曳引式无机房电梯年度自检报告

曳引驱动电梯年度自检报告QP19/JL19-I用户单位产品型号产品编号自检日期巨人通力电梯有限企业说明1、本报告合用于曳引驱动电梯的年度自行检查（不合用于防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯）。

2、查验依照TSGT7001-2009《电梯监察查验和按期查验规则—曳引与强迫驱动电梯》TSGT5001-2009《电梯使用管理与保护养护规则》使用保护有关文件如上述标准、文件订正，则以最新标准、文件为准。

3、使用单位资料自查表“自查结论”一栏内只好填写合格或不合格。

对“自检结论”及报告书的单项结论一栏中只好填写“合格”、“不合格”和“无此项”。

要求测试数据的项目应填写实测数据。

4、查验所用计量用具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、查验条件应切合TSGT7001-2009《电梯监察查验和按期查验规则—曳引与强迫驱动电梯》的规定。

6、无有关人员署名、未填写查验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。

7、本报告用黑色钢笔或署名笔填写，笔迹应工整，如作改正，改正处应有改正人员的签章。

8、本报告一式三份，由特种设施查验机构、使用单位和平时维保单位分别保留。

9、注：a)标明※的项目不作为无机房电梯查验项目。

标明★的项目为依占有关规定，关于同意依照GB7588-1995及更初期标准生产的电梯，能够不查验、或许能够依照《电梯监察查验规程》(国质检锅[2002]1号)中的有关规定进行查验的项目。

此中条则序号为 1.6(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置能够不查验。

年度自检报告基本状况和技术参数使用单位使用单位设联系电话组织机构代码备编号设施使用地址所属地域安全管理人员保护养护单位联系人联系电话保护养护资质制造单位□规格型号证号改造单位□额定载重量kg额定速度国产：□m/s进口：□出厂日期产品编号层站门控制方式□信号、□集选、□并联、□群控设施名称□曳引式客梯、□无机房电梯、□参观电梯、□曳引式货梯、□病床电梯查验现场具备条件机房温度及湿切合□电网输入电切合□环境切合□查验现场环切合□度不符□压不符□空气不符□境及警告牌不符□自检结论该电梯依照TSGT5001-2009《电梯使用管理与保护养护规则》进行了年度自行检查，运行状况优秀，各项目符合TSGT7001-2009《电梯监察查验和按期查验规则—曳引与强迫驱动电梯》的规定和电梯使用保护的要求，自检合格。

曳引驱动电梯年度自检报告报告编号：使用单位：设备代码：维保单位：自检日期：说明1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。

2、检验依据TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》电梯使用维护说明书3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。

要求测试数据的项目应填写实测数据。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。

6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。

7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。

8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

年度自检报告使用单位资料自查表维保单位自检项目表注：1、标注※的项目不作为无机房电梯检验项目。

2、标注★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》(国质检锅[2002]1号)中的有关规定进行检验的项目。

其中条文序号为(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。

无机房电梯附加项目表注：1. 门扇间隙是指门扇之间及门扇与立柱、门楣和地坎之间的间隙；2. 数据单位为mm。

限速器动作速度校验检测报告注：1. 使用周期达到2年的电梯，或者限速器动作出现异常、限速器各调节部位封记损坏的电梯，需进行该项目检测；2. 对于双向限速器，上下行动作速度均需检测；设置了对重限速器的，相关参数填写在上行栏目中；3. 每台限速器动作速度校验不少于3次。

受控文件号：
曳引驱动电梯
年度自检报告
报告编号
使用单位
注册代码
宝宏机电设备
说明
1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。

2、检验依据
TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及第1号修改单
TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》
电梯使用维护说明书
3、“自检结论”和“审查结论”栏中填写“合格”、“不合格”和“无此项”。

要
求测试数据的项目应填写实测数据。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期。

5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强
制驱动电梯》及第1号修改单的规定。

6、无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖自检单位公章或专用章的自检报
告无效。

7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，
如作修改，修改处应有修改人员的签章。

8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

年度自检报告
使用单位资料自查表
维保单位自检项目表
注：1、标注※的项目不作为无机房电梯检验项目。

2、标注★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》(国质检锅[2002]1号)中的有关规定进行检验的项目。

