高处作业检查记录表工程名称：检查日期：序号检查项目检查内容检查情况1安全帽施工现场人员是否戴安全帽是否按标准佩戴安全帽安全帽质量是否符合现行国家相关标准的要求是□否□是□否□是□否□2安全网在建工程外脚手架架体外侧是否采用密目式安全网封闭且网间连接严密安全网质量是否符合现行国家相关标准的要求是□否□是□否□3安全带高处作业人员是否按规定系挂安全带安全带系挂是否符合要求安全带质量是否符合现行国家相关标准的要求是□否□是□否□是□否□4临边防护工作面边沿是否有临边防护临边防护设施的构造、强度是否符合规范要求防护设施是否形成定型化、工具式是□否□是□否□是□否□5洞口防护在建工程的孔、洞是否采取防护措施防护措施、设施是否符合要求且严密防护设施是否形成定型化、工具式电梯井内是否按每隔两层且不大于10m设置安全平网是□否□是□否□是□否□是□否□6通道口防护是否搭设防护棚且防护密严、牢固防护棚两侧是否进行封闭防护棚宽度是否不小于通道口宽度(不得小于）防护棚长度是否符合要求建筑物高度超过24m，防护棚顶是否采用双层防护防护棚的材质是否符合规范要求是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□7攀登作业移动式梯子的梯脚底部是否垫高使用(不得垫高）折梯是否使用可靠拉撑装置梯子的材质与制作质量是否符合规范要求是□否□是□否□是□否□8悬空作业悬空作业处是否设置防护栏杆或其他可靠的安全设施悬空作业所用的索具、吊具等是否经验收悬空作业人员是否系挂安全带与佩带工具袋是□否□是□否□是□否□9移动式操作平台操作平台是否按规定进行设计计算移动式操作平台，轮子与平台的连接是否牢固可靠、立柱底端距离地面是否不超过80mm操作平台的组装是否符合设计和规范要求平台台面铺板是否严密操作平台四周是否按规定设置防护栏杆、是否设置登高扶梯操作平台的材质是否符合规范要求是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□10悬挑式物料钢平台是否编制专项施工方案且经设计计算悬挑式钢平台的下部支撑系统、上部拉结点，是否设置在建筑结构上斜拉杆、钢丝绳是否按要求在平台两侧各设置两道钢平台是否按要求设置固定的防护栏杆与挡脚板钢平台台面铺板是否严密、钢平台与建筑结构之间铺板是否严密是否在平台明显处设置荷载限定标牌是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□检查人员：建设单位：监理：施工单位：表02－13。
