宫颈癌放射治疗

宫颈癌放射治疗作者：唐嘉王华英来源：《上海医药》2016年第11期摘要宫颈癌是常见女性生殖道恶性肿瘤，主要治疗手段为手术治疗和放射治疗。

其中放射治疗分为根治性放疗、辅助放疗与姑息性放疗。

对于早期宫颈癌，根治性放疗可取得与手术相类似的生存率，后装治疗能提高总生存率。

对于局部晚期宫颈癌，根治性放疗较手术治疗并发症少、生活质量高，可作为FIGO分期IIB期以上的局部晚期宫颈癌病例的首选。

对于分期手术后有复发中高危因素的患者，可行辅助放疗，能提高生存率。

对于晚期或复发的宫颈癌患者，可行姑息性放疗进行局部病灶控制。

对于阴道大出血的患者，后装治疗有理想的止血效果。

关键词宫颈癌根治性放疗后装放疗术中放疗辅助放疗同步放化疗中图分类号：R737.33； R730.55 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2016）11-0020-05The radiotherapy of cervical cancerTANG Jia*， WANG Huaying**（Department of Gynecologic Oncology， Shanghai Cancer Center， Fudan University，Shanghai 200031， China）ABSTRACT Cervical cancer is the common cancer in female genital tract. Primary treatment is surgery or radiotherapy including radical radiotherapy， adjuvant radiotherapy and palliative radiotherapy. Radical radiotherapy can get a same survival rate as a surgery for early stage cervical cancer and brachytherapy as an important part of radical radiotherapy can improve overall survival. For locally advanced cervical cancer， radical radiotherapy can achieve a curative effect with less complications and higher quality of life compared with surgery. Radical radiotherapy is the first choice for stage IIb or more advanced patients. For patients with high risk factors of recurrence after staging-surgery， the survival rate can be improved by adjuvant radiotherapy. For patients with recurrent cervical cancer， palliative radiotherapy is feasible for the control of local lesions. For vaginal bleeding patients， brachytherapy has an ideal hemostatic effect. Radiotherapy is an important treatment for cervical cancer and is a preferred treatment for locally advanced patients.KEY WORDS cervical cancer； radical radiotherapy； brachytherapy； intraoperative radiotherapy； adjuvant radiotherapy； concurrent chemoradiotherapy宫颈癌是对放疗敏感的肿瘤，位置浅表，是少数可通过放疗治愈的肿瘤之一。

早期宫颈癌的治疗可以选择手术或放疗，两者治疗效果相同[1]，都能起到根治作用。

对于FIGO分期IIB期以上局部晚期肿瘤，根治性放疗是首选治疗方法。

对于分期手术后，有复发中、高危因素的患者，辅助放疗是重要的辅助治疗手段，能增加局部肿瘤控制率、预防中央型复发、显著降低复发风险并提高总生存率[2]。

对于晚期或复发的宫颈癌患者，姑息性放疗能控制局部病灶，缓解压迫梗阻等症状。

对于阴道大出血的患者，后装治疗有理想的止血效果。

1 根治性放疗早期宫颈癌的治疗可以选择手术或放疗，两者治疗效果相同[1]，都能起到根治作用。

在具体选择时两种治疗方法各有利弊。

放疗的优势在于可以避免手术风险，不增加出血、感染、过敏、麻醉意外的发生率。

高龄、哮喘、深静脉血栓、凝血功能异常、不能耐受手术及拒绝手术的患者均可进行放疗。

但手术能精准切除肿瘤组织，保留周围正常组织和器官功能，使得不良反应较为局限。

放疗对放疗野内的肿瘤组织和正常组织均有破坏和杀灭作用，不良反应较手术更广泛，通常不能保留放射野内正常组织及功能。

尤其是年轻患者，卵巢功能通常在放疗后丧失，患者放疗后迅速进入绝经状态；放射野内阴道僵化挛缩失去弹性，放疗后很难有满意的性生活[3-5]。

早期宫颈癌治疗效果好，患者通常能够长期生存。

因此，对于年轻宫颈癌患者，尽可能选择手术治疗，以保证术后生活质量。

除此以外，放疗对设备及放射源要求高，医院需配备相应医生、物理师、技师及相应的防护措施，一般医院通常难以达到要求。

故早期患者通常仍以手术治疗为主。

对于FIGO分期IIB期以上局部晚期肿瘤，根治性放疗是首选治疗方法。

这类患者如行手术治疗，为达根治目的，手术通常需包括盆腔除脏术，术后丧失膀胱或直肠的功能，需行永久性造瘘，对生活质量影响很大。

放疗虽然有放射性膀胱炎及放射性肠炎的风险，但通常能够保持器官的完整及功能，达到较手术更满意的生活质量。

故局部晚期患者不考虑手术治疗。

标准的根治性放疗包括盆腔外照射（external beam radiation therapy， EBRT）+近距离放射治疗（brachytherapy，又称后装治疗）。

