渗漏综合征2

儿童毛细血管渗漏综合症毛细血管渗漏综合征（capillary leak syndrome，CLS）可发生于全年龄段患者，常存在明确诱因。

儿童病例多继发于严重感染或创伤、心脏手术体外循环后等重症病例。

随着更多的病例被报道，一些非严重病例也可发生CLS，当引起全儿科医师的重视。

1.病因1.1 手术及创伤婴幼儿，特别是新生儿复杂心脏畸形手术体外循环（CPB）后CLS发生率极高。

Seghaye等的研究中，行大动脉调转手术的新生儿CLS发病率达54%。

Stiller等对年龄从8天至11月的婴幼儿研究发现体外循环术后CLS发病率达37%。

何小军等对38例先天性心脏病婴幼儿CPB术后发生CLS的相关临床资料Logistic回归分析显示发生CLS的独立危险因素按OR值排序分别是：体外循环时间≥120min（OR=10．353）、紫绀型心脏病（OR=6．912）、年龄≤1岁（OR=6．254）、体外循环温度≤25℃（OR=4．151）。

张汀洲和刘宇均指出CPB中自体血容量/预充量(A/P)也是发生CLS的危险因素，同时也是一个预测性因素。

A/P值增高，则CLS发生率降低。

此外，其他手术如坏死性小肠结肠炎切除术后、阑尾炎术后、先天性胃壁肌层薄弱发育缺陷并发胃穿孔或术后，大型创伤或烧伤、电击伤后亦可并发CLS。

1.2 感染在PICU，脓毒症是继发CLS的最常见原因。

国内报道脓毒症患儿CLS发生率约7.3-8.2%。

其原发病灶主要为肺部感染、胃肠道感染、腹腔感染、泌尿系感染、颅内感染，病原以革兰氏阴性杆菌为主。

隆彩霞等人的研究显示脓毒症继发CLS几率与病情程度成正相关，即病情越重，发现CLS几率越大。

严重脓毒症，脓毒症休克，ＰＲＩＳＭⅢ评分高，是发生ＣＬＳ的独立风险因素。

除以上严重感染外，一些病毒感染也可并发CLS，最多见的为病毒性出血热，其他如流感病毒、EB病毒、轮状病毒。

其他病原如肺炎支原体、肺炎衣原体、恙虫立克次体亦有并发CLS的病例报道。

毛细血管渗漏综合征在人类疾病各种中，毛细血管对蛋白质的通透性增加导致富含蛋白质的液体从血管内流失到组织间隙。

虽然脓毒症是与这种现象最常见的疾病，但许多其他疾病也可导致“脓毒症样”综合征，表现为弥漫性凹陷性水肿、渗出性浆液腔积液、非心源性肺水肿、低血压，在某些情况下还会出现低血容量休克伴多器官衰竭。

术语“毛细血管渗漏综合征”已被用来描述与毛细血管对蛋白质的通透性增加相关的一系列疾病表现。

除脓毒症外，可导致毛细血管渗漏综合征的疾病包括特发性全身性毛细血管渗漏综合征或Clarkson’s病、移植综合征、分化综合征、卵巢过度刺激综合征（OHSS）、噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（HLH）、病毒性出血热（VHF）、自身免疫性疾病、蛇咬伤和蓖麻毒素中毒。

