认知治疗第三天上2 (1)

2009年10月28日课程的第三天上午（二）今天下午我们来学习情绪监测。

今天下午的练习微观的连锁分析、情绪监测。

行为激活的活动安排放在第二天。

我们要学习和练习的内容包括：情绪监测就是描述和评估我们的想法的过程，另外，我们还要区分想法和感受。

包括改变负性的想法和信念，还包括治疗师和病人之间的协作。

我们的具体方案通过情绪监测、记录想法、引导病人，引导发现，挑战病人的想法，识别自动想法和认知歪曲，另外一个很重要的内容是：认知重构。

我们上面学习的内容都是治疗的原则，所谓的原则是指导原则，而下面学习的是具体的做法。

方案是指我们的具体做法，我们如何去做。

这包括在治疗内，我们教会病人如何去做，病人在治疗间隙必须去练习。

在治疗中，我们要教会病人一些技术，然后病人实践总结，咨询师回顾。

另外，还是要坚持实践、实践、再实践。

我们这一周的培训，学员也要多练习，只有多练习，认识越深刻，将来越容易和病人一起工作。

再次强调想法和感受之间的区别。

想法往往是一个短语和句子。

这个短语和句子，往往附带某种意义的，病人赋予某种意义的。

在英语中，情绪一般总是一个单词。

三角的模式和格式——在某种情境下，我们的三个内容：想法、行为、感受。

三角和记录表，在内容上是一样的。

咨询师可以根据自己的经验，来决定使用哪一个对病人来说，是最有益的。

美方专家老师一般来的，开始的时候，使用三角，因为三角反映这三者之间的关系，这样对病人的帮助更大。

这后面的记录表，做记录比较方便。

指导的原则是指导的方向，是指导如何去做。

方案，就是记录表一样，是个具体的技术、做法，是指咨询师必须教会来访者如何去做。

在治疗中，咨询师必须有信心，可以尝试用一种方案和病人一起工作。

如果这个方案没有效果的话，就必须做出临床的判断和决策，是否需要尝试其他的方案。

病人的目标是长期的改变，长期改变的想法和过程，是同认知歪曲、自动想法、包括对感受产生的影响开始的。

我们识别这些认知歪曲，然后对这些想法进行重构。

再下来的过程，就是去实践，结果势必带来较好的情绪、更少的歪曲，痛苦减少。

我们重点谈一下记录表格的使用。

我们以一位抑郁的病人为例子说明。

他面对的情景是呆在家里面，没有办法让自己动起来，他什么也没有做。

他的自动想法是——我就这样，这是周末，我不能让自己做什么，这件事情是很容易的。

这一部分是我们治疗师要关注的。

当我们识别出这些想法，我们应该问病人一些问题，让他看一下，这些想法意味着什么。

我们进行“引导性发现”——我们问病人，你这样的一个想法，意味着什么，你能否给我一些证据，你到底在说些什么。

一个非常重要的原则是：不要相信你自己所相信的每一件事情。

当你有一个想法时，并不意味着它就是真实的。

我们会有很多的想法，有些想法是真实的，有些想法并不一定是真实的。

我们作为治疗师很重要的一点是：我们要对病人进行心理教育。

其实这一部分，本身就具有心理教育的意义。

我们引导性发现——治疗师和病人一起去挑战这些特定想法，治疗师和来访者是一起合作的。

病人的自动想法是：我现在什么都没有做，我的情况变得更加糟糕了。

治疗师会挑战病人：你真的什么事情都没有做吗？真的是一点事情都没有做吗？认知行为治疗师要特别关注和倾听那些病人绝对性的表述。

永远、永不……一点……对绝对性的陈述要特别关注。

比如病人这样描述——我永远不会好起来，所以病人就一直躺在床上。

这里面的“永远不”大家一定要注意。

治疗师要质疑这种陈述：你真的是永远都不会好起来吗？另外，治疗师要对“应该”的陈述敏感。

“应该”的陈述是一个蛮沉重的描述：我应该这样，我应该那样。

