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利尿药和脱水药高效利尿药：抑制髓袢升支粗段髓质部和皮质部（呋噻米）中效利尿药：抑制髓袢升支粗段皮质部和远曲小管（噻嗪类）低效利尿药：抑制远曲小管和集合管（螺内脂）呋噻米（呋喃苯胺酸，速尿）（furosemide）氢氯噻嗪：作用温和持久，毒性较低（hydrochloro thiazide）螺内脂（安体舒通）：作用慢，弱，久药理作用1利尿作用—机制（迅速，强大，短暂）：作用于髓袢升支粗段；特异性的竞争Na+—K+—2Cl-同向转运系统的Cl-结合部位，抑制NaCl再吸收；降低肾的稀释和浓缩功能，增加Na+-K+交换2扩张血管，增加肾血流量：增加髓质的血流量，对急性肾衰有利；扩张小静脉，减轻心脏后负荷，减轻肺水肿1利尿作用—机制：作用于远曲小管近端；抑制Na+—Cl-同向转运系统，减少NaCl再吸收，降低尿的稀释；轻度抑制碳酸酐酶，抑制H+—Na+交换2抗利尿作用（抗尿崩症作用）3降压作用1结构与醛固酮相似，可与远曲小管和集合管靶细胞的醛固酮受体结合，对抗醛固酮保钠排钾作用，呈现排钠留钾作用，产生利尿2只对醛固酮增多有用3抑制Na+—K+交换，减少Na+的再吸收和K+的分泌，排钠留钾作用临床应用1严重水肿：心、肝、肾2急性肺水肿和脑水肿（首选药）3防治急性甚功能衰竭：禁用于无尿肾衰4高钙血症：抑制钙再吸收5加速毒物排泄1水肿2高血压3尿崩症（轻度）主要用于治疗与醛固酮增多有关的顽固性水肿或腹水，如慢性充血性心衰，肾病综合症，肝硬化引起的水肿或腹水不良反应1水和电解质紊乱：低血容量，低血钾，低血钠，低氯性碱血症 2耳毒性：听力减退，暂时耳聋（避免于氨基苷类合用）3高尿酸血症和高氮质血症（痛风） 4 胃肠道反应5过敏反应1电解质紊乱：低血钾 2高糖血症 3高尿酸血症 4过敏1长期单独应用—高血钾症，肾功能不全时尤慎用2性激素样副作用，停药后可恢复药物的相互作用：耳毒性增强：氨基糖苷类抗生素及第一、二代头孢菌素等可增强高效利尿药的耳毒作用。
药理学——利尿药与脱水药知识点归纳一、利尿药【利尿机制】——抑制肾小管各段对钠（Na+）的重吸收【分类及代表药】1.强效利尿药：又称袢利尿药作用部位：髓袢升支粗段（髓质部和皮质部）代表药：呋塞米、布美他尼、依他尼酸2.中效利尿药作用部位：远曲小管近端代表药：噻嗪类（氢氯噻嗪）、氯噻酮3.弱效利尿药作用部位：远曲小管末端和集合管代表药：螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利（一）强效利尿药——呋塞米（速尿）【作用原理】◆“ K＋－Na＋－2Cl－”共同转运载体蛋白◆减少NaCl和水的重吸收——肾的稀释功能受抑制。
◆肾髓质间液渗透压降低，影响集合管对水的重吸收——肾的浓缩功能受抑制。
【髓袢升支粗段对NaCl的重吸收及呋塞米的作用机制】【药理作用】（1）利尿特点迅速：注射5分钟起效强大：可达40ml/分钟短暂：维持5小时左右尿中排出大量：Cl－、Na＋、K＋、Ca2＋、Mg2＋（2）直接扩张血管（与利尿作用无关）：降低肾血管阻力，增加肾血流量，肾衰竭时尤其明显。
【临床应用】（1）消除各种严重水肿：（2）急性肺水肿和脑水肿：（3）急性肾功能衰竭早期：增加肾血流量＋冲刷肾小管；（4）配合输液加速毒物排泄（5）高钙血症、高血压危象的辅助治疗【不良反应】（1）水电解质紊乱：→低血容量→低盐综合征（低血钾、低血镁、低血钠）→低氯性碱中毒（排Cl－＞排Na＋）——低钾易诱发肝昏迷或增加强心苷对心脏的毒性。
（2）耳毒性：——耳鸣或暂时性耳聋；——避免合用氨基糖苷类。
（3）高尿酸血症（4）其它：胃肠道反应。
布美他尼【作用特点】→是目前最强的利尿药；→起效快、作用强、毒性低，用量小。
→临床作为呋噻米的代用品。
（二）中效能利尿药——噻嗪类【作用机制】◆抑制“Na＋－2Cl－”共同转运载体◆降低肾的稀释功能。