根治性放疗通常先行盆腔外照射，使局部肿瘤缩小后，再行近距离放射治疗。

1.1 盆腔外照射盆腔外照射是宫颈癌放射治疗的重要组成部分。

推荐剂量需达45～50 Gy，每次180～200 cGy，共需放疗25～28次。

放射范围通常包括肿瘤及宫体、宫旁、宫骶韧带、盆腔淋巴结。

对于手术分期或影像学分期淋巴结阴性患者，靶区范围需包括髂内外动脉周围淋巴结、闭孔淋巴结。

对于高度怀疑淋巴结转移患者（肿瘤较大、怀疑或证实真骨盆内淋巴结转移），靶区范围需向上扩大至髂总动脉周围淋巴结。

对于髂总及腹主动脉旁淋巴结可疑转移，需要进一步照射腹部延伸野至肾动脉水平或更高。

在二维放疗时代，采用前后对穿野+中央遮挡进行放疗。

随着放疗技术的进步，目前可采用三维适形放疗（three dimensional conformal radiation therapy， 3-DCRT）、调强适形放疗（intensity modulated radiation therapy， IMRT）、图像引导放疗、4D放疗等精确的放疗技术。

新的治疗方法均旨在提高肿瘤部位放射剂量，同时降低周围正常组织剂量，从而提高疗效，减少并发症。

放疗的并发症通常分为早期反应和晚期反应。

常见的早期反应是急性无菌性炎症、局部坏死，晚期反应为增生、纤维化。

表现在消化道早期可见腹泻、溃疡，晚期表现为肠壁增生纤维化，蠕动能力减弱。

表现在泌尿系统可见出血性膀胱炎，瘘形成等。

表现在生殖道，常可见阴道挛缩、固化、纤维化，弹性消失，难以有满意的性生活，甚至性交困难[6-7]。

宫颈癌相对其它肿瘤，治疗效果好，患者通常可以长期生存，尤其是近年来，宫颈癌发病年轻化的趋势，早期年轻宫颈癌患者数量增多。

对于这一类患者的治疗选择，不仅要考虑到疗效，也要考虑到治疗后的生活质量，采取能保留更多功能的手术治疗为主。

1.2 近距离放疗宫颈癌的近距离放疗即腔内后装治疗（intracavity brachytherapy，ICBT）。

放射线有按照距离衰减的特性。

位于浅表部位的肿瘤能直接接触放射源达到很高的放射剂量，疗效较好。

宫颈肿瘤虽然位于阴道内，但扩开阴道后可直接暴露。

在近距离放射中，可将施源器放置在需要放疗的宫颈肿瘤表面以达到增加肿瘤的局部剂量，又不增加直肠和膀胱等正常组织所受剂量，增加疗效减少并发症的目的[8]。

目前盆腔外照射联合腔内后装放疗已成为宫颈癌根治性放疗的标准方式。

腔内后装治疗通常以A点作为剂量参考点。

A点是位于子宫颈口水平上方2 cm、距子宫中轴旁开2 cm的假设点。

按A点放射剂量率不同将后装腔内放疗分为三组：低剂量率（low dose rate，LDR）、高剂量率high dose rate，HDR）和中等剂量率（medium dose rate，MDR）。

低剂量率指A点剂量12 Gy/h，中等剂量率为A点剂量介于LDR和HDR之间。

但研究结果显示LDR与HDR两者总生存率（overall survival， OS）、复发率、转移率等均无显著性差异[9-11]。

但高剂量率的潜在优势在于患者可在门诊完成，摆位误差降低，医疗人员的放射暴露减少。

早期LDR的普遍应用并非由于LDR的疗效更好，而是能够提供HDR的放射源难以获得。

直到最近40年，由于放射源的技术更新，才使得HDR得到广泛应用。

在宫颈癌的后装治疗中，图像引导的近距离放疗（三维后装）越来越多地取代了基于X 射线治疗计划（二维后装）。

三维后装的优势在于提高靶区的覆盖、减少未及器官的受照量[12]。

盆腔外照射及后装治疗的总剂量在由肿瘤大小和肠道耐受程度决定。

通常而言，A点总剂量应达到80～90 Gy。

一般以盆腔外照射45 Gy/25 Fx后开始后装治疗。

5.4 Gy/次，共6次总剂量达72 Gy；或7 Gy/次，共4次，总剂量达81 Gy；或9～10 Gy/次，共2次，总剂量达82 Gy。

按计划在规定时间内完成放疗对预后十分重要。

回顾性分析显示在9～10周以上完成放疗计划的患者与在6～7周内完成放疗计划的患者相比，盆腔复发率明显升高。

最好能够在56 d 内完成盆腔外照射及后装治疗[13]。

1.3 同步化疗同步放化疗中，化疗药物能够作为增敏剂，与放疗产生协同效应，能产生一加一大于二的疗效。