炼化“2003.2.7”机动车辆伤害事故案例分析

一、事故经过2003年2月7日16时12分，大庆炼化公司聚合物厂综合加工车间班长、叉车驾驶员李艳春（男，28岁）驾驶黑龙江06厂内2604号叉车，从车库提车向后倒车时，由于注意力不集中，倒车速度过快，加之采取措施不当，造成该车从35厘米高、7米宽的物料平台上摔落到地面，驾驶员李艳春从车上摔下，又被惯性继续向后行驶的叉车推到路对面的路缘石上，头部被叉车的配重铁与路缘石撞击、挤压，受重伤，送往大庆龙南医院，经过两个小时抢救无效死亡。

二、原因分析事故发生后，大庆市安全生产监督管理局立即成立事故调查组，大庆炼化公司配合事故调查组对事故进行调查和善后处理工作，化工与销售分公司也派人员于2月8日赶赴大庆炼化公司调查了解情况。

经过现场勘察、查阅资料、询问有关当事人，调查组确认这是一起在生产过程中发生的车辆伤害生产责任亡人事故。

（一）直接原因李艳春安全意识淡薄，倒车速度过快，采取措施不当，使车辆失去控制；也没有按规定佩带安全帽。

（二）间接原因1、聚合物厂对职工的安全教育管理不够，虽然经过了特殊工种培训合格，但上岗前车间没有认真地考核和进行上岗教育，对职工没有按规定佩带安全帽的违章行为没能及时发现，路面有冰也没有及时进行清理；2、聚合物厂对叉车发动机盖没有固定设施、导致发动机盖和车座可以一起向后翻下这一设计上的缺陷没能及时发现、及时整改。

3、作业环境场所不符合本质安全要求，操作平台无围栏等附属安全设施。

三、责任者处理根据中油股份公司有关规定和《大庆炼化公司责任事故处罚标准》，大庆炼化公司结合事故调查组意见，对聚合物厂“2.7”车辆伤害生产责任事故有关责任者作出严肃处理：1、李艳春，大庆炼化公司聚合物厂综合加工车间班长、叉车驾驶员，在执行特种工作任务的情况下思想麻痹、违章操作，是造成这起事故的直接责任者。

鉴于其本人在事故中死亡，免于追究责任；2、李家良，综合加工车间装置安全员，在此起事故中负有间接安全管理责任，给予行政警告处分，并扣除其年度风险抵押金2000元；3、李朔新、李秀秋，综合加工车间装置设备员，在此起事故中负有间接设备管理责任，给予行政警告处分，并扣除其年度风险抵押金每人2000元；4、朱建华，综合加工车间装置副主任，在此起事故中负有间接管理责任，给予行政记过处分，并扣除其年度风险抵押金1500元；5、姚树军，综合加工车间装置主任，该车间安全生产第一责任人，在此起事故中负有领导责任，给予撤职处分；6、李宏宇，聚合物厂安全员，在此起事故中负有间接安全管理责任，给予行政警告处分，并扣除其年度风险抵押金2000元；7、李顺培，聚合物厂主管生产安全副厂长，对员工的安全教育不够，在此起事故中负有领导责任，给予行政记过处分，并扣除其年度风险抵押金3000元；8、刘锡明，聚合物厂主管设备副厂长，对设备在设计中存在的缺陷不能及时发现，管理不到位，在此起事故中负有领导责任，给予行政记过处分，并扣除其年度风险抵押金3000元；9、任秋实，聚合物厂安全监督，对安全工作监督力度不够，给予行政警告处分，扣除其年度风险抵押金3000元；10、佘庆忠聚合物厂党委书记兼副厂长，对安全生产负有管理责任，给予行政警告处分，并扣除其年度风险抵押金3500元；。

石油化工企业事故案例剖析译者的话事故和灾难经常出现于世界各大新闻媒体和书刊，这些事故造成巨大的生命和财产损失。

为保障安全，人们投入了大量的人力物力，但事故还是屡屡发生。

事故发生的真正原因是什么呢？本书的作者长期从事石油化工企业的生产过程管理和保护工作，有较深的理论造诣和丰富的管理经验。

书中收集了世界各国石油化工企业生产过程中发生的典型事故案例，并对事故的原因和后果进行了深入细致的分析研究，得出的结论是大多事故是可以避免的，同时对避免类似的灾难提出了指导性的意见。

本书的一大特点是科学地提出了危险性的分析方法，对动改和新建项目实施的各个阶段进行控制，将事故隐患消除在萌芽之中。

从他人的错误中学习，本书介绍许多应汲取的重大教训，令人深省，其指导意义远不止于石油化学工业……。

本书共分二十二章，并附有三个附录，内容十分丰富，分别对石油化工生产厂常见事故进行了分类论述，在第四版增加了20％全新的内容，用十五幅图片和照片帮助读者更好地认识危险。