【远曲小管对NaCl的重吸收及氢氟噻嗪的作用机制】【药理作用】（1）利尿作用→特点：作用温和持久→排出Na＋、Cl－、K＋、Mg2＋增多→排出HCO3－增多→减少尿酸排出，促进钙的重吸收（2）抗利尿作用→减轻尿崩症患者的尿量及口渴症状（因排Na＋，使血浆渗透压降低而减轻渴感，减少摄水量）（3）降压作用【临床应用】（1）各种原因的水肿→轻、中度心性水肿的首选；→轻型肾性水肿效果较好，但肾功能不全者慎用（肾血流量减少）→肝性水肿与螺内酯合用效果较好注意：●易致高血氨（H＋分泌减少）●低血钾：可加重肝昏迷（2）高血压（3）轻度尿崩症【不良反应】（1）电解质紊乱——低血钾、低血钠、低血氯、高血钙（2）三升：——升糖、升脂、升尿酸——痛风，糖尿病、高脂血症患者慎用。
【药理学总结】利尿药和脱水药利尿药和脱水药一、利尿药是一类作用于肾脏，促进体内水和电解质的排泄，使尿量增加的药物。
根据效能分为三类：高效能（袢利尿药）髓袢升支粗段髓质皮质部，呋塞米；中效能远曲小管近端(髓袢升支粗段皮质部)，噻嗪类；低效能（保钾利尿药）远曲小管和集合管，螺内酯,氨苯蝶啶，近曲小管，碳酸酐酶抑制药高效能利尿药呋塞米(furosemide)，依他尼酸(ethacrynic acid)，布美他尼药理作用和机制1.抑制髓袢升支粗段髓质皮质部NaCl再吸收而发挥利尿作用；2.直接扩张血管临床应用1.急性肺水肿和脑水肿2.严重水肿：心、肝、肾性水肿3.急慢性肾衰，排K＋作用4.高钙血症，排Ca2＋作用5.加速毒物排泄：结合输液不良反应：1水与电解质紊乱低血容量、低K＋、低Na＋低Cl－碱血症、低血镁2.耳毒性，氨基甙类抗生素3. 高尿酸血症，诱发痛风4. 胃肠道影响中效能利尿药噻嗪类、氢氯噻嗪药理作用和机制1.利尿作用：抑制远曲小管近端NaCl的重吸收2.抗利尿作用：尿崩症3.降血压作用：早期：利尿，致血容量降低，降低血压，长期：通过扩张外周血管达到降压效果。
临床应用1. 各种原因引起的轻、中度水肿2.高血压3. 尿崩症4. 特发性高尿钙伴有尿结石者：促进PTH调节的远曲小管Ca2 的重吸收，抑制尿钙的排出不良反应1电解质紊乱2高尿酸血症3代谢变化：导致高血糖、高脂血症4过敏反应：与磺胺类有交叉过敏反应低效能利尿药螺内酯 (安体舒通)其化学结构与醛固酮相似药理作用和机制竞争性抑制远曲小管和集合管上皮细胞内醛固酮受体，促进排Na 、保K ，利尿作用慢、弱、久。
临床应用1. 各种与醛固酮升高有关的水肿（肝、肾性）2. 充血性心力衰竭不良反应1高血钾，肾功能不全者慎用2.性激素样副作用螺内酯(spironolactone)氨苯蝶啶阿米洛利药理作用及机制1. 抑制远曲小管和集合管对Na 的重吸收（阻滞Na 通道）2. 抑制远曲小管、集合管对K 的分泌，降低Na 的重吸收，使管腔负电荷下降，外电位差下降，K离子分泌减少。
利尿药和脱水药Diuretics and Dehydrants代表药物Actions and mechanisms 体内过程Pharmacokinetics 临床应用Clinical indications不良反应Adverse effects contraindication高效能利尿药(high efficacy diuretics) 袢利尿药，效能最高；代表药物: 呋塞米或速尿(furosemide)，依他尼酸(ethacrynicacid)，布美他尼(bumetanide )和拖拉塞米(torasemide)作用于髓袢升枝粗段皮质部和髓质部1.利尿作用2.扩张血管作用：a.诱导PG合成: NSAIDs干扰此作用；b.直接扩血管作用: 增加静脉容量，降低左室充盈压，减轻肺淤血，引起肾皮质血流再分布；3.抗炎作用（anti-inflammation）：抑制细胞因子形成，改善内源性皮质类固醇的敏感性4. 对呼吸道阻塞的保护作用吸收迅速，口服30 min起效，静注5 min起效；通过肾脏有机酸分泌系统分泌或肾小球滤过消除，原形肾排；利尿效应与尿液中的浓度正相关；T1/2 1h, 与肾功能有关；吲哚美辛和丙磺舒影响其排泄。
1. 急性肺水肿和急性脑水肿（acutepulmonary and intracranial edema）:迅速有效缓解肺水肿；升高血浆渗透压，减轻颅内水肿。
