33病案讨论(人体解剖学)

病理病案讨论第一篇：病理病案讨论患者，男，61岁，退休工人。

突然呕血1小时入院。

患者去年7月份在某医院诊断为“肝硬化失代偿期”，患者于1小时前进食晚餐后出现恶心，呕出鲜红色血液，量约300ml，无血凝块。

伴头晕、心悸、口干。

入院后又呕鲜血约500ml，头昏、乏力，次晨共解柏油样便2次，每次约150g。

患者有乙肝病史多年，确诊“肝硬化”1年余。

入院体检：体温36.9℃，脉率80/min，呼吸22/min，血压105/70mmHg，慢性病容，颈侧见2处蜘蛛痣，巩膜清，有肝掌、腹膨软，肝肋下未及，脾肋下3cm，腹部移动性浊音阳性。

实验室检查：肝肾功能：总蛋白48.1g/L，白蛋白27.6g/L，球蛋白20.5g/L，A/G 1.3，总胆红素27.9μmol/L，直接胆红素8.5μmol/L，谷丙转氨酶120U/L，尿素氮8.10mmol/L，肌酐120μmol/L，葡萄糖7.60mmol/L。

乙肝标志物测定(ELISA法)：HBsAg阳性、HBcAg阳性、抗HBc阳性。

胃镜：食管中下段静脉中-重度曲张。

B超：提示肝硬化，门静脉高压，脾肿大，中等量腹水。

腹水常规为漏出液。

腹水病理：未见癌细胞。

住院后因再次大出血抢救无效死亡。

1、根据提供的病史及检查结果，你诊断是什么？诊断依据。

2、肝硬化的概念，了解发病机制？3、门脉性肝硬化的病理变化如何？叙述其临床病理联系。

答：1诊断：门脉性肝硬化（晚期）依据：1呕鲜血约500ml: 上消化道出血;2 两处蜘蛛痣，巩膜清：激素代谢障碍；3脾肋下3cm，腹部移动性浊音阳性：脾肿大和腹水4肝肾功能：总蛋白48.1g/L，白蛋白27.6g/L，球蛋白20.5g/L，A/G 1.3，总胆红素27.9μmol/L，直接胆红素8.5μmol/L，谷丙转氨酶120U/L，尿素氮8.10mmol/L，肌酐120μmol/L，葡萄糖7.60mmol/L：物质代谢障碍；5乙肝标志物测定(ELISA法)：HBsAg阳性、HBcAg阳性、抗HBc阳性：大三阳；6提示肝硬化，门静脉高压，脾肿大：肝硬化失代偿期； 7未见癌细胞：排除肝癌2肝硬化：指由于反复交替发生的弥漫性肝细胞变性、坏死，纤维组织增生和肝细胞结节状再生，而导致的肝结构改建，肝变形、变硬。

病例3．1一名妇女被告知患有外阴癌，要切除所有受影响的淋巴结以防止癌细胞扩散。

临床解剖学问题·癌细胞可能转移至哪些淋巴结?·如果阴蒂已被癌细胞侵犯，癌细胞会转移至其他什么部位?病例3．2一位48岁男性告诉医生，他患有“痔疮”，常排带血粪便，当用力排便时能感到肛门内有突出物，医生检查后诊断为内痔。

临床解剖学问题·何为内痔?·分析男性患者患病的解剖学基础。

病例3．3一名妇女分娩时，为了缓解疼痛，医生在阴部神经周围注射了麻醉药，但其仍感到疼痛。

临床解剖学问题·假设注射过程正确无误，为什么阴部神经阻滞未能避免其大阴唇疼痛?·如何完全麻醉阴唇?病例3．4一位女运动员从平衡木上摔下，随后被诊断为大阴唇血肿。

临床解剖学问题·什么原因使这部分外阴易受这种类型损伤?·供应大阴唇的动脉有哪些?病例3．5疼痛及大腿后部肌肉无力。

肛管和直肠下部指诊发现直肠后壁有一个肿瘤。

临床解剖学问题·直肠肿瘤压迫什么神经丛能产生大腿后部疼痛?·哪些神经最可能受到影响?病例3．6一位女病人自述排便困难，并称用手指向后压迫阴道就可以顺利排便。

病人有难产的病史。

临床解剖学问题·哪些生殖器脱出能导致排便困难?·造成这种情况的原因是什么?病例3．7一名妇女分娩后即感到肛周温热胀满。

临床解剖学问题·肛管周围的什么结构与肛周胀满相关?·分娩后什么血管破裂会导致肛管周围积血?病例3．8一名车祸男子的盆腔放射影像检查显示骨盆骨折尿外渗，结扎一侧的髂内动脉后可控制盆腔大出血。

