水泥物理力学性能检验委托单委托日期：统一编号：
委托单位送样人
工程名称联系电话
见证单位见证人
施工单位使用部位
检验类别口委托检验口复检口见证检验口抽样检验抽样人：
检验项目□胶砂强度□凝结时间□安定性□细度□标准稠度用水量□其它：
检验依据口GB175-2007《通用硅酸盐水泥》口
水泥品种□矿渣硅酸盐水泥(□P.S.A □P.S.B ) □普通硅酸盐水泥(P.O) □其它：
生产厂家水泥牌号出厂编号强度等级代表批量送检数量
对样人样品状态
收样人收样日期年月日
备注
说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。
3本委托单无见证人签字无效。
4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告。
普通混凝土用砂、石检验委托单委托日期：统一编号：
委托单位送样人
工程名称联系电话
见证单位见证人
施工单位使用部位
检测类别口委托检验口复检口见证检验口抽样检验抽样人：
检验项目口筛分析口含泥量口泥块含量口针、片状颗粒含量（石）口其它:
检验依据口JGJ52-2006《普通混凝土用砂、石质量检验方法标准》口
样品产地样品种类样品规格代表批量送检数量
对样人样品状态
收样人收样日期年月日
备注
说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。
3、本委托单无见证人签字无效。
4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告
涉县永胜建筑材料检测有限公司受控编号：SXYS—WT007
砖、砌块材料检验委托单
统一编号：
委托单位送样人
工程名称联系电话
见证单位见证人
施工单位使用部位
检验类别口委托检验口复检口见证检验口抽样检验抽样人：
检验项目□抗压强度□抗折强度□体积密度□其它：
检验依据材料类别口GB13544—2011 口烧结多孔砖
口GB5101—2003 口烧结普通砖
口GB/T11968-2006 口蒸压加气混凝土砌块口DB13(J)40-2003 口建筑废渣混凝土砖口
生产厂牌样品规格（mm）样品等级代表批量送检数量
对样人样品状态
收样人收样日期年月日
备注
说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。
3、本委托单无见证人签字无效。
4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告
涉县永胜建筑材料检测有限公司受控编号：SXYS—WT003
混凝土、砂浆配合比设计检验委托单委托日期：统一编号：
委托单位送样人
工程名称联系电话
见证单位见证人
施工单位使用部位
检验类别口委托检验口复检口见证检验口抽样检验抽样人：
检验项目口混凝土配合比设计口砂浆配合比设计
检验依据口JGJ55-2011《普通混凝土配合比设计规程》口JGJ/T98-2010《砌筑砂浆配合比设计规程》口
设计种类浇筑条件稠度/塌落度
强度等级抗渗等级抗折强度
原材情况产地牌号品种类型规格/等级报告编号水泥
砂
石
外加剂Ⅰ常用掺量 % Ⅱ常用掺量 %
掺合料Ⅰ常用掺量 % Ⅱ常用掺量 %
对样人样品状态
收样人收样日期年月日
备注
说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。
3、本委托单无见证人签字无效。
4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告
涉县永胜建筑材料检测有限公司受控编号：SXYS—WT004
建筑用钢材检验委托单
委托日期：统一编号：
委托单位送样人
工程名称联系电话
见证单位见证人
施工单位使用部位
检验类别口委托检验口复检口见证检验口抽样检验抽样人：检验项目口拉伸口冷弯
检验依据钢材类别口GB1499.2-2007 口热扎带肋钢筋口GB1499.1-2008 口热扎光圆钢筋口
生产厂牌生产炉批号规格（mm）钢筋牌号代表批量送检数量
对样人样品状态
收样人收样日期年月日
备注
说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。
3、本委托单无见证人签字无效。
4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告
涉县永胜建筑材料检测有限公司受控编号：SXYS—WT005
钢筋接头检验委托单
委托日期：统一编号：
委托单位送样人
工程名称联系电话
见证单位见证人
施工单位使用部位
检验类别口委托检验口复检口见证检验口抽样检验抽样人：检验项目口拉伸口冷弯
检验依据口JGJ18-2012《钢筋焊接及验收规程》
口JGJ107-2010《钢筋机械连接通用技术规程》口
接头类别焊接：口电渣压力焊口闪光对焊口单（双）面搭接焊口机械连接：口直螺纹口锥螺纹口挤压套筒口
焊工姓名焊工证号
生产厂牌原材报告号钢筋牌号规格（mm）代表批量送检数量
对样人样品状态
收样人收样日期年月日
备注
说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。
3、本委托单无见证人签字无效。
4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告
涉县永胜建筑材料检测有限公司受控编号：SXYS—WT006
砼、砂浆类试块检验委托单
委托日期：统一编号：