这里面的例子是“我应该好起来”“我应该做好”，这里面就含有自责的味道。

病人的行为是之前还能做一些事情，而现在什么都不能做了，所以我们可以说：你认为自己什么的不能做了，你之前其实是做了一些事情。

病人的想法往往都是自己给自己做了一些评判。

比如——我没有能力，我没有价值，我什么都做不成。

这样的一些陈述都是一些否定的东西。

治疗师要特别对病人这些否定性陈述很敏感。

我们做一个引导性发现，就要对前面这些病人的陈述去提问、质疑。

角色扮演：一个病人情绪低落，内心对自己有很多的否定性的评价和感受。

来访者：我现在非常的沮丧。

医生，我现在的背部有一个很大的肿瘤。

三个月之前发现自己咳嗽特别厉害，我一向认为自己的身体非常好，每天跑几千米。

那次咳嗽厉害去体验，发现有一个肿瘤。

咨询师：听上去，你好像感到很恐惧？来访者：嗯，我从来没有想到自己会有这样的疾病，我一向认为自己的身体很棒。

咨询师：你有什么担心吗？来访者：我感觉自己这个病治不好。

听说这个肿瘤癌症现在的治疗方法，它的治疗效果都是有限的。

咨询师：这是一个现实。

情绪监测对这样的病人来说，作用和意义不大。

他的认知歪曲比较小。

这样做一个情绪监测，有一个危险，这个危险是否定病人的感受。

美方老师的临床判断是他应该当心不是急匆进去，马上重构病人的想法。

因为这是现实。

老师的临床判断，首先有一个原则：必须首先判断，病人有哪些合理的担忧。

然后去看，病人在这些合理的担忧之前，是否有一些消极的想法，比如——绝望等；也就是说，必须首先判断，哪些是合理的，哪些是不合理的。

接下来，我们看一下谈谈如何发展。

咨询师：我刚才听到你说的情况，没有有效的治疗让心里面感到很难受。

来访者：是啊。

我想的非常的多。

我在想，如果我治疗不好的，我的家人会怎么样，我的孩子会怎么样？我的一切好像变得都没有价值。

咨询师：你现在正在考虑的是死亡的事情？来访者：是啊。

尽管做了一个化疗，医生说这个肿瘤体积缩小了，但是我总是感觉这不是真实的，我感觉可能问题没有真的解决，我感觉这不真实。

咨询师：可能对你现在的医疗躯体方面我并不了解。

但是我感到现在你的病，影响了日常的生活，社会功能受到影响？来访者：是啊。

我躺在床上，什么都不想做。

脑海里面不断的想这些事情：为什么这个病发生在我身上？我还能够活多久？奇迹会发生在我身上吗？这个治疗特别痛苦，我还能够承受下一步的治疗吗？我非常沮丧。

咨询师：我可以理解你。

你内心很恐惧。

我理解你的想法是你想的很远。

从你目前现实的情况来讲，你的一些想法走的很远。

我的理解是，你对这个治疗没有信心。

你现在已经在治疗当中了？来访者：正在化疗的一个休息阶段。

咨询师：我想，也许我能够帮助你的地方是：你有一些很负面的想法，这个治疗会没有效果，这个东西是帮助不我的，这种想法会让你很痛苦。

来访者：是啊。

我现在没有什么好的想法在我的大脑中出现，出现的都是和我的疾病有关的想法——失去我的朋友、失去我的价值，可能在几个月或一段时间，我将不在这个世界上。

当我听医生说，我这个肿瘤很大，连做手术的机会都没有，我感觉自己是一个非常不幸的人。

咨询师：美方老师对这个病人做的谈话带有自己的风格或者方式：用存在主义、人本主义结合认知行为主义，他有很多的共情，并且伴随着确认。

有一些引导，转移来访者的方向。

谈话把共情和心境监测结合在一起。

有些认知行为治疗并是不是强调这些共情和确认，只关注情绪监测。

如果不关注共情的话，病人会很反感。

如果共情和肯定病人，这是相对比较容易的方式。

你确认，病人会更加愿意跟你分享他的想法和感受。