其中条文序号为2.10(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。

无机房电梯附加项目表。

6杂物(曳引)电梯(年度)自检报告范文受控文件号：曳引式杂物电梯年度自检报告使用单位自检日期某某某某某某某某某某某有限公司说明1、本报告适用于电力驱动曳引式杂物电梯的年度自行检查。

2、检验依据TSGT7006-2022《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及第1号修改单TSGT5001-2022《电梯使用管理与维护保养规则》杂物电梯维护说明书3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“某”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。

要求测试数据的项目应填写实测数据。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSGT7006-2022《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的规定。

6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。

7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。

8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

年度自检报告自检项目与结果序号自检项目、内容与要求(4)对于人员不可进入的井道，底坑地面应当能从井道外部进行清扫；如果通向井道的门的尺寸大于0.30m,则应设置“禁止进入杂物电梯底坑”须知(1)应当采用缓冲器或者限位当块来限制轿厢和对重的下部行程。

如果在杂物电梯的轿厢、对重之下确有人能够到达的3.8则应当在轿厢和对重的行程底部极限位置设置缓冲器缓冲器空间，(2)耗能型缓冲器液位应当正确，有验证柱塞复位的电气安全装置3.9限速器★(2)当限速器绳或者安全绳断裂或者过分伸长时，应当通绳或安过一个电气安全装置的作用，使电梯停止运转全绳★4.3防止轿厢移动装置4轿如果允许人员进入轿顶，则轿厢应当设置机械停止装置以使其停在指定位置上，并且在轿顶上或者井道内每一层门旁设置停止装置，并设置“进入轿顶之前务必启动机械和电气停止装置”须知★(1)轿厢地坎下应当装设护脚板，其垂直部分的高度不小于有效开锁区域的高度，宽度不小于层站入口宽度★(2)如果杂物电梯采用垂直滑动门且其服务位置与层站等高，可用固定在层站上的自动搭接地坎取代护脚板，自动搭4.4护脚板接地坎应当满足下述要求：和自动①层门开启时，自动移动到服务位置；在层门关闭作用下收搭接地起；坎②宽度不小于轿厢入口宽度；③长度不小于开锁区域的一半加50mm或轿底至层门地坎的距离加20mm;④无论轿厢在何位置，都与轿底有不小于20mm的重叠4.5(1)轿厢入口处设置的挡板、栅栏、卷帘以及轿门等，应当配有用来验证其关闭的电气安全装置。

报告编号：(公司如果有规定填写，没有的取消）曳引驱动无机房电梯年度自检报告使用单位名称使用登记证编号自检日期年月日XXXXXXXXXXX公司说明1、本报告适用于曳引驱动无机房电梯的年度自行检查。

2、检验依据⑴ TSG T7001 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》⑵ TSG T5002 《电梯维护保养规则》3、“自检结果”和“自查结果”栏中要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录，其余均应根据设备实际状况分别填写“符合”、“不符合”和“无此项”。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件符合TSG T7001《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。

6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。

7、本报告由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。

8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

本报告格式为推荐格式，维保单位也可自行编制，但是项目和内容不得少于本推荐格式报告所含内容。

为保证每页内容的完整性，建议进行如下页面布局：页边距上下各20毫米左右各18毫米版式距边界页眉15毫米页脚17.5毫米信息表使用单位资料自查表维保单位自检项目表1维保单位自检项目表2附表1单位（mm）附表2平衡系数项目测试记录表(8.1)3040 45 50 60载荷(%)kg附表3 对重。

（年度报告）曳引驱动电梯年度自检报告曳引驱动电梯年度自检方案QP19/JL19-I用户单位产品型号产品编号自检日期巨人通力电梯XX公司说明1、本方案适用于曳引驱动电梯的年度自行检查（不适用于防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯）。

2、检验依据TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引和强制驱动电梯》TSGT5001-2009《电梯使用管理和维护保养规则》使用维护关联文件如上述标准、文件修订，则以最新标准、文件为准。

