存档；5. 此表供所外申请使用，供新能源材料、矿物材料、新材料、先进材料及再制造、基础教学五个团队实验室之间的设备申请使用；6. 科学实验室留存联作为科学实验室各团队实验室的设备申报与维修费、实验耗材及运行费分配的评价依据。

联

一

：

设备管理教师留存联

联

二

：

科学实验室留存联

申请部门使用时间用途设备名称设备型号内部编号作业地点

作业内容

申请人部门负责人责任部门负责人

Ver01_2016.08.12 记录编号：GLR044-02申请部门使用时间用途设备名称设备型号内部编号作业地点

作业内容

申请人部门负责人责任部门负责人

Ver01_2016.08.12 记录编号：GLR044-02备注机械设备使用申请表

使用时长

机械设备使用申请表

使用时长

备注

特种设备使用变更申请表

使用单位名称：

设备名称

使用地点

使用证号

注册代码

变更项目 有关说明

□安全状况变化 □改变用途： □改变介质：

□改变使用参数： □安全等级变化：

□停用 停用原因：

预计停用时间：

设备封存情况：

□移装 新安装地点：

□过户 拟过户单位：

□报废

□重新启用 停用时间：

启用时间：

重新检验情况：

提交的有关资料 □使用证 □检验报告 □注册表 □其他资料

使用单位意见 (章)

经办人： 年 月 日

登记机构意见 (章)

经办人： 年 月 日

注：多台设备可另加附页

特种设备定期检验申请表

：

我单位 台在用特种设备的检验有效期将于 年 月 日届满，根据《特种设备安全法》第四十条的规定，现申报进行定期检验。

特种设备定期检验计划明细表（共 页）

序号 设备名称 单位内部

编号 注册代码 检验有效期 计划检验日期

填报人： 联系电话：

单位地址： 邮政编码：

（公章）

年 月 日

特种设备安全管理台账

单位名称： 地址： 安全管理部门： 安全管理人员：

特种设备：锅炉 台，压力容器 个，场（厂）内专用机动车辆 辆，起重机械 台，电梯 台，压力管道 个单元、