我们可以看到确认和肯定，是在联系上工作。

情绪监测是在帮助病人改善来工作。

如果不重视确认和共情话，这个病人可能会退，在关系上会疏远。

有一种方法是：当你有了一种想法的时候，你可以把这种想法写下来，你能够意识到你有这样的想法。

来访者：但是，我感觉还是没有力气。

我躺在床上，有的时候连眼睛都不想睁开来。

咨询师：你能不能把你现在的想法写下来？咨询师只是想给病人一些推动力，但不是强迫病人。

推动病人、促进病人现在就把想法写下来。

病人说：我什么都不想做，咨询师在治疗当中就让病人写下自己现在的想法。

这样的技术是：当病人在写的过程中，他的一些情感和情感就会出来，这时候如果咨询师和病人一起工作，就相当于病人在完成任务时，他不是一个人，而是和治疗师一起完成这个任务。

来访者：我可以尝试一下。

咨询师：愿意谈谈自己的感受吗？来访者：我写什么呢……我的担忧咨询师：可以把自己的担忧写下来。

写下来的功能、作用：第一，可以包容、接纳自己的想法，第二，把病人的情绪调动起来。

做这个训练一个技能，很困惑的一个地方在于：你让病人刚刚写，他并不会因此来改善情绪的。

然而，会让病人感到情绪不好，抑郁的人本来就没有动机去做事情，你让病人去做这样的事情，并不会马上起效果，反而会有糟糕的情绪出来。

你让一个人去做情绪糟糕的事情，这是一件很困难的事情。

我们可以在前面说“写下来，对你来说，确实是很困难的”“因为你想的东西很可怕，你把它下来，也很可怕。

”这样之类这样话。

治疗师会教育病人，这样做对你来说有帮助，但这样做对你来说很困难，你需要不断的去练习，坚持练习才能有帮助。

这是心理教育的过程。

目的是改变情绪和感受。

病人必须把自己的情绪和感受写下来。

情绪监测是一个非常复杂的认知过程。

治疗师最容易犯的一个错误就是低估了完成情绪监测的表格的复杂性和困难性，因为这个过程需要很很多很多的认知元素。

我们的目的是改善想法，从而改善感受。

所以，你必须识别这些感受，并且对这些感受进行评分、评估，反应它的强度，然后你才能改善它们。

我们还要去测量，做一些与个体相关的情绪强度进行评分。

测量包括评分等，治疗师必须发展出评定量表。

一般来说，10分——在你生活中经历过最强烈的情绪感受，1分就是基本上没有这种感受。

焦虑也是这样的：10分曾经体验过的最焦虑的体验情绪强度。

1分是没有焦虑的情绪感受的感受。

你经常会碰到病人的情况是做量表的时候，病人说，现在自己的感受就是最糟糕的，就是10分，遇到这种情况，咨询师可以问：你现在的情绪感受是你在一生最感到最糟糕的时候吗？真的是这样的吗？要用疑问的语气来说。

然后病人可能说，是6分吧。

对焦虑来说，相对比较容易。

对惊恐障碍的人来说，可能糟糕一些，是10分的焦虑。

像这种焦虑、愤怒、沮丧，这样去评定的话，比较困难一些。

病人需要多做一些练习学会去区分。

从理论上讲，我们改善了病人的这些想法，病人的情绪就会好转。

但是，我们首先要教会病人如何来评估他的情绪，否则，无法评定他的情绪改善的变化。

下午的安排：第一，做情绪的监测练习90分钟。

按表格情境、情绪、行为、感受的内容来进行。

能够用在自己的亲身经历上，每个人都用自己的亲身经历来进行。

从精神分析的角度来说，有“自我体验”，认知行为治疗这叫做“自我应用”你要用在自己的身上进行练习。

可以在任何情境中，比如参加培训班，别人看我，我会焦虑。

越是用在自己身上，这个学习越会有成效。

我们可以用在自己身上，团体可以讨论，然后做角色扮演。

15分钟一节，焦点一定要在病人的想法上，15分钟能够谈到情绪监测上。

然后做微观的连锁分析，不要问很长的病程，重点找到触发点。