3、使用单位资料自查表“自查结论”壹栏内只能填写合格或不合格。

对“自检结论”及方案书的单项结论壹栏中只能填写“合格”、“不合格”和“无此项”。

要求测试数据的项目应填写实测数据。

4、检验所用计量器具均于计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引和强制驱动电梯》的规定。

6、无关联人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检方案无效。

7、本方案用黑色钢笔或签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。

8、本方案壹式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

9、注：a)标注※的项目不作为无机房电梯检验项目。

b)标注★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，能够不检验、或者能够按照《电梯监督检验规程》(国质检锅[2002]1号)中的有关规定进行检验的项目。

其中条文序号为1.6(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置能够不检验。

年度自检报告使用单位资料自查表维保单位自检项目表无机房电梯附加项目表附表1顶层空间常用数据表单位(m)附表2轿厢有效面积要求附表3曳引轮和滑轮防护装置检验记录表附表4极限和限位开关动作距离单位：mm附表5对磨损有质疑的悬挂钢丝绳或补偿钢丝绳直径测量记录表单位(mm)附表6层门缝隙检测记录表单位mm附表7层门装置检测记录表单位mm。

无机房曳引驱动电梯年度自检报告使用单位：设备代码：设备名称：自检日期：自检员（签字）：审核（签字）：批准（签字）：自检结论□合格□不合格（电梯公司盖章）填写说明及注意事项1、标记说明：(1)自检条件：填写“√”和“×”分别表示“符合”和“不符合”。

(2) 主要自检设备：填写“常规仪器箱编号和使用的非常规仪器”。

(3)自检记录栏：①自检结果栏：自检结果为“符合”的项目,在自检结果栏填“√”；自检结果为“不符合”的项目，在自检结果栏填“×”；部分不符合的分项目，在其不符合的分项自检结果栏填“×”，并在不符合内容与要求下，划一横线。

“无此项”或不适用的项目，在自检结果栏填“/”。

②结论栏：结论为“合格”的项目，在结论栏填“√”；结论为“不合格”的项目，在结论栏填“×”；“无此项”或不适用的项目，在结论栏填“/”。

2、项目填写要求①、要求测试数据的项目，必须填写实测数据。

有最大值或最小值要求的，填最大或最小数据,有范围要求的填范围。

②、无测试数据要求但是需要说明情况的项目，应当用简单的文字予以说明，例如“×层门锁失效”。

③、既有测试数据要求又有定性要求的项目，按以下要求填写：1）定性要求部分自检为合格的，按要求填实测数据；2）定性要求部分自检为不合格的，既要填定性要求不合格的内容,又要按要求填实测数据。

36、各层门自检时的数据填写附件1。

7、设备名称按照《特种设备目录》中的“品种”填写：曳引式客梯、强制式客梯、无机房客梯、消防电梯、观光电梯、防爆客梯、病床电梯、曳引式货梯、强制式货梯、无机房货梯、汽车电梯、防爆货梯、液压客梯、防爆液压客梯、液压货梯、防爆液压货梯设备基本情况注：1、标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不自检。

其中2.10(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不自检。

2、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时，应当进行下行制动试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行静态曳引试验。

曳引驱动电梯检验自检报告The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020报告编号：曳引驱动电梯年度检验自检报告使用单位：设备代码：用户编号：自检日期：年月日（维保单位名称）注意事项1.本报告适用于曳引驱动电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）维护保养单位年度自检。

2.本报告应当使用A4纸由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。

3、本报告单项“检验结果”栏，有测试数据要求的项目，应当填写实测数据或者计算处理后的数据，其它填“符合”、“不符合”、“无此项”，单项“检验结论”栏只填写“合格”、“不合格”、“—”（表示无此项）等单项结论。

对于需要说明情况的项目，在“检验结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的，在检验报告中另加附页描述，“检验结果”栏中填写“见附页XX”。