参考资料详实是本书的又一特点。

本书通俗易懂，可作为项目危险性分析和工艺设计的校验表，可供工艺设计、安全／预防损失和操作（生产）工程师学习参考。

也可作为石油化工企业生产装置操作人员的培训教材。

本书是石油化工系统安全生产监察、监督管理人员必备的备忘录和警示参考书。

全书由王力、王力健、郭其新翻译；李振杰、李荫中审校。

在翻译过程中温洪软、李强等同志给予了很大的支持，并提出了许多意见和建议，在此一并表示感谢。

前言在生产部门工作多年后，1968年我被认命为皇家化学工业有机化学部，也就是后来石化部的安全顾问。

我的任职是在20世纪60年代发生了多起火灾事故后，所以，我的重点工作是研究过程灾难，而不是机械事故。

我的工作之一是调查事故设计方面的原因和操作员工的工作细节，以及应该汲取的教训。

本书包含我从一些公司收集的事故报告。

虽然大多数报告以前已发表过，但它们刊登在不同的出版物中，而这些出版物的影响力不大。

汽车槽车爆炸起火的事故分析
引言（1）
2003年7月22日9时50分左右，广西某物资总公司桂林分公司正在执行甲苯装卸任务的汽车槽车突然发生爆炸起火，将整辆汽车槽车包括车上的1.5t的甲苯全部烧毁，造成直接经济损失约17万元，所幸无人伤亡。

经过（2）
物资总公司桂林分公司外购46.5t甲苯经火车槽车运输到达桂林，并停放在签有租用该专线装卸易燃易爆危险化学品协议的桂林燃料公司沙河铁路专线上待卸。

2003年7月22日上午，桂林分公司租用桂林泰通运输公司一部汽车槽车，并指派仓库副主任、公司安全员及2名装卸工前往现场执行卸车任务。

约7时20分，开始装卸第一车。

由于火车与汽车槽车约有4m高的位差，装卸直接采用自流方式。

即用4条φ5.5cm口径的塑料管（两头套橡胶管），分别插入火车和汽车罐体，依靠高度差，使甲苯从火车罐车经塑料管流入汽车罐车。

约8时30分，第一车甲苯约13.5t顺利地拉回公司仓库。

当空车返回时，仓库副主任直接到火车站台办理相关业务没有随车返回装卸现场。

约9时50分，汽车开始装卸第二车。

汽车司机将汽车停放在预定位置后与安全员到离装卸点约20多米的站台上休息，1名装卸工
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公司炼油厂成品车间汽油罐区发生一 起火灾事故，当场死亡1人，重伤2人 （其中1人经抢救无效，于10月26日 死亡），轻伤5人。直接经济损失3.5 万元，间接经济损失7万元。
可燃气体积聚 明火引起爆炸 ——事故经过
10月8日13时30分，按计划检修后的催化装置投料开车。
15时，前部操作基本正常，但因解析塔底再沸器泄漏，稳 定系统迟迟不能正常，不合格汽油开始出装置，送汽油罐 区214号储罐（该罐是容积为2000m3的钢制内浮顶罐）。
轻油擦设备 引火烧自身 ——事故原因
班长违章指挥， 操作员违章作业， 均违反了总公司 《防火防爆十大禁 令》。
轻油擦设备 引火烧自身 ——事故教训
必须严格执行《防火防爆 十大禁令》，坚决禁止违章指 挥和违章作业。
含油污水溢出地面 浸泡高温管线着火
事故经过
事故原因 事故教训
上一案例
下一案例
含油污水溢出地面 浸泡高温管线着火 ——事故经过
由于守卫室味儿大，守卫汽油罐区的两名经警到罐区门外15m处吸
烟，刚划着火柴即发生爆燃，一名经警当场烧死，另一名烧成重 伤。火随即进入院内，将操作室炸塌，214号储罐着火，又有5名 人员受到不同程度的烧伤和砸伤。经奋力扑救，大火于18时50分 扑灭。
可燃气体积聚 明火引起爆炸 ——事故原因
⑴催化装置开车调整操作期间，不合格汽油挥发出的可燃气体形 成了爆炸条件。
2. 应加强对设备的维修管理，定期对止逆阀进行检 查和维护，确保其灵敏好用。
3. 对设计上没有安装安全阀的低压脱氧水罐，应采 取有效的补救防护措施。
加热炉点火 发生闪爆 1人死亡
事故经过 事故原因 事故教训
下一案例
加热炉点火 发生闪爆 1人死亡 ——事故经过

利津炼化事故调查总结汇报利津炼化事故是指发生在中国山东省东营市利津县的一起石化企业爆炸事故。

该事故发生在2021年12月3日，造成多人死亡和受伤，对当地环境和生产造成了严重影响。

以下是对该事故的调查总结汇报。

一、事故背景利津县位于山东省东营市，是一个石化工业发展较快的地区。

利津炼化厂是当地一家重要的石化企业，主要从事石油加工和化工生产。

该企业拥有大量危险化学品和易燃物质，如石油、氨等。

由于该企业位于城市周边，并且周边居民区较为密集，一旦发生事故可能带来严重后果。

二、事故经过2021年12月3日上午，利津炼化厂发生了一起爆炸事故。

据目击者称，爆炸发生后，现场烟尘滚滚，有巨大火球冲天而起。

爆炸发生后，现场火势迅速蔓延，造成大面积火灾。

同时，有滚石和碎片飞溅到附近民房和工业设施上。

事故发生后，当地政府迅速启动应急预案，调派各种救援力量前往事故现场进行救援和灭火工作。

三、事故原因经过初步调查和分析，利津炼化事故的主要原因有以下几点：1. 安全管理不到位：利津炼化厂在安全管理上存在漏洞，未能履行企业安全主体责任，安全管理制度不完善，安全培训不规范，未能做好事故预防和应急处置工作。

