水泥物理力学性能检验委托单委托日期：统一编号：委托单位送样人工程名称联系电话见证单位见证人施工单位使用部位检验类别口委托检验口复检口见证检验口抽样检验抽样人：检验项目□胶砂强度□凝结时间□安定性□细度□标准稠度用水量□其它：检验依据口GB175-2007《通用硅酸盐水泥》口水泥品种□矿渣硅酸盐水泥(□P.S.A □P.S.B ) □普通硅酸盐水泥(P.O) □其它：生产厂家水泥牌号出厂编号强度等级代表批量送检数量对样人样品状态收样人收样日期年月日备注说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。
3本委托单无见证人签字无效。
4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告。
普通混凝土用砂、石检验委托单委托日期：统一编号：委托单位送样人工程名称联系电话见证单位见证人施工单位使用部位检测类别口委托检验口复检口见证检验口抽样检验抽样人：检验项目口筛分析口含泥量口泥块含量口针、片状颗粒含量（石）口其它:检验依据口JGJ52-2006《普通混凝土用砂、石质量检验方法标准》口样品产地样品种类样品规格代表批量送检数量对样人样品状态收样人收样日期年月日备注说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。
3、本委托单无见证人签字无效。
4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告涉县永胜建筑材料检测有限公司受控编号：SXYS—WT007砖、砌块材料检验委托单统一编号：委托单位送样人工程名称联系电话见证单位见证人施工单位使用部位检验类别口委托检验口复检口见证检验口抽样检验抽样人：检验项目□抗压强度□抗折强度□体积密度□其它：检验依据材料类别口GB13544—2011 口烧结多孔砖口GB5101—2003 口烧结普通砖口GB/T11968-2006 口蒸压加气混凝土砌块口DB13(J)40-2003 口建筑废渣混凝土砖口生产厂牌样品规格（mm）样品等级代表批量送检数量对样人样品状态收样人收样日期年月日备注说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。
3、本委托单无见证人签字无效。
4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告涉县永胜建筑材料检测有限公司受控编号：SXYS—WT003混凝土、砂浆配合比设计检验委托单委托日期：统一编号：委托单位送样人工程名称联系电话见证单位见证人施工单位使用部位检验类别口委托检验口复检口见证检验口抽样检验抽样人：检验项目口混凝土配合比设计口砂浆配合比设计检验依据口JGJ55-2011《普通混凝土配合比设计规程》口JGJ/T98-2010《砌筑砂浆配合比设计规程》口设计种类浇筑条件稠度/塌落度强度等级抗渗等级抗折强度原材情况产地牌号品种类型规格/等级报告编号水泥砂石外加剂Ⅰ常用掺量 % Ⅱ常用掺量 %掺合料Ⅰ常用掺量 % Ⅱ常用掺量 %对样人样品状态收样人收样日期年月日备注说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。
3、本委托单无见证人签字无效。
4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告涉县永胜建筑材料检测有限公司受控编号：SXYS—WT004建筑用钢材检验委托单委托日期：统一编号：委托单位送样人工程名称联系电话见证单位见证人施工单位使用部位检验类别口委托检验口复检口见证检验口抽样检验抽样人：检验项目口拉伸口冷弯检验依据钢材类别口GB1499.2-2007 口热扎带肋钢筋口GB1499.1-2008 口热扎光圆钢筋口生产厂牌生产炉批号规格（mm）钢筋牌号代表批量送检数量对样人样品状态收样人收样日期年月日备注说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。
3、本委托单无见证人签字无效。
4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告涉县永胜建筑材料检测有限公司受控编号：SXYS—WT005钢筋接头检验委托单委托日期：统一编号：委托单位送样人工程名称联系电话见证单位见证人施工单位使用部位检验类别口委托检验口复检口见证检验口抽样检验抽样人：检验项目口拉伸口冷弯检验依据口JGJ18-2012《钢筋焊接及验收规程》口JGJ107-2010《钢筋机械连接通用技术规程》口接头类别焊接：口电渣压力焊口闪光对焊口单（双）面搭接焊口机械连接：口直螺纹口锥螺纹口挤压套筒口焊工姓名焊工证号生产厂牌原材报告号钢筋牌号规格（mm）代表批量送检数量对样人样品状态收样人收样日期年月日备注说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。
3、本委托单无见证人签字无效。