2.其它严重水肿（edematous status）: 心、肾或肝脏疾病引起的水肿。
3. 急、慢性肾功能衰竭（renal failure）增加尿量，促进K+排泄;冲洗管型，改善阻塞；不延缓肾衰进程。
4. 高钙血症（hypercalcemia）髓袢是Ca2+重吸收的重要部位；配合生理盐水使用，促进Ca2+排泄。
5.加速某些毒物的排泄：如长效巴比妥类、水杨酸类、溴、氟和碘等中毒（配合生理盐水输液）。
1. 水与电解质紊乱:低血容量、低血钾、低血钠、低钾性碱血症、低血镁（长期应用）2. 耳毒性（ototoxicity）:a.耳鸣、听力减退和暂时性耳聋，剂量依赖性，可逆性；b.依他尼酸可致永久性耳聋；布美他尼耳毒性小；c.肾功能不全或使用其他耳毒性药物可增强耳毒性。
3. 高尿酸血症（hyperuricemia）: 促进尿酸重吸收，诱发痛风。
4. 其他（others）: 恶心、呕吐、胃肠出血、过敏反应（皮疹、嗜酸细胞增多，间质性肾炎等）、有磺胺结构的与磺胺类药物存在交叉过敏肝硬变，肝昏迷，糖尿病，痛风，磺胺过敏以及无尿肾衰者禁用中效能利尿药(moderate efficacy diuretics) 噻嗪类利尿药（thiazides）代表药物：hydrochlorothiazide(氢氯噻嗪),chlorothiazide (氯噻嗪), indapamide(吲达帕胺),chlortalidone (氯噻酮), metolazone (美托拉宗), andquinethazone (喹乙宗)。
作用于髓袢升枝粗段皮质部和远曲小管近端；临床应用最广泛的口服利尿药和降压药；分子中均含磺胺结构；1. 利尿作用（diuresis）: 温和、持久2. 抗利尿作用（anti-diuresis）3. 降压作用（hypotensive effect）a.常用降压药物b早期利尿，降低血容量c.长期：扩张外周血管口服吸收完全，1~2 h起效, t1/24~6 h氯噻嗪脂溶性低，吸收缓慢，作用持续时间长；Idapamide主要经胆汁排泄，肾清除有足够的活性；竞争有机酸分泌系统，抑制尿酸排泄。
1. 水肿（edema）:a.各种原因引起的水肿；b.轻、中度心源性水肿效果好；c.肾性水肿疗效与肾功能相关；d.肝性水肿与螺内酯合用，预防低血钾诱发肝昏迷。
2.高血压（hypertension）a.一线抗高血压药物；b.单独或与其他抗高血压药物合用。
3.其他疾病a.肾性尿崩症常用，垂体性尿崩症辅助用药；b.肾结石：高尿酸钙伴肾结石。
1.电解质紊乱（electrolyte disorder）hypokalemia, hyponatremia,hypomagenesemia, hypochloremia alkalosis.2.高尿酸血症（hyperuricemia）细胞外液容量↓→尿酸重吸收↑3.代谢变化: 致高血糖和高脂血症a.升高糖尿病患者或糖耐量异常患者血糖Impaired insulin release;Tissue glucose utilization ;Partially reversed by correction of hypokalemia;b.升高胆固醇和低密度脂蛋白水平4.其他：过敏反应（hypersensitivity）与磺胺类交叉过敏；皮疹，光敏性皮炎，偶见严重过敏反应（溶血性贫血、血小板减少、急性坏死性胰腺炎）。
肝硬变，肝昏迷，肾衰，AMI，心律失常，糖尿病，痛风禁用低效能利尿药(low efficacy diuretics) 保钾利尿药：拮抗醛固酮：spironolactone (螺内酯)又名安体舒通（antisterone）竞争性拮抗aldosterone，影响aldosterone诱导蛋白的合成;Na+重吸收, K+ 、H+分泌.作用与体内aldosterone浓度有关Depends on renal PGs productionInhibited by NSAIDs利尿作用弱，起效缓慢而持久，服药后1天起效，2-4天达到最大效应，利尿作用与体内醛固酮的浓度有关，只有体内存在醛固酮时，才发挥作用。