2. 设备老化和维修不到位：炼化厂内部的许多设备年限较长，存在磨损和老化的情况。

此外，由于企业可能为了节省成本，对设备的维修和更新不够及时，导致了设备故障的积累。

3. 生产工艺不安全：在石化生产过程中，可能存在不稳定的工艺和操作不当的情况。

如果操作工人对操作规程不熟悉或者违反操作规程，都可能引发事故。

4. 突发事件的应对不力：事故发生后，炼化厂的应急救援能力和反应速度都存在问题。

一些救援装备和人员无法及时到达事故现场，导致事故扩大和蔓延。

四、事故影响1. 人员伤亡：据初步统计，事故造成了多人死亡和受伤。

其中包括炼化厂员工、附近居民和过路人。

伤亡人数还在进一步统计中，具体情况尚未得出。

2. 环境污染：事故引发的大面积火灾导致周边空气和水质受到污染。

案例三
2005年11月13日13时35分中国石油某石化分公司双苯厂苯胺车间发 生爆炸，造成8人死亡。 国务院事故及事件调查组经过深入调查、取证和分析，认定 “11· 13பைடு நூலகம் 爆炸事故和松花江水污染事件，是一起特大安全生产责任事故和特别重大 水污染责任事件。
事故经过：
11月13日，因苯胺二车间硝基苯精馏塔塔釜蒸发量不足、循环不畅， 替休假内操顶岗操作的二班班长徐某组织停硝基苯初馏塔和硝基苯精馏塔 进料，排放硝基苯精馏塔塔釜残液，降低塔釜液位。 10时10分，徐某组织人员进行排残液操作。在进行该项操作前，错误 地停止了硝基苯初馏塔T101进料，没有按照规程要求关闭硝基苯进料预热 器E102加热蒸汽阀，导致进料温度升高，在15分钟时间内温度超过150℃ 量程上限。 11时35分左右，徐某回到控制室发现超温，关闭了硝基苯进料预热器 蒸汽阀，硝基苯初馏塔进料温度开始下降至正常值。 13时21分，在组织T101进料时，再一次错误操作，没有按照“先冷后 热”的原则进行操作，而是先开启进料预热器的加热蒸汽阀，7分钟后， 进料预热器温度再次超过150℃量程上限。
（5）石化总厂方面存在的主要问题违反火票办理程序，执行用火制度不 严格。 在“10· 27”事故中，石化总厂四分公司动火人、看火人，未在火票相 应栏目中签字，而由施工员代签。 在动火点未作有毒有害及易燃易爆气体采样分析，动火作业要求具备 的各项措施还没有完全落实到位的情况下，不加拒绝地盲目进行动火作业， 没有履行相互监督的责任，没有严格执行石化总厂工程公司的《动火作业 管理制度》和“四不用火”规定。 （6）违反起重吊装作业安全管理规定，吊装作业违章操作。 “10· 27”事故发生前，吊车在施工现场起吊DN200管线时，一端与 V406罐相连，另一端通过法兰与V402罐相连，在这种情况下起吊，违反了 《起重吊装作业安全规定》，属于违章作业。 （7）安全检查制度执行不严，对施工现场未进行认真检查。 石化总厂工程公司第一安装工程公司部分与检修维修施工相关的领导 和部门负责人，包括部分编制审批方案的人员，在7天检修维修期间，没 到或很少到过施工现场，对现场作业的危险程度估计不足，对现场情况了 解不够，没有严格落实石化总厂工程公司第一安装工程公司的有关规定。

中国石化青岛炼油化工有限责任公司
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经过对事件过程、当事人、施工合同、施工方案及审批过程、 三级安全教育记录、现场施工管理、现场监护、现场监管等各个 环节的调查分析，认定这是一起严重的、典型的违章作业引发的 未遂事故。 江苏天鹏对焦仓内壁所挂焦粉情况的危害没有识别充分，在 没有编制施工方案、没有落实单元要求的安全措施、没有采取有 效防范措施的情况下违章作业，是造成本次事件的直接原因，也 是最根本的原因，对事件的发生负有主要责任。 公用工程单元违反公司检修管理规定，在没有施工任务单的 情况下，就为江苏天鹏开具作业票，同时现场监护人员也不到位， 是造成本次事件的间接原因，对事件的发生负有主要管理责任。
中国石化青岛炼油化工有限责任公司
2007年10月16日 宁波院柴油罐区土方坍塌事故
2007年10月16日下午13：34分左右，宁波工程公司的分包商 ---北京友安盛防火技术有限公司在公司柴油罐区南侧防火堤外 与7#路之间进行消防管线与一级地管碰头的管线焊接时，开挖沟 土方突然坍塌（开挖沟尺寸为4米长、1.8米深、1.2米宽，坍塌 范围0.6米厚、1.8米深、3米长），致使正在焊接作业的该公司 作业人员张新怀被土方掩埋，现场人员立即呼叫，附近区域作业 人员立即抢救，13：45挖出当事人头部，即刻给予吸氧，并送往 医院抢救，经抢救无效死亡。
中国石化青岛炼油化工有限责任公司
事故离我们 并不遥远！
中国石化青岛炼油化工有限责任公司
2007年3月31日 四公司火炬气柜区域伤亡事故
2007年3月31日，众力公司安排职工在晚饭后加班绑扎钢筋，准备当 天完成钢筋绑扎工序。在基础钢筋骨架未绑扎完成的情况下，开始拆除钢 筋骨架底部及上部支撑杆。20点55分，在底部支撑杆全部拆除、上部支撑 杆剩余5处时，钢筋骨架失稳,整个内径14.078米、高2米、宽3.31米的钢 筋骨架沿顺时针方向全部倾倒，将正在钢筋骨架内作业的王兆振等 6人压 在环梁钢筋骨架下，致1人死亡、3人重伤、2人轻伤。