药物，包括某些白细胞介素（IL）、某些单克隆抗体和吉西他滨，也可能导致毛细血管渗漏综合征。

急性肾损伤（AKI）在所有这些疾病中都很常见。

除了低血压之外，细胞因子可能在毛细血管渗漏综合征AKI的病理生理学中发挥重要作用。

液体管理是毛细血管渗漏综合征治疗的关键部分；血容量不足和低血压可导致器官损伤，而给予液体的毛细血管渗漏可加剧器官水肿，导致进行性器官损伤。

本文的目的是讨论脓毒症以外引起毛细血管渗漏的疾病，并回顾其共同的病理生理学和治疗。

流行病学毛细血管渗漏综合征的真实发病率尚不清楚。

许多毛细血管渗漏病例可能未被识别并被标记为培养阴性脓毒症，或归因于其他病理生理学，例如低蛋白血症。

许多导致毛细血管渗漏综合征的疾病并不常见，只有一小部分具有诱发因素的疾病会出现临床上显著的毛细血管渗漏。

在梅奥诊所26年的时间里，仅记录了25例SCLS（或Clarkson’s病）病例。

药物引起的毛细血管渗漏综合征的发生率因所研究的具体药物而异。

在一项对癌症患者施用白细胞介素（IL）-2的研究中，25名患者中有16名出现严重液体潴留。

相反，只有少数吉西他滨引起毛细血管渗漏的病例报告。

在利妥昔单抗治疗慢性淋巴细胞白血病的情况下，当淋巴细胞计数＞50.0×109/l时，严重毛细血管渗漏的风险是普遍存在的。

(我是医生)
发病机理
• 生理条件下，根据血管内外渗透浓度的改变，水和电解质 可通过毛细血管屏障进入组织间隙，但白蛋白等分子质量 稍大的物质则不能通过。
• • • •
1.毛细血管静水压增加 2.毛细血管的通透性增加 3.血浆胶体渗透压降低 4.淋巴回流受阻
(我是医生)
临床表现-1
• 渗漏前期
• 主要指创伤或脓毒性休克早期，为维持循环稳定而大量输血输液的过 程。 • 最主要的临床特点是有效血容量不足，严重低血压，不快速或大量补 充容量常难以维持基本生命体征。
• 毛细血管渗漏期
• 强制性血管外液体扣押期：持续约1～4d，血管内液体和大分子急剧 渗出血管外。 • 临床上出现严重低血压、弥漫性全身水肿、腹水、胸腔积液、心包积 液、心、脑、肾等重要脏器灌注严重不足。 • 实验室检查:血液浓缩、白细胞增高、白蛋白降低。
• 1.祛除引起CLS的诱因 • 2.积极治疗原发病 • 危重患儿中脓毒症和SIRS是引起毛细血管渗漏的最常见原因 因此需针对引起脓毒症和SIRS的病因进行有效治疗。
(我是医生)
液体复苏-1
• 目的是恢复正常血容量，改善循环功能，维持重要脏器 供氧 • CLS患儿急性期死亡的原因为缺乏有效血管灌注及液体过 负荷。 • 纠正组织低灌注和缺氧的关键在于渗漏期的液体复苏。 • 。
毛细血管渗漏综合征
• 20世纪60年代提出CLS的概念，Clarkson等1960年首先 提出“毛细血管渗漏综合征”概念 • 危重病患儿常见的一组病理生理改变，疾病最凶险、最严 重、最复杂的表现
• 重症医学长期以来的热门话题，但各种临床及基础研究结 果不一 • 国内外尚无有效治疗方法
Clarkson B,et al. Am J Med,1960; 29:193- 216

毛细血管渗漏综合征研究进展毛细血管渗漏综合征 (capillary leak syndrome，CLS) 是指由于毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增加而引起的大量血浆小分子蛋白渗漏到组织间隙，从而出现低蛋白血症、低血容量性休克、急性肾缺血等临床表现的一组综合征[1]。

CLS的危害在于肺泡水肿、气体交换受限，组织缺氧，从而加重毛细血管损伤，从局部的炎症改变到不能有效控制的全身炎症病变，最终可能导致器官功能障碍，甚至多脏器功能障碍综合征(MODS)，显著增加了临床救治的难度。

CLS多见于创伤、休克、感染、脓毒症、重症胰腺炎、分娩、过敏和心肺复苏后，常是疾病最凶险、最严重、最复杂的表现，国内外尚无有效治疗方法。

现就近期CLS发病机制、临床诊断及治疗进展综述如下。

1 病因1.1脓毒症：引起CLS的病因有很多，临床上最常见的是脓毒症，在ICU中，发生CLS大多系脓毒症所致。

感染性休克时，血管内皮细胞皱缩受损，细胞之间距离增加，出现跨胞浆孔道，血浆中白蛋白等大分子物质漏出毛细血管，渗漏到组织间隙，发生CLS。

1.2失血性休克：由于大量失血引起肠道低灌注，肠道黏膜通透性增高，导致肠道屏障功能障碍和肠道细菌移位，继而引起全身炎症反应综合征。

1.3严重的创伤、烧伤：虽然为局部病变，但同样可以诱发体内炎症介质的大量产生而出现全身炎症反应综合征(SIRS)，进而导致CLS。

1.4体外循环术后：尤其是婴幼儿体外循环术后发生CLS有较多报道。

刘成军等通过分析310例先天性心脏病体外循环术后患儿的临床资料。

对可能引起CLS发生的因素进行单因素分析和多元Logistic逐步回归分析，确定出与CLS发病相关的独立影响因素。

表明患儿的体外循环时间、心脏畸形的种类、术中最低温度、年龄是CLS发生的独立影响因素。

1.5机械通气相关：Mandava等研究了与机械通气诱发的急性肺损伤关联的致命性全身CLS。

在吸气峰压为4.9kPa，呼吸频率为8次/分，吸气时间为2.5 s时，实验羊模型很快出现全身水肿、血液浓缩、心功能障碍、多器官功能衰竭以及严重的肺损伤；而用吸气峰压为4.9 kPa (1kPa = 7.5 mmHg)，呼吸频率为4次/分，吸气时间为1.25 s的动物模型，没有诱发CLS和多器官衰竭。