临床解剖学问题·盆腔什么脏器最可能破裂?·结扎髂内动脉会严重影响病人的盆腔脏器的血供吗？病例3．9一名25岁男子大量饮酒后，前下腹受到击打，他到剧痛且腹胀，到医院行直临床解剖学问题·哪个结构膨起，位于何处?·什么原因使腹部膨隆?·什么结构损伤后最可能产生这种膨隆?病例3．10一名有过两次难产的妇女主诉患有压迫性尿失禁，医生建议她进行锻炼以改善症状。

人体解剖学（神经解剖部分）Human Anatomy–Neuroanatomy神经科学从理论到应用进步速度很快，它几乎涵盖了生物医学的各个领域，神经解剖学是解剖学最重要的组成部分，也是神经科学的重要基础科学，其学习为认识人类运动、感觉、器官的调节、各种复杂行为，认知，情感等活动奠定了形态、结构、组织和生理功能基础，是实践神经外科、神经内科、精神病科和骨科等临床学科的重要前期课程。

为了及时掌握该学科的发展和该学科研究方法、技术。

2001 年新增设了Human Anatomy-Neuroanatomy （英文）并进行双语教学，该课程的宗旨以掌握知识为核心，同时兼顾提高英语的阅读、思考和回答问题的能力，以期达到在该学科领域与国际同步。

Textbook: Human Anatomy-Neuroanatomy (Reedited by Hou Yi-Ping, 2001; based onbook 1. -The Human Brain and Spinal Cord: Fuctional Neuroanatomy and dissection Guide published by Springer-Verlag, New York /Lennart Heimer,MD; 2000; book 2- Neurous System and special Senses published by Facultyof Medicine , McGill University, Canada, 2000 )AudiovisualsBrain Explore and Life Story produced by from BBC; approximately 12hours; 2003Reference Books: (1) Gray’s Anatomy: The Classic Collector’s Edition HenryGray, 2004)(2) Clinically Oriented Anatomy, Moore, K.L., 3red ed., Williamsand Wilkins. Baltimore, 1992(3) 格氏解剖学，第38版，辽宁教育出版社， 1999(4) Correlative Neuoanatomy 24/e, edited by Stephen G. Waxman人民卫生出版社 McGRAW-HIll，2001(5) 系统解剖学，第6版，人民卫生出版社，2005Schedule: 54 hours （详见课时进度表）1Teaching Language:中英文双语教学 Teaching Means: Multimedia (CAI, PPT, AVI)Student Evaluation:In term practical examination 15%Clinical problems 5%Final written examination 80%Table of Contents of Textbook 1 Introduction(1) Basic Design and Terminology(2) Development of the Nervous System(3) Meninges and Cerebrospinal Fluid2 Dissection of the Brain(4) Dissection of the BrainFirst Dissection: Meninges and Subarachnoid Cisterns; Superficial Arteries,Vertebral-Basilar System; Internal Carotid System; Basal surface and CranialnervesSecond Dissection: Midsagittal Section; Lobes, Sulci, and GyriThird Dissection: White Matter; Blunt Dissection of Major Fiber Fourth Dissection: Ventricular System, Hippocampus Formation, Thalamus,and Basal GangliaFifth Dissection: Fourth Ventricle, Cerebellum, Brain Stem 3 Atlas of the Brain(5) Atlas of the Brain: Frontal, Sagittal, and Horizontal Brain Sections;Anatomical Correlation of Magnetic Resonance Imaging (MRI)4 Functional Neuroanatomy(6) Neurohistology(7) Neuroanatomic Techniques(8) The Spinal Cord(9) Ascending Sensory Pathways(10) Brain Stem, Monoaminergic Pathways, and Reticular Formation2(11) Cranial Nerves(12) Olfactory System(13) Visual System(14) Auditory System(15) Spinal Cord Motor Structures and Descending Supraspinal Pathways(16) Basal Granglia and Related Basal Forebrain Structures(17) Cerebellum(18) Hypothalamus(19) The Autonomic Nervous System(20) Amygdaloid Body and Extended Amygdala(21) Hippocampal Formation(22) Cerebral Cortex and Thalamus(23) Neurotransmitters(24) Cerebrovascular System5 Peripheral NervesContents of Audiovisuals1. Brain Explore:（1） All in the mind (60 min)（2） In the heat of the moment (55 min)（3）The mind’s eye (60 min)（4） First among equals (50 min)（5） Growing the mind (55min)（6） The find mystery (60 min)2. Life Story(total 5 hours):(1) Brain function(2) Behavioural control(3) Life story(4) Nervous development31. 早期神经系统的发育：神经管(Nerual tube)，神经脊(Neural crest) 的形成；神经元的迁移和成熟。