生火灾 • 案例6：山东国金化工开车中 违反安全管理规定，发生爆炸事故 • 案例7：山东海明化工维修违反安全管理规定，发生爆炸 • 案例8：某企业由于仪表引压管堵塞，压力指示失真,操作人员判
断失误、处置不当，导致超压、泄漏；由泄漏产生的静电火花或 泄漏物设备保温层中自聚放热形成高温热点引起着火、爆炸。
事故案例目录
第三章：生产事故案例分析
• 案例9： 太化氯碱“7.27”因设备巡检不到位引起淡盐水槽及部 分氯气管线燃爆事故
• 案例10：枝江富升公司硝基复合肥车间试生产未正常交接班等原 因发生爆炸事故
• 案例11：某化工有限空间作业佩戴失效防毒面具CO中毒事故 • 案例12 ： 山西丰荷三聚氰胺有限公司9·5”道生油泄漏事故
盘（3.39吨）欲行驶时，因货物超重，车体后部翘起。为了保持平衡，附件的 3名作业人员站到车体后部。行驶了一会后停下来升起货物时，后部突然翘起， 3人摔落。货物从失去平衡的叉车上落下，恢复平衡的叉车左后轮压到1人的 胸膛上，造成死亡。 事故原因
1.叉车装载超过容许载重。 2.叉车作业人员站在座椅以外 的部位。
公司吉林石化分公司双苯厂硝基苯精馏塔发生爆炸。
由于进料系统温度超高，长时间后发生爆裂，随之空 气被抽入负压操作的T101塔（硝基苯粗馏塔），引起 T101塔、T102塔（硝基苯精馏塔）发生爆炸，致使与 T101、T102塔相连的2台硝基苯储罐及附属设备相继 爆炸，随着爆炸现场火势增强，引发装置区内的2台 硝酸储罐爆炸，并导致与该车间相邻的55号罐区内的 1台硝基苯储罐、2台苯储罐发生燃烧。
事故原因 1.自认为工作场地内没人，在视野被挡住的 情况下仍向前行驶 2.未通知相关人员在正式作业前有临时作业， 此属管理上的问题。 事故对策 1.装载货物导致不能确认前方视野时应倒退 行驶。 2.不得不在视野被遮挡的情况下行驶时，应 安排引导员等，建立万全的监视体制。 3.即使是临时作业，也应制定作业计划，并 将作业内容详细通知相关人员。

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1.2 化工事故发生的特点
事故的偶然性、必然性和规律性
偶然因素包括： （2）化工工艺中影响各种参数的干扰因素很多，设定的参数很
容易发生偏移，而参数的偏移也是事故的根源之一。即使在自 动调节过程中也会产生失调或失控现象，而人工调节更易发生 事故。 案例：2003年3月6日，某氯碱厂由于农药分厂设备突然停车， 导致氯气压力由0.2MPa很快升到了0.28MPa，导致该厂盐酸 石墨合成炉内氢气压力对应增值0.065MPa。操作工请示班长 停车后，错误地先关闭氯气阀门再关闭氢气阀门，导致大量氢 气进入炉内，发生爆炸。炉内胆被炸碎。
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1.2 化工事故发生的特点
事故的潜在性、再现性和预测性
事故一经发生，就称为过去。时间一去不复返，完全相同 的事故不会再次显现。然而没有真正地了解事故发生的原因， 并采取有限措施去消除这些原因，就会再次出现类似的事故。 应当致力于消除这种事故的再现性，这是能够做到的。
人们根据对过去事故分析所积累的经验和知识，以及对事 故规律的认识，并使用科学的方法和手段，可以对未来可能发 生的事故进行预测。事故预测就是在认识事故发生规律的基础 上，充分了解、掌握各种可能导致事故发生的危险因素以及它 们的因果关系，推断它们发展演变的状况和可能发生的后果。 事故预测的目的在于识别和控制危险，预先采取措施，最大限 度地减少事故发生的可能性。
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1.3 事故致因理论
海因里希连锁反应论
案例：2005年3月2日，某公司聚氯乙烯分厂聚合车间的操作工张 某和徒弟张某联系碱站往碱槽中打入5m3的碱液。大约过了十 几分钟，张某见碱槽快满了，就叫徒弟张某关闭碱槽进口阀门。 徒弟张某在关闭阀门的时候，没有联系确认停泵，造成管道憋 压，阀门上垫片突然破裂，大量的碱液喷出。因配出的位置刚 好与视线平行，徒弟张某的眼睛被喷中，动弹不得。

