常用基本公卫健康教育表格

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附表1 ____辖区概况
填表人:填表时间:
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附表2 健康教育设施设备一览表
单位名称:填表日期:
说明:1、宣传器材指照相机、摄像机、投影仪、播放器、宣传
栏、资料展示架等。

2、设备状况指设备目前的状况,如正常使用、维修中、待报废等。

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附表3 健康教育工作者名单
单位名称:填表时间
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附表4 健康教育工作制度登记表单位名称:填表时间:
说明:1、社区健康教育工作常规制度包括健康教育工作计划、总结等。

2、以上各类文档按存档要求附后,框内只填常规制度名称。

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附表5 健康教育会议记录
单位名称:
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附表6 健康教育宣传资料发放记录表单位名称:
注:原始资料附后
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附表7 健康教育设备维修维护表单位名称:
贵州省健康教育服务资料附表8 健康教育音像资料播放记录表单位名称:
说明:形式是指:电视、录像、VCD、幻灯、录音、广播、电子显示屏等。

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附表9 健康教育宣传栏记录表
单位名称:填表时间:
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附表10 健康教育活动记录表
填表人(签字):负责人(签字):
填表时间:年月日注:活动包括知识讲座、培训班等,活动发放宣传资料样张附后。

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附表11 健康教育经费开支记录表单位名称:
注:附发票或发票复印件。

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附表12 开展个体化健康教育记录表单位名称:
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附表13 门诊个体化健康教育记录表单位名称:初诊/复诊
责任医生/护士(签名):日期:
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附表14 随访个体化健康教育记录表单位名称:初诊/复诊
责任医生/护士(签名):日期:
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附表15 居民健康需求调查汇总表。