病理学临床病理讨论病例讨论（一）病史摘要：李×，男，农民，38岁，与本村张××打架时，被张用棍棒猛击左小腿后侧腓肠肌处，该处皮肤略有损伤，事后小腿肿胀、疼痛难忍。

第2天出现红、肿、热、痛，第3天体温上升达39·50C。

第4天下肢高度肿胀，下达足背，最大周径为48cm，疼痛更甚，在皮肤裂口处流出血水。

在当地医院用大量抗生素治疗，未见疗效。

第6天，左足拇趾呈污黑色。

第10天黑色达足背，与正常组织分界不清。

随后到当地县医院治疗，行左下肢截肢术。

病理检查：左下肢高度肿胀，左足部污黑色，纵行剖开动、静脉后，见动、静脉血管腔内均有暗红色与灰白色相间的固体物阻塞，长约10cm，与管壁粘着。

固体物镜检为混合血栓。

讨论题：病人所患何病，其发生机制是什么病例讨论（二）病史摘要：男性，43岁，系突然死亡，由法院委托作病理解剖，检查死亡原因。

死者生前身体健壮，无任何疾患。

1986年9月23日晚饭后曾带其小孩外出游玩，晚11时回家后，被王××叫到马××家解决家庭纠纷，至半夜2时回家，返家后即言不适，此时患者面色苍白，出冷汗，胸闷不适，回家后一小时死亡。

尸检所见：升主动脉及主动脉弓内膜散在有黄白色粥样斑块，左冠状动脉内膜也有黄白色粥样斑块，管腔狭窄，前降支距动脉口2cm处有血栓形成，血栓长1.5cm，左心室轻度扩张，心肌未见梗死，肺、肝、脾、肾充血状。

病理诊断：冠状动脉（左前降支）粥样硬化及血栓形成，主动脉粥样硬化，左心室轻度扩大，肺、肝、脾、肾淤血。

讨论题：该病人迅速死亡，你考虑死亡原因是什么病例讨论（三）病史摘要：男性，25岁，于1990年4月23日因畏寒、发热10天，胸痛、盗汗一周入院。

10天前因夜间起床受凉后畏寒、发热。

7天前夜间突然感觉右胸下部疼痛，在说话、呼吸、活动时加重，同时夜间有盗汗。

次日去医院检查及胸部透视，以右侧渗出性胸膜炎、胸腔积液收入院。

病例分析1 ．患者男性， 5 岁。

在一次高烧后发现左下肢不能活动。

两个月后检查如下：① 头、颈、两上肢及右腿活动良好；② 左下肢肌肉瘫痪，关节不能运动，肌张力低下，肌肉萎缩；③ 左膝跳反射消失，病理反射阴性；④ 全身浅、深感觉存在。