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二、事故原因分析 事故发生后，由该化肥厂主管部门牵头，安全、质监、 工会、公安等部门参加，组成了事故调查组，聘请了技术 专家，对事故全过程进行了调查分析。 1.事故发生时该化肥厂液氨充装系统没有超压，氨球罐 安全阀没有起跳，液氨罐车及装卸软管的设计压力为 2.16MPa，高于该化肥厂充装系统的工作压力，经专家认 定，排除了系统超压充装。
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事发现场距松花江约3公里，周围没有地下排水管网，附 近1公里内也没有居民，距离最近村的井水只供畜禽饮用 ，居民吃自来水。 该企业没有任何环保审批手续，曾经被有关部门取缔，该 化工厂负责人写下书面承诺不再进行生产，到发生火灾时 刚刚开始非法生产不到3天，属于擅自投入生产。经初步 确认，事故原因为工人违章操作所致。
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防范措施： 1、操作人员现场巡检时应明确重点内容，确保 巡检质量。 2、加强车间工艺管理，操作人员应按时记录操 作报表、按时巡检，便于及时发现生产系统存在 的问题。 3、加强员工责任心教育，操作人员对计算机发出 的警报信号要逐条确认，不可掉以轻心。 4、消除计算机中与工艺操作无关的报警信号。
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三、事故教训 1.安全意识不强，自我保护能力差。根据规定要求，从 事危险化学品作业人员一定要经过安全技术教育，熟悉其 所运输介质的物理、化学性质和安全防护措施，了解装卸 的有关要求，具备处理事故和异常情况的能力，坚持按规 定持证上岗，在各项安全条件都具备的情况下，才能从事 危险化学品的运输作业。而事故罐车车主是非法经营，由 于没有参加安全知识培训教育，对液氨的化学性质以及液 氨对人体的危害性认识不足，事故发生后不能有效地采取 相应措施保护自己。

培训，提高操作人员在出现各种故障时的应急处理能 力。
第七页，共123页。
类似装置
兰化、独山子石化线性低密度聚乙烯装置脱气料仓系统

F445
N2保护
轴流风 机
F440
二层平
F810
台
罗茨
F460
风机
一层 地面
第八页，共123页。
第九页，共123页。
独山子实验结果
1、 F460至F810物料风送起电
第十四页，共123页。
案例二
（1）2003年9月11日中国石油某石化公司化肥厂二合成车间合成装置，开工时， 炉膛点火闪爆（19：50～21：45），1人死亡。 （2）2003年9月12日中国石油某石化公司炼油一厂二套常减压装置，开工时， 炉膛点火闪爆（14：00～17：10），造成3人死亡、1人重伤、5人轻伤。
16点20分将火扑灭。
40立方米原油罐
柯14井
第十九页，共123页。
这是油罐爆炸后被烧毁的汽车残骸在说明着当时的惨状
第二十页，共123页。
他们错在哪里？
（1）动火前既未将罐清洗干净，也未 通过取样分析。 （2）既作业时先将排气管用法兰联接 到罐体上，后对排气管的延伸部分焊 接。 （3）由于罐内留有残液，残液在罐内 挥发形成了爆炸性混合气体，并且达到 了爆炸极限。在焊接过程中爆炸性气体 顺排气管排出时，遇焊接明火，引爆了 罐内爆炸性气体。
（2）消除料仓内的尖端突出物，料位报警器应更换为防静电姓料位报 警器，消除仓内诱发火花放电。
（3）建议罐内增加氮气保护。
第十三页，共123页。
4、其它 （1）输送系统与储存系统的设备、容器必须接地，接地点必须均布，间距不得大 于18m。接地电阻值不得大于10Ω。接地引下线必须采用断接卡连接方式，断接卡 的接触电阻不得大于。断接卡必须用2个大于M10的螺栓连接。

炼油厂安全环保事故案例2014年2月15日第四期12014年2月15日第四期常减压装置闪爆事故分析2003年9月12日，锦州石化公司300万吨/年常减压装置检修后进行开车，17:10分在减压炉点火时，发生闪爆事故。

事故造成3人死亡、1人重伤、5人轻伤的严重后果，同时造成炉壁及框架严重损坏，减压炉整体损毁报废;事故直接经济损失45万元。

一、事故经过2003年8月25日300万吨/年常减压装置开始常规检修。

9月11日8:00时检修完毕交生产开车。

9月11日8:00时至17:00时装置进行吹扫试压，17:00时停汽，拆除油品出入装置盲板，为开工做准备。

20:00时抽出燃料油、高压瓦斯盲板。

9月12日8:30分引柴油循环，脱水考验仪表;14:00时加热炉准备点火。

司炉工雷志刚受车间生产主任李忠岭指派找安全员崔宝先联系中心化验室取样分析常压炉和减压炉可燃气，结果显示分析合格。

16:00时引原油循环。

16:30分车间生产主任李忠岭安排司炉工张利群、雷志刚、王健做点炉准备及点炉前的最后检查，安排班长潘建忠带人投瓦斯系统，准备点火。

16:55分完成常压炉点火后，司炉工王健直接去减压炉一层平台做开阀准备，雷志刚进入炉底点减压炉9#火嘴时，减压炉发生闪爆。

二、事故原因分析1、违章指挥。

9月12日14:00时，车间生产主任在不清楚流程的情况下，没有经过现场检查，误认为炉子瓦斯系统流程已经摆好，就指派安全员联系中心化验室取样分析常压炉和减压炉可燃气。