4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告涉县永胜建筑材料检测有限公司受控编号：SXYS—WT006砼、砂浆类试块检验委托单委托日期：统一编号：委托单位送样人工程名称联系电话见证单位见证人施工单位使用部位检验类别口委托检验口复检口见证检验口抽样检验抽样人：检验项目口抗压强度口抗折强度口抗渗性能检验依据口GB/T50081—2002 口混凝土试块口JGJ/T70-2009 口砂浆试块（口水泥砂浆口混合砂浆）口GB/T50082-2009 口抗渗试块口样品规格（mm）口150×150×150 口100×100×100 口70.7×70.7×70.7 口φ185×φ175×150 口150×150×600 口养护方式口标准养护口同条件（600℃·d）口同条件拆模配合比编号强度等级抗渗等级制作日期试压日期C(M) P 年月日年月日对样人样品状态平整、无缺棱掉角收样人收样日期年月日备注说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。
3、本委托单无见证人签字无效。
4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告。
河北安厦工程质量检测有限公司WJAS04-18-05砼、砂浆类试块检验委托单委托单位工程名称送样人联系电话施工单位见证单位见证人见证编号检验类别□委托□复检□见证□抽检抽样人：养护方法□同条件□标样检验项目①抗压强度②抗折强度③抗渗性能检验标准①GB/T50081—2002混凝土试块②JGJ70-1990砂浆试块③GBJ/T82-1985抗渗试块样品规格①150×150×150 ②100×100×l00（400）③70.7×70.7×70.7 ④φ185×φ175×150 ⑤150×150×600（550）序号样品种类配比编号样品规格强度等级抗渗等级使用部位样品状态检验项目检验依据制作日期试压日期统一编号备注12345678910收样人：对样人：收样日期：年月日说明：1)本委托单一式三联，第一联（黑联）由主检单位留存；第二联（红联）为检验计划指令；第三联（绿联）交委托方留存作为取报告凭证。
2)委托方确认检验项目、检验依据，保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、凭取报告凭证领取报告和退样。
3)见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任。
4)检测单位保证检验的公正性，对检验数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密。
承诺收样后混凝土、砂浆、抗渗试块分别在3、3、5个工作日内完成检验。
5)委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃该报告。
6)本公司地址：武安市北环路中段邮政编码：056300 电话：5561009 5176002涉县永胜建筑材料检测有限公司受控编号：SXYS-----WT008土工压实度检验委托单委托日期：统一编号：委托单位送样人工程名称联系电话见证单位见证人施工单位使用部位检验类别口委托检验口复检口见证检验口抽样检验抽样人：检验项目口干密度口检验依据口GB/T50123-1999《土工试验方法标准》口JTG E40-2007《公路土工试验规程》口样品规格送检数量试验方法环刀体积控制干密度g/cm3要求压实系数样品编号取样步次对样人样品状态收样人收样日期年月日备注说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。
3、本委托单无见证人签字无效。
4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告.河北安厦工程质量检测有限公司WJAS04-18-09建筑用管材检验委托单统一编号：委托单位送样人工程名称联系电话见证单位见证人施工单位使用部位检验类别口委托检验口复检口见证检验口抽样检验抽样人：检验项目口拉力、延伸率口维卡软化温度口落锤冲击试验口耐液压性能□其它:检验依据口GB/T5836.1-2006《建筑排水用硬聚氯乙烯（PVC-U）管材》口生产厂牌规格型号样品等级管系列送检数量对样人样品状态收样人收样日期年月日备注说明：1)本委托单一式三联，第一联（黑联）由主检单位留存；第二联（红联）为检验计划指令；第三联（绿联）交委托方留存作为取报告凭证。
2)委托方确认检验项目、检验依据，保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、凭取报告凭证领取报告和退样。
3)见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任。
4)检测单位保证检验的公正性，对检验数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密。
承诺收样后5个工作日内完成检验。
5)委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃该报告。
6)本公司地址：武安市北环路中段邮政编码：056300 电话：5561009 5176002河北安厦工程质量检测有限公司WJAS04-18-10电线电缆检验委托单统一编号：委托单位送样人工程名称联系电话见证单位见证人施工单位使用部位检验类别口委托检验口复检口见证检验口抽样检验抽样人：检验项目口绝缘厚度口导体电阻口电压试验口绝缘电阻口其它:检验依据电线类别口GB/T5023.3-2008 口（固定布线用无护套电缆）聚氯乙烯绝缘电缆口GB/T5023.4-2008 口（固定布线用有护套电缆）聚氯乙烯绝缘电缆口生产厂牌样品型号单线芯数截面积（mm2）送检数量对样人样品状态收样人收样日期年月日备注说明:1)本委托单一式三联，第一联（黑联）由主检单位留存；第二联（红联）为检验计划指令；第三联（绿联）交委托方留存作为取报告凭证。