试分析病变部位、损伤结构，并解释出现上述表现的原因。

2 ．患者男性， 46 岁，半年前背部曾受外伤，现检查情况如下：① 右腿瘫痪，肌张力增高，肌不萎缩；② 右膝跳反射亢进，右侧病理反射阳性；③ 右腿本体感觉消失；④ 右半身自乳头以下精细触觉消失；⑤左半身剑突水平以下痛温觉消失；⑥ 其他未见异常。

试分析病变部位、损伤结构，并解释产生上述表现的原因。

3 ．患者男性， 34 岁。

自述夜间行走困难，检查结果如下：① 黑暗中行走或闭目行走时如踩棉花；在光亮处行走须看脚步；② 两下肢无肌萎缩，肌张力正常；③ 两下肢本体感觉或精细触觉消失；④ 其他未见异常。

试分析病变部位、损伤结构，并解释产生上述症状的原因。

4 ．患者女性， 54 岁，自述“ 半身不遂” ，检查结果为：① 右上、下肢瘫痪，无肌萎缩，肌张力增高；② 右侧腱反射亢进，右侧腹壁反射消失，病理反射阳性；③ 伸舌时偏向左侧，左半舌肌萎缩；④ 右半身除头面部外，各种感觉均消失；⑤ 其他无明显异常发现。

试分析病变部位、损伤结构及解释出现上述表现的原因。

5 ．患者男性， 46 岁，自述“ 半身不遂” ，看东西有两个像，检查结果为：① 左侧上、下肢瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，肌肉不萎缩；② 左侧腹壁反射消失，病理反射阳性：③ 右眼向内偏斜，不能外展，左眼运动正常；④ 伸舌时偏向左侧，舌肌无萎缩；⑤ 全身感觉正常。

未见其他异常。

试分析患者病变部位、损伤结构，并解释出现上述表现的原因。

6 ．患者男性， 36 岁，自述“ 半身不遂” ，看东西有两个像，检查发现：① 右侧上、下肢瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，肌肉不萎缩；② 右侧腹壁反射和提睾反射消失，病理反射阳性：③ 左眼向下方斜视，眼睑下垂；④ 左眼瞳孔较右眼大；⑤ 发笑时口角偏向左侧、面肌不萎缩；⑥ 伸舌时偏向右侧，舌肌不萎缩；⑦ 全身感觉及其他未见明显异常。

临床病理讨论病案clinical pathological conference，CPC临床病理讨论是临床与病理相联系，培养和提高临床医师和学生科学思维和临床分析能力的行之有效的方法。

这里提供的病例是从尸体解剖档案中选出并经过删节和整理的。

这些病例将结合课程不同的章节组织讨论。

在讨论前，同学们务必复习有关的理论，结合病例认真思考。

要求写出发言提纲。

学有余力的同学可参阅有关的参考书。

病例一一、病史介绍死者×××，女，29岁。

足月第一胎头位。

95年4月16日上午10时因出现有规律宫缩而入院。

因宫缩弱，静脉滴注催产素催产。

下午2时自然破水，产程进展慢，因胎心变慢行产钳助产。

胎儿娩出后10分钟胎盘自然娩出，子宫收缩不良，阴道流血不止，血不凝，患者自感头昏、胸闷。

经宫缩剂、指搔宫腔及纱布填塞均未能止血，出血量达3000ml，经输血及其它抢救无效，下午5时40分死亡。

二、尸解所见㈠肉眼观察口唇、指甲、口腔粘膜、脸结膜及全身皮肤苍白，贫血貌。

肝、脾淤血。

肝、脾包膜及胃粘膜点状出血。

子宫大小15×21×5.5cm，质软。

胎盘附着面在宫体后下部份，为低置胎盘，附着面子宫内膜、肌层坏死及小血肿形成。

㈡组织学观察1．肺：双肺淤血水肿。

多部位细、小动脉及毛细血管内可见红染多边形结构及丝状物，经特殊染色证实为鳞状上皮及粘液。

少数细、小动脉及毛细血管内可见棕黄色颗粒状胎粪及毳毛。

2．子宫、胎盘附着面内膜、平滑肌出血坏死。

3．肺、心肌、肾、脑实质毛细血管内透明血栓形成。

4．心肌、肾实质小灶性坏死。

5．胃、小肠、结肠、食道粘膜下出血。

三、思考题1．肺细小动脉及毛细血管内所见鳞状上皮、粘液、胎粪及毳毛来自何处？它们是如何到达肺血管内的？2．肺、心肌、肾、脑实质毛细血管内微血栓形成与患者子宫大出血以及消化道粘膜出血以及血液不凝有何关系？3．微血栓形成与心肌、肾脏的小灶性坏死有何关系？在回答以上问题时请先复习与以下概念有关的章节：栓子，栓子的分类，栓子的运行途径，栓子的危害，血栓，血栓的分类。