对切除肾上腺的动物无利尿作用1.醛固酮增多有关的难治性水肿:肝硬化或肾病综合症引起的水肿2.充血性心力衰竭:a.促进水钠排泄，利尿b.改善其他状态1.偶见头痛、困倦、精神错乱；2.性激素样效应: 男子乳房女性化，女性月经失调和多毛症；高钾血症；renal failure肝肾功能不全，血钾高，孕妇，糖尿病禁用保钾利尿药:抑制钠通道：triamterene (氨苯Action: Increase Na+ excretion，K+ retentionSites of action: Late distal氨苯蝶啶:Metabolized in the liverActive metabolites and final难治性水肿，与其他利尿药合用。
Adverse effects: rare高钾血症;恶心、呕吐、腹泻;蝶啶) 和amiloride (阿米洛利) convoluted tubule and thecollecting tubuleA.↓Na+channel→↓Na+reabsorption,↓Na+-K+exchange→↓K+excretion → diuresis.B.Inhibit Na+-H+ and Na+-Ca2+antiporters H+, Ca2+ excretion(high concentration amiloride).Not depend on the presence ofaldosterone !metabolites cleared by thekidneyt1/2 = 4.2 h阿米洛利:Cleared by thekidney, t1/2 = 21 h与吲哚美辛合用: acute renal failure。
碳酸苷酶（carbonic anhydrase，CA）抑制剂: acetazolamide (乙酰唑胺) 乙酰唑胺通过抑制碳酸酐酶的活性而抑制重碳酸盐的吸收，治疗量时，抑制近曲小管约85%的HCO3-的吸收；并且可以抑制肾脏以外部位的碳酸酐酶依赖的HCO3-的转运1.青光眼（glaucoma）2.急性高山病（acute mountain sickness）3.碱化尿液（urinary alkalization）4.代谢性碱中毒（metabolic alkalosis）5.其他：周期性低钾麻痹、癫痫辅助治疗等1.过敏反应：与磺胺类药物交叉过敏2.代谢性酸中毒（metabolic acidosis）3.尿石症（urinary stone）4.失钾（同时给与Kcl补充可以纠正）5.其他：大剂量引起嗜睡和感觉异常；肾衰患者蓄积，产生CNS毒性脱水药Osmotic diuretics (渗透性利尿药) （组织脱水: plasma osmolarity；渗透性利尿: water and ions excretion。
）Characteristics:1.静脉注射后多不被代谢；2.不易通过毛细血管进入组织；3.易经肾小球滤过；4.不易被肾小管重吸收。
代表药物：mannitol (甘露醇), sorbitol (山梨醇), hypertonic glucose (高渗葡萄糖)，urea (尿素)Action and therapeutic uses: 不良反应禁忌症Mannitol (甘露醇) 1. Dehydration: 降低颅内压和眼内压; 口服可引起渗透性腹泻，促进胃肠道毒物排泄。
治疗脑水肿的首选药物2.Diuretics: 10 min起效，预防急性肾衰20% solution, venous administration 少见，注射过快时可以引起一过性头痛、眩晕、畏寒和视力模糊因可增加循环血量而增加心脏负荷，慢性心功能不全者禁用。
颅内出血者禁用。
脱水、尿少者禁用Sorbitol（山梨醇）是甘露醇的同分异构体，作用与临床应用同甘露醇，进入体内大部分在肝脏转化为果糖，故作用弱。
易溶于水，价廉，一般可制成25%的高渗液使用hypertonic glucose (高渗葡萄糖) 50%的高渗葡萄糖也有脱水及渗透性利尿作用，但因其可部分地从血管弥散进入组织中，且易被代谢，故作用弱而不持久。
停药后，可出现颅内压回升而引起反跳，临床主要用于脑水肿和急性水肿，一般与甘露醇合用。