实际上减压炉瓦斯流程并没有摆好，盲板还未拆除，炉膛内的状态还是检修状态。

在盲板没有拆除，流程没有摆好的状态下要求化验室取炉膛气，分析炉膛可燃气体含量，化验分析结果显示分析合格，这个分析结果完全是假象。

在取完炉膛气样后，车间生产主任又自相矛盾指派操作工，摆通瓦斯流程。

在取样后2小时40分，安排操作工点炉。

按规定:确认火嘴阀门关闭，瓦斯引到炉前拆除盲板，点火前1小时内采样分析有效。

目录一火灾事故 (1)1兰州石化“2002.10.26”电气火灾事故 (1)2抚顺石化“2004.7.8”管线破裂引发火灾事故 (2)3大庆石化“2005.3.03”火灾事故 (3)4江苏省某县化肥厂“1993.3.13”氢气泄漏火灾事故 (5)5山东省莱芜化肥厂“1991.8.24”管道爆裂引发火灾事故 (6)6某乙炔厂室外排渣渠着火事故 (7)7动火措施不完善气柜方箱着火 (7)8加油站卸油闪火未遂事故 (8)9油库吸烟引发火灾 (8)10哈尔滨气化厂空分主冷箱爆炸 (9)11云南省某炼油厂火灾事故 (10)12吉林化学工业公司化肥厂火灾事故 (11)二爆炸事故 (11)1山东省弘润石油化工助剂总厂“2000.7.2”油罐爆炸事故 (11)2连云港市某化工有限公司“2001.11.24”压力槽爆炸事故 (13)3江苏省盐城市某化肥厂“2001.2.27”管道破裂引发爆炸事故 (14)4独山子石化“2002.10.2”爆炸事故 (14)5乌鲁木齐石化“2003.9.11”炉膛闪爆事故 (16)6独山子石化“2003.10.3”煤粉闪爆事故 (17)7吉林石化“2004.12.30”气化炉超温爆炸事故 (19)8吉林石化“2005.11.13”爆炸事故 (20)9宁夏石化“2000.12.12”空分装置爆炸事故 (22)10江苏省镇江市某运输公司”2001.12.20”爆炸事故 (23)11河北省廊坊市某县煤气公司”2002.10.19”火灾爆炸事故 (24)12广西某物资总公司“2003.7.22”汽车槽车爆炸起火事故 (24)13云南建水县化工厂“1983.3.7”油库爆炸事故 (25)14南京市某石化公司炼油厂“1993.10.21”油罐爆炸事故 (26)15西安煤气公司“1998.3.5”煤气储罐爆炸事故 (27)16日本某厂充装间起火爆炸 (29)17擅自离岗锅炉缺水爆炸 (30)18牡丹江制油厂锅炉爆炸 (30)19司炉工操作方式不正确防爆门设计不合理导致锅炉炉膛爆炸 (30)20液化气泄漏发生恶性爆燃 (32)21违章进行焊接作业引起爆炸事故 (32)22人体静电放电引起爆炸 (33)23重庆天原“4•16”爆炸事故分析 (34)24化工色谱仪爆炸安全事故 (36)25化工凉水塔着火安全事故 (37)三中毒窒息事故 (38)1辽阳石化“2000.7.24”污水池内窒息事故 (38)2乌鲁木齐石化“2001.8.28”氨中毒事故 (39)3大庆石化“2002.11.27”氰化物中毒事故 (40)4吉林石化“2005.9.19”中毒窒息事故 (42)5江苏丹化集团化工助剂厂“1999.11．17”二氧化碳中毒死亡事故 (43)6昆明钢铁公司“1995.3.18”煤气中毒事故 (44)7某化工厂“1998.7.24”中毒死亡事故 (45)8安徽省合肥市江淮化肥厂“1976.4.16”中毒事故 (45)9邵武市第化肥厂“1989.6.15”一氧化碳中毒事故 (46)10江苏省睢宁县化肥厂“1989.6.22”煤气中毒事故 (47)11乌鲁木齐石化公司“2007.5.11”硫化氢中毒事故 (48)12常熟某集团公司“1998.10.1”硫化氢中毒重大死亡事故 (49)13某石化机修厂一氧化碳中毒窒息事故 (50)14宁夏某化工公司氮肥厂一氧化碳中毒事故 (51)15山东某石化公司C0中毒事故 (52)16山西原平化肥厂煤气中毒 (53)17浙江慈溪化肥厂氨气中毒 (54)18违反工作票制度致四人中毒 (54)19山西省某化工厂检修期间发生3人硫化氢中毒事故 (55)四泄漏事故 (56)1湖北某氮肥厂“2002.8.3”液氨泄漏事故 (56)2一起氨液灼伤眼睛的事故分析 (56)3湖北某化工厂氨泄漏事故 (57)五触电事故 (59)1检修设备未断电电弧灼伤险丧命 (59)2焊把触湿衣感电把命丧 (59)3不用安全电压行灯漏电伤人 (60)4业务不熟有电当没电违章作业险丢命一条 (60)5违章操作引发触电安全事故 (62)六机械伤害 (62)1大庆炼化“2003.2.7”机动车辆伤害事故 (62)2四川省某磷矿化工厂“2001.1.28”机械伤害事故 (63)3山西省太原某焦化厂“2001.6.14”皮带运输机伤害事故 (64)4河南省某化肥厂“2000.11.28”机械伤害事故 (65)5违章蛮干脚踝被夹 (66)6制氧厂违规操作致重大责任事故 (66)7车床作业戴手套，大拇指被绞掉 (67)8炉门站卷扬机滚筒飞出事故 (68)七起重伤害 (68)1鄂西山区某化工公司“2001.3.6”起重伤害事故 (68)2确认不到位大腿被绞伤 (69)3一心二用电动葫芦断手指 (70)4山西运城某化机厂“3•18”死亡事故 (71)八物体打击 (72)1山东某化工厂装盲板过程中物体打击伤亡事故 (72)2钢板坠落伤害事故 (73)3盲目起吊掀翻横梁砸死人 (74)4一起强令作业造成的物体打击事故 (74)九灼烫伤事故 (75)1辽阳石化“2001.10.12”灼烫事故 (75)2大庆炼化“2004.8.01”烧伤事故 (76)3辽阳石化“2004.9.6”烧伤事故 (78)4清理上升管被烧伤事故 (79)5兰州石化“1992.1.21”浓硫酸意外滋出灼伤事故 (79)6河南省某化肥厂“2001.6.20”严重烫伤事故 (80)十高处坠落事故 (80)1兰州石化“2003.4.18”高处坠落事故 (80)2炼焦车间钢板坠落伤害事故 (82)3操作平台无栏杆高处坠落 (83)4赶活忽视安全坠落摔成重伤 (83)5人吊半空绳断坠落 (83)十一其它事故 (84)1吉林石化“2005.7.10”意外淹溺事件 (84)2违章操作事故 (85)3交接班不清造成的事故 (85)4湖北化工集团公司一化工厂崩塌事故 (85)一火灾事故1 兰州石化“2002.10.26”电气火灾事故一、事故经过兰州石化分公司402#原油储罐（直径46米，高19.3米，总容量为3万立方米）于1995年投入使用，一直未检修，在使用过程中发现中央雨排管破漏、蒸汽盘管泄漏，计划安排进行大修。