《护理学基础》课程标准职业技术教育中心二〇一二年九月《护理学基础》课程标准一、课程属性1.课程的性质《护理学基础》是护理学专业（非师范类）专业必修课，它包含护理学导论部分与基础护理学部分，该课程是一门按照生物-心理-社会医学模式，帮助护理对象满足生理、心理和治疗需求的护理基本理论、基本知识及基本技能的理论与实践相结合的学科。

2. 课程定位本课程护理教育课程体系中的一门主干专业核心课程。

在护理学课程体系中，是一门链接基础知识与临床护理技能的桥梁课程，是护理专业学生学习后续临床护理理论和技能的基础课程，是一门培养综合技能和职业岗位能力的课程，其前导课程为：人体解剖学、组织胚胎学、生理学、生物化学、病理学与病理生理学、医学微生物与寄生虫学、医学免疫学、药理学等，其后续课程为：内科护理学、外科护理学、妇产科护理学、儿科护理学、急救护理学、老年护理学等。

3. 课程任务本课程的任务是培养护理专业的学生具备从事护理工作所必备的基本理论、基本知识及基本技能技能，为今后从事护理工作打下必要的专业基础，在课程中还要注意培养学生的护理职业素养和团队协作精神，学会运用整体护理观和护理基本理论，评判性分析临床基础护理有关问题和患者的身心需要，学会运用系统化整体护理的护理理念、护理程序的工作方法和基础护理技术满足患者的身心需要，有效干预患者的健康问题，实现护理学“促进健康，预防疾病，恢复健康，减轻痛苦”的最终目标。

二、课程目标知识目标1.能充分认识护理专业的职业道德及其重要意义，具有以人为本、以人的健康为中心的护理理念；2.能系统全面地描述护理专业的独特理论体系及模式；3.具有较扎实的护理基础理论、基本知识，具备较强的职业防护意识与知识；4.全面掌握护理学基础的基本理论、基本知识及基本技能；5.了解国内外护理学最新发展状况及有关知识获取途径。

能力目标1. 能规范熟练地进行各项基础护理技术操作，具有较强的动手能力并能对操作结果做出正确的评价；2. 能运用护理程序评估患者的健康状况，有效干预患者的健康问题，提供适合患者身心需要的整体护理；3. 具备良好的人际沟通和心理护理的能力；4. 建立科学的思维方法和创新能力，具备实施个体化健康教育的能力；5. 运用所学知识，发展独立思考、分析、解决护理问题的能力。

临床病理病案讨论临床病理病案讨论病例（1）病史摘要：35岁男，农民，10天前与本村村民打架，被对方用木棍击打至左小腿后侧腓肠肌处，该处皮肤略有损伤，小腿很快出现肿胀，且疼痛难忍。

