医疗质量和医疗安全核心制度培训一、首诊负责制度首诊负责制度，是强化医务人员职责、防止推诿病人，贯彻“一切以病人为中心”的具体体现，首次接诊的医院为首诊医院；首次接诊的科室为首诊科室；首先接诊的医生为首诊医生。
首诊负责制要求：一、各级医生应对接诊病人认真询问病史，详尽体格检查，规范书写门诊病历，作出初步诊断及诊治处理意见。
二、病人无论转科、转诊和住院都必须书写病历。
三、危重病人转诊或收住院须有医护人员护送，严密监测途中病情变化。
四、病房值班医护人员如发现收治病人病情可能属于其它专科时，不能推诿病人，应先接收，先处理，及时请相关专科人员会诊，在他科同意转科后转入相关科室。
有争议者，提请医务处协调或裁决。
二、三级医师查房制度查房是住院诊疗最基本、最重要的医疗活动。
通过查房及时了解病人的病情变化，进一步明确诊断，制定合理治疗方案，观察诊疗效果；通过查房可以检查医疗护理工作完成的情况和质量，发现问题及时纠正。
各科室应认真执行三级医师查房制度，要求自上而下逐级严格执行，参加查房人员必须穿戴整洁、严肃认真，查房时不得接私事电话，不得谈论与查房无关的话题。
1、住院医师查房制度（1）对所管的病人每日至少查房二次，上、下午下班前各巡视一次，晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现新的病情及时处理。
（2）对危急、疑难的新入院病例和特别病例及时向上级医师汇报。
（3）及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，检查医嘱执行情况和化验报告单分析检验结果，提出进一步检查或治疗意见。
（4）向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。
（5）加强与病人的沟通，做好病人的思想工作，督促病人配合执行医嘱，按时服药、卧床休息、适宜活动、饮食要求等等。
（6）做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例，及时做好查房记录。
2、主治医师查房制度（1）每日上午带领住院医师对所管病人进行系统查房一次，接下级医师或护士报告应随时到场重点查房。
（2）对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施、了解病情变化及疗效判定。
（3）对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。
（4）对新入院、重症、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查和讨论，必要时报告主任（副主任）医师或提交病例讨论。
（5）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。
（6）检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发现问题，纠正错误。
（7）检查住院医师、进修医师医嘱。
避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊、特殊检查申请单，____特殊药品处方及病历首页并签字。
（8）决定病人的出院、转科、转院问题。
（9）注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管理。
3、主任（副主任）医师查房制度（1）每周查房____次以上，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。
（2）解决疑难病例、____新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。
（3）抽查医嘱、病历、护理质量，发现缺陷，纠正错误，指导实践，不断提高医疗水平。
（4）利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水平。
（5）听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。
三、分级护理制度医师根据病情决定护理级别以医嘱形式下达。
级别分为特级护理及一、二、三级护理，并作出标记。
（一）特别护理1、护理对象。
病情危重，复杂多变。
随时可发生生命危险，需要抢救或极度虚弱，生活不能自理的病人。
2、护理内容：（1）安置病人于危重监护室或单人病室，建立特护单。
（2）备有各种抢救仪器和药品。
（3）严密观察呼吸机、心电监护仪的运转情况。
（4）严密观察病情，随时监测生命体征及其他观察指标并做好特别记录。
（5）按医嘱执行各种治疗操作。
（6）保证各种导管畅通、清洁、消毒，每天可更换引流袋，详细记录引流量及色泽。
（7）保护呼吸道畅通，气管切开病人及时吸痰。
消毒方法按医院感染规定。
（8）做好心理护理并进行卫生健康指导。
（9）基础护理和生活护理内容。
①洗脸、口腔护理和头发护理每天____次。
②床边擦浴每日____次，包括洗脚及会阴护理。
③每日更换床单、病人服，有污染随时更换。
④每____小时翻身____次，褥疮护理每日____次。
（10）特护合格率要求三级医院达到____%，二级医院____%。
（二）一级护理1、护理对象：（1）病情危重，需绝对卧床休息者。
（2）特大手术____天以内，各种大、中手术后____天。
（3）昏迷、休克、心衰、肾衰、惊劂、子痫等。
（4）脑瘫生活不能自理者。
2、护理内容：（1）严密观察病情变化，每____分钟至____小时巡视病人一次。