机械伤害事故案例分析机械伤害主要指机械设备运动(静止)部件、工具、加工件直接与人体接触引起的夹击、碰撞、剪切、卷入、绞、碾、割、刺等形式的伤害。

各类转动机械的外露传动部分(如齿轮、轴、履带等)和往复运动部分都有可能对人体造成机械伤害。

以案为例、警钟长鸣。

对已发生的事故进行研究分析，查找事故发生的原因，探索事故发生的规律，从中吸取经验教训，对今后预防事故发生具有积极的意义。

以下是安全管理部搜集的，近年来发生的机械伤害典型事故案例，并对事故发生的过程、原因、预防措施等进行了阐述和分析。

希望各部门负责人和广大员工，结合本部门、本岗位的实际，认真学习，从中汲取教训，不断强化安全意识，促进公司安全生产形势的进一步好转，为员工创造一个安全的工作环境，实现安全文明生产。

一、大庆炼化分公司腈纶厂“12.28”机械伤害事故1、事故经过2012 年12 月28 日零时左右，大庆炼化分公司腈纶厂成品车间二班正常接班，打包岗位的邢某、吴某、王某（女）等3 人启动H1801B 打包机进行打包作业。

在启动打包机过程中，排料门发堵塞，机器出现故障报警。

班长刘某赶到现场指挥处理故障，刘某安排邢某在操作盘，自己到打包机的二层位置处理故障。

故障排除后，刘某指示邢某进行预压操作，在预压头下降过程中堵塞卡死，打包机再次停机。

零时30 分左右，班长刘某联系的肇某推着手推电瓶车到达现场并将监视窗打开，刘某与邢某二人交替站在高为1.7 米的手推电瓶车上进行清理堵塞物的作业，由另一名打包工吴某负责监护操作盘。

4 时10 分左右，预压头上部积存的短纤维基本清除，班长刘某在操作盘上进行开机操作，但未能升起预压头，此时邢某站在监视窗前方的叉车上观察，刘某告诉邢某不要动，他去打包机二层关闭风线阀门，切断打包机动力源，就在他转身上楼时，突然听到邢某的喊声，回头看邢某已经被升起的预压头带入打包机内，班长刘某马上返回到操作盘前，急忙按下“预压启动”按钮，将预压头降下来，在闻声赶来的班组其他成员的帮助下，将邢某从监视窗中救出，邢某终因伤势过重，抢救无效于当日死亡。

从23日9时52分到12时58分，近3个小时的时间里， 向分馏塔装入了397.5立的物料，装到了41.8米高（塔 高50米），再加上重沸炉升温速度快，导致塔顶安全 阀起跳。油气顺14吋的放空管流到放空罐。
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由于喷出的油气量比较大，油气从放空罐顶部的放 空管喷出（放空管直接排大气，高度34.4米左右）， 大量汽油流向罐周围并迅速气化。在第一次小的爆炸 后，在13：20发生大爆炸。由于放空罐附近的临时活 动房（为另一套检修装置服务）内仍有很多人，在油 气大量喷出并迅速气化的情况下也没有组织疏散，导 致事故伤亡人数大大增加。
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中国石油化工股份有限公司青岛安全工程来自究院（2）稀释与覆盖：
向有害物蒸气云喷射雾状水或能抑制物性的中和介质， 加速气体溶解稀释和沉降落地。
对于可燃物，可以采用隔绝和覆盖窒息，破坏燃烧条 件。
对于液体泄漏，为降低物料向大气中的蒸发速度，根 据物料的相对密度及饱和蒸气压大小确定用干粉中止链 式反应、泡沫（或抗溶性泡沫）或其他覆盖物品覆盖外 泄的物料，在其表面形成覆盖层，抑制其蒸发。
算，也未实施耐压检验。
c）事故发生后旁通管线弯曲成“<”状掉落，原因是旁通管
的安装存在问题。依英国国家标准规定，为了使伸缩管能在
管轴方向伸缩，应安装伸缩接头；为防止因内部液体压力所
产生的轴向移动，应在伸缩管附近对伸缩接头加以固定。但
是，该厂并没有按照标准正确地作业。
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（3）试漏时压力设定不足
在修复后使用0.39 MPa的氮气进行试漏时发现有泄 漏，进行部分焊接修补，再以0.88 MPa的氮气压力试 漏确定无泄漏，于4月1日再度运转。但是，依据英国 标准规定，试漏应以设计压力的1.3倍以上的压力进行 水压试验。如果该厂当时使用1.18 MPa以上的压力进 行试验，必然会立即发现缺陷处，这场事故或许就能 避免。