事后第2天左小腿局部红肿热痛明显，第3天体温升高达39℃。

第4天左下肢高度肿胀，最大周径为48?，疼痛更甚，在皮肤裂口处流出血水。

肿胀蔓延到左足背。

当地医院用抗生素治疗后效果不良。

第6天，左足拇趾呈污黑色。

第10天黑色达足背，与正常组织分界不清。

随后到上级医院就诊，行左下肢截肢术。

病理检查：左下肢高度肿胀，左足部污黑色，与正常组织分界不清。

纵行剖开动、静脉后，见动、静脉血管内均有暗红色与灰白色相间的固体物阻塞，长约10?，与管壁粘着，固体物镜检为混合血栓。

讨论题：(1)写出病理诊断(2)讨论该病变的发生经过及临床表现。

病例（2）病史摘要：患者男，37岁，以“规律性上腹痛二年，加重一周”为主诉入院。

查体：上腹部剑突下偏左有压痛。

胃镜检查提示“胃窦部溃疡”。

经给予甲氰咪胍等制酸剂和氢氧化铝凝胶等胃粘膜保护剂治疗，症状逐渐缓解，8周后复查胃镜见溃疡已愈合。

讨论题：在胃溃疡愈合过程中都有哪些组织的再生？其中哪些组织的再生属完全再生？哪些是不完全再生？病例（3）病史摘要：男，56岁，因患肺癌入院。

住院近半月来，一直安静卧床休息，做各项化验检查及术前准备。

一日，去厕所时突然晕倒，经抢救无效死亡。

尸体解剖主要所见：营养状况尚好，无明显恶病质。

心脏：冠状动脉未见粥样硬化，未见心肌梗死及心脏破裂。

肺脏：左肺上叶近肺膜处可见一7?X6?X5?肿块。

切面灰白色，剖开肺动脉，可见一大的血栓阻塞于肺动脉主干，镜下肺内肿块为细支气管肺泡癌。

左下肢深部静脉内有一固体质块形成呈红、白相间，部分已脱落，镜下为混合血栓。

讨论题：就所提供的病史及病理资料，根据你学过的病理知识，试分析患者死亡原因，写出病理诊断，并讨论此病人各种病变的发生发展过程及其相互之间的联系。

附1：解剖学病案分析18例案例1患者男，46岁，搬重物时突感腰部剧痛，疼痛向左侧大腿和小腿放射，并有麻木及刺痛感。

体格检查发现脊柱腰曲变小，躯干歪向右侧，腰椎活动受到限制，右侧下肢上举时疼痛明显。

临床诊断：第5腰椎间盘突出。

请思考以下问题：1．椎间盘位于何处？由哪几部分组成？2．椎间盘的毗邻结构有哪些？3．为何易形成椎间盘突出？案例1提示1．椎间盘为相邻椎体之间的纤维软骨结构，由髓核和纤维环构成，纤维环坚韧而富有弹性，可起到“弹性垫”的作用。

随着年龄增大，纤维环老化，受重力压迫导致破裂，髓核脱出，称之为椎间盘脱出。

2．椎间盘的前方是前纵韧带，椎间盘后方是后纵韧带，分别阻止椎间盘向前、后脱位；腰椎间盘可以向各方突出，但由于前纵韧带坚强，前方及两侧纤维环均厚，在此突出的可能性不大。

常见的突出部位及方向是向后外侧及后方突出。

故椎间盘脱出多向后外方。

3．在脊柱负重情况下猛然屈转或慢性劳损时，有可能引起纤维环破裂，髓核易向后外脱出突入椎管或椎间孔，压迫相邻的脊髓或脊神经，引起腰、腿痛。

常发生在第4～5腰椎或第5腰椎与骶骨之间，占90%。

案例2患者男，20岁，在足球比赛中，带球过人时，突然觉得右膝部剧痛，不能活动右膝，检查发现右膝关节周围轻度肿胀并有压痛，活动时可听到“咔哒”声，经行关节节镜检查，确定半月板破裂。

临床诊断：右膝关节半月板破裂。

请思考以下问题：1．半月板破裂后能否自行修复？2．导致半月板破裂的4个要素是什么？案例2提示1．半月板属于纤维软骨，无血液供应，其营养主要来源于滑液。

只有与胫骨髁缘连接的边缘部分能从滑膜得到血液供应。

因此半月板一旦破裂，就很难自行修复。

2．引起半月板破裂的外力因素有撕裂性外力和研磨性外力两种。

199200人体解剖学学习精要撕裂性外力发生在膝关节半屈曲状态下的旋转动作，当膝关节处于半屈曲位时，半月板向后方移位，此时做内外翻或向内外扭转时，半月板虽紧贴股骨髁部随之活动，而下面与胫骨平台之间形成旋转摩擦剪力最大，当旋转碾挫力超过了半月板所能承受的拉力，就会发生半月板的撕裂损伤。