（2）按医嘱执行各种治疗和护理技术操作，并详细记录书写护理病历。
（3）晨、晚间护理每日各一次（湿扫床、洗脸、漱口、刷牙、梳头、洗脚或擦澡、酌情剃须）。
（4）口腔护理。
昏迷病人及手术当天病人每日____次。
（5）褥疮护理。
昏迷病人及手术当天病人每日____次，卧床病人每____小时协助翻身一次。
（6）保持呼吸道畅通，气管切开病人及时吸痰。
消毒方法按医院感染管理规定执行（吸痰管应一次性使用，吸痰无菌盘必须____小时更换一次，吸痰时医护均戴一次性无菌手套，实行严格的无菌操作，呼吸机管路宜先用高效消毒液浸泡消毒____分钟，再以无菌水冲洗。
气切内套管用灭菌法处理，每____小时一次，注意保持敷料清洁与干燥）。
（7）保持各种引流管畅通、清洁、消毒，每天更换引流袋并记录引流量及色泽。
（8）协助完成喂饭、服药、功能训练等。
（9）做好心理护理、心理支持，针对性做好健康教育和出院指导。
（10）一级护理合格率要求三级医院≥____%，二级医院≥____%。
（三）二级护理1、护理对象：（1）已脱离危险期，病情较稳定不能完全生活自理者。
（2）年老、体弱、慢性病不宜过多活动者。
（3）大、中手术后病情稳定者。
2、护理内容（1）注意观察病情变化，每____小时巡视一次。
每天定时测生命体征并做好记录。
（2）执行各种治疗，留置导尿病人每天更换引流袋并清洗导尿口。
（3）根据病情协助病人在床上或床边轻微活动。
（4）生活不能完全自理者协助个人卫生、进食及二便护理。
（5）每周剪指甲、称体重一次。
（6）做好心理护理、健康教育、出院指导。
（7）执行各种专科护理。
（四）三级护理1、护理对象（1）慢性病人、孕妇。
（2）择期手术病人或术后恢复期。
（3）能下床活动、生活自理者。
2、护理内容（1）每班巡视病人二次，掌握病人病情及活动情况，注意病人的饮食及休息。
（2）按医嘱进行治疗、收集各种标本、送药到病房。
（3）每天测生命体征一次并做好记录。
（4）协助做好晨间护理，剪指甲，督促病人做好个人卫生。
（5）每周称体重、更换床单一次。
（6）督促遵守院规，做好心理健康教育，出院指导。
（7）协助送水、送饭。
四、疑难病例讨论制度凡新入院病人五日内不能明确诊断的病例、或诊断已清楚，但治疗效果差的病例、以及罕见病例、估计在治疗或手术方面难度大的病例，统称为疑难病例。
疑难病例讨论的目的是对疑难病例尽早明确诊断，提出治疗方案，临床科室应根据收治病种的特点，拟定应进行疑难病例讨论的原则标准，以便更好地落实疑难病例讨论制度，对疑难病例的诊疗质量实宪____把关。
1、凡遇疑难病例，应及时提交科内病例讨论，1、凡遇疑难病例，应及时提交科内病例讨论，由主治医师或主任（副主任）医师提出，科主任决定，确定讨论时间，通知有关人员参加。
2、疑难病例涉及多科情况，应邀请相关科主任或副高以上医师参加。
3、需要作重大诊疗决策的疑难病例讨论，应报告医务科（处）派员参加。
4、疑难病例讨论由科主任主持，讨论时，经管住院医师报告病情，主治医师或主任医师分析病例遇到的难点及需要解决的问题，讨论的意见由科主任小结并决策。
5、疑难病例讨论的意见应另立专页全部归入病历存档。
五、会诊制度会诊既是一种对疑难病例的____性检诊活动，又是一项技术协作，有益于医师的技术水平的提高和医院技术建设的发展，更重要的是有利于保证诊疗计划的正确性。
因此，会诊制度是住院诊疗质量的有效的把关制度。
会诊形式分科间会诊、院内会诊、院外会诊和急诊会诊，医院应根据病情和会诊目的以及医院实际技术能力来决定会诊的形式。
（一）科间会诊住院病人病情伴有他科情况，需要他科协助诊治时，应及时申请科间会诊。
1、科间会诊由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。
2、会诊单由经治医师填写，包括病人姓名、性别、年龄、床号、初步诊断，会诊科室、应邀医师、会诊时间和病情摘要及会诊目的。
3、应邀会诊医师原则上要主治医师以上并在____小时内完成会诊任务，同时写好会诊记录。
应邀医师如遇自己解决不了的疑难病例，应及时请本科上级医师前来会诊。
4、邀请科室原则上应执行应邀会诊医师的诊疗意见，如有不同意见，由科主任决定是否再会诊或讨论等事宜。
（二）院内会诊复杂疑难需要多科协同诊治的病例，应及时____院内会诊。
院内会诊由科主任提出，经医务处同意。
1、会诊前科主任应向医务处报告科内会诊情况，提出院内会诊的理由和目的，计划邀请人员____和会诊时间。
2、医务处同意后，应向分管业务院长报告，按确定的会诊时间、地点、通知有关人员参加。
3、申请科室应整理会诊病例的病情摘要，在会诊前一天分送给应邀有关人员，以便会诊人员作好准备。
4、院内会诊由申请科室科主任主持，院长、医务处主任酌情参加，但医务处要有人参加。
5、院内会诊应由主治医师报告病历，会诊意见不统一时，由主持人做出诊疗决策。
6、申请科应设专人负责院内会诊记录，记录应另面专记归入病历存档，包括参加人员____、时间、地点、主持人及会诊人员发表的意见和会诊意见结论。
（三）院外会诊院外会诊对象为本院不能解决的疑难病例。
院外会诊必须按照____部第42____《医师外出会诊管理暂行规定》实施。
院外会诊由科主任申请，经医务处同意，并与有关单位联系，确定会诊时间，应邀医院应指派科主任或主治医师以上职称医师前往会诊。
1、科主任在提出院外会诊申请前，应对病人进行较全面的检诊，____相关检查是否完成，并分析检查结果，明确院外会诊的目的。
综合性医院一般应在科内会诊或院内会诊的基础上考虑申请院外会诊。
会诊申请单由经管住院医师或主治医师填写，包括一般项目、诊断、床号、会诊时间，邀请医院科别及医师姓名、病情摘要和会诊目的，科主任或主任医师应在会诊申请单上签名。