事故原因 1.自认为工作场地内没人，在视野被挡住的 情况下仍向前行驶 2.未通知相关人员在正式作业前有临时作业， 此属管理上的问题。 事故对策 1.装载货物导致不能确认前方视野时应倒退 行驶。 2.不得不在视野被遮挡的情况下行驶时，应 安排引导员等，建立万全的监视体制。 3.即使是临时作业，也应制定作业计划，并 将作业内容详细通知相关人员。
危险预测： 在叉车行驶、装卸作业中，潜藏着许多稍不注意便会发生的危险。根据经验 可预测危险，但重要的是包括驾驶员以外的作业人员在内，应充分理解叉车 的特性，互相站在对方的立场上预测危险，互相提醒注意。
场景A
状况：叉车正 装载着货物在 通道上前进行 驶，步行者想 从通道旁出来。
Байду номын сангаас
场景B
状况：1、叉车堆着货物欲进行搬运； 2、作业人员在货物后面正在商量。
爆炸事故发生也暴露出安全生产管理上存在一些
问题，如对存在的安全隐患整改不力及劳动组织管理 的问题。
二、严重违反操作规程事故案例： 河北克尔化工有限公司2.28重大爆炸事故
•2012年2月28日上午9点20左右
•赵县生物产业园的河北克尔化工有限公司一号车间发生爆炸。
•影响：该事故共造成29人死亡、46人受伤
（二）事故直接原因。
克尔公司从业人员不具备化工生产的专业技能，一车间擅自 将导热油加热器出口温度设定高限由215℃提高至255℃，使 反应釜内物料温度接近了硝酸胍的爆燃点（270℃）。1号反 应釜底部保温放料球阀的伴热导热油软管连接处发生泄漏着
火后，当班人员处置不当，外部火源使反应釜底部温度升高，
一：违反操作规程事故案例： 2005年11月13日 吉林双苯厂硝基苯精馏塔发生爆炸。 二：设备故障事故案例： 2007年7月11日 山东省德州市平原县德齐龙化工集团有限公司一分厂试车过程中发生爆炸。 三：严重违反操作规程事故案例： 2012年2月28日 河北克尔化工有限公司2.28重大爆炸事故。 四：危险化学品事故案例： 2015年8月12日 天津港“8·12”瑞海公司危险品仓库特别重大生产安全责任事故 五：安全生产操作事故案例： 2017年6月15日 6·5山东临沂金誉石化公司爆炸事故

汽车槽车爆炸起火的事故分析引言（1）2003年7月22日9时50分左右，广西某物资总公司桂林分公司正在执行甲苯装卸任务的汽车槽车突然发生爆炸起火，将整辆汽车槽车包括车上的1.5t的甲苯全部烧毁，造成直接经济损失约17万元，所幸无人伤亡。

经过（2）物资总公司桂林分公司外购46.5t甲苯经火车槽车运输到达桂林，并停放在签有租用该专线装卸易燃易爆危险化学品协议的桂林燃料公司沙河铁路专线上待卸。

2003年7月22日上午，桂林分公司租用桂林泰通运输公司一部汽车槽车，并指派仓库副主任、公司安全员及2名装卸工前往现场执行卸车任务。

约7时20分，开始装卸第一车。

由于火车与汽车槽车约有4m高的位差，装卸直接采用自流方式。

即用4条φ5.5cm口径的塑料管（两头套橡胶管），分别插入火车和汽车罐体，依靠高度差，使甲苯从火车罐车经塑料管流入汽车罐车。

约8时30分，第一车甲苯约13.5t顺利地拉回公司仓库。

当空车返回时，仓库副主任直接到火车站台办理相关业务没有随车返回装卸现场。

约9时50分，汽车开始装卸第二车。

汽车司机将汽车停放在预定位置后与安全员到离装卸点约20多米的站台上休息，1名装卸工爬上汽车槽车，接过地上装卸工递上来的装卸管，先后打开汽车槽车前后2个装卸孔盖，随即在每个装卸孔内放入2根自流式装卸管，待4根自流式装卸管全部放进汽车槽罐后，槽车顶上的装卸工巡视几圈，因天气太热，便爬下汽车去喝水。

人刚走出离汽车约20m，汽车槽车靠近尾部的那个装卸孔突然发生爆炸起火。

爆炸冲击波将2根塑料管抛出罐外，喷洒出来的甲苯致使汽车槽车周边燃起一片大火。

尽管司机曾想将汽车开走，但因大火已经迅速漫延，人无法靠近，只能报警，约10分钟后，消防车赶到。

经10多分钟的扑救，大火全部扑灭，阻止了事故进一步的扩大，火车槽车基本未受损害，但汽车已全部被烧毁。

原因（3）1．装卸作业没有按规定装设静电接地装置，是造成此起事故发生的直接原因。

众所周知，甲苯装卸作业因流速、粘度等原因，会与管道磨擦而产生的静电，但装卸工违章操作，不按规定接好槽车静电接地装置，直接装卸甲苯，使装卸产生的静电无法及时导出，造成静电积聚过高产生静电火花，引发事故。