本报告最终整机“检验结论”填写“合格”或“不合格”。

4.本报告需维护保养单位检验、批准人员和使用单位安全管理人员签字，维护保养单位盖章（单位公章或检验专用章）和使用单位盖章。

5.本报告一式三份。

维保单位、使用单位和检验机构各一份。

6. 使用单位和维护保养单位应当依照相关规定，至少保存维护保养相关过程记录和自检报告二个检验周期。

7. 维护保养单位对本报告检验结果、自检结论的真实性和正确性负责。

维护保养单位地址：邮政编码：曳引驱动电梯年度检验自检报告注1：标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1号）中的有关规定进行的检验项目。

其中条文序号为（1）的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。

注2：对重缓冲器附近应当设置永久性的明显标示，标明当轿厢位于顶层端站平层位置时，对重装置撞板与其缓冲器顶面间最小允许垂直距离H1（1号线位置）与最大允许垂直距离H2.（2号线位置）。

报告编号：报告日期：报告单位：[单位名称]一、检查概述自上次自检以来，我单位对所负责维护的所有曳引式电梯进行了全面的年度自检。

本报告将总结检查的主要结果，包括可能存在的问题、已经采取的纠正措施以及日常维护保养的情况。

通过此次自检，旨在确保电梯安全可靠运行，并且符合相关法规和标准。

二、检查范围本次自检涵盖了我单位负责维护的所有曳引式电梯，共计[电梯数量]台。

检查范围包括但不限于电梯机房、电梯井道、电梯厅门、电梯轿厢、半自动救援装置等部分。

三、检查结果1.机房和井道检查核对了所有电梯机房和井道内的设备和配件。

发现部分机房内配电箱存在松动现象，为防止电路短路和人员触电，已经对配电箱进行了紧固和整理，并更换了老化的部件。

2.电梯厅门和轿厢检查仔细检查了电梯厅门和轿厢门的开闭情况和安全系统。

发现一台电梯厅门开闭速度过快，已经将门机控制参数调整到合适范围。

此外，电梯轿厢内的应急通话设备无法正常使用，已经更换了故障的话筒。

3.安全系统检查检查了电梯的制动系统、安全钳、限速器和缓冲器。

发现一台电梯的限速器超速值超出允许范围，已经对限速器进行了调整，并做好了相应记录。

4.半自动救援装置检查对电梯的半自动救援装置进行了全面检查。

检查结果显示，所有电梯的半自动救援装置均可正常启动和使用。

四、纠正措施根据检查结果，我单位已经采取了以下纠正措施：1.对机房内的配电箱进行了紧固和整理，并更换了老化的部件；2.调整了一台电梯厅门开闭速度过快的问题，并更换了故障的应急通话设备；3.对超速的限速器进行了调整，并做好了相应记录。

五、日常维护保养情况除年度自检外，我单位还进行了定期的日常维护保养工作。

工作内容包括电梯机房清洁、油污清理、零部件润滑、紧固螺栓检查等。

保养工作确保了电梯的正常运行，延长了电梯的使用寿命。

六、结论通过本次年度自检，我单位对所负责维护的曳引式电梯进行了全面检查，并及时采取了相应的纠正措施。

目前所有电梯均符合相关法规和标准的要求，安全运行可靠。

电梯定期检验自检报告—无机房曳引驱动电梯使用单位电梯编号制造单位电梯型号注册代码设备代码维保单位使用单位组织机构代码管理人员及联系电话技术负责人（签字）维保单位（盖章）年月日年月日填写说明1、本报告书由电梯维护保养单位在申请定期检验前，依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）填写。

2、本报告适用于曳引驱动无机房电梯的定期检验的自检，不适用于液压电梯、防爆电梯、杂物电梯、自动扶梯及自动人行道。

2、“拖动方式”填写用的代号：4、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“○”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。

遇特殊情况导致单项检验项目未检，应在单项自检结果栏注明“未检测”字样，必要时用简单文字描述“×项目因……（原因）未检”。

对于自检结果栏之后的自检结论栏，只在需必要的说明和确认时填写。

5、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。

6、本报告检验项目全部合格，结论方可判定为“合格”。

7、本报告书的封面和结论页必须有维护保养单位技术负责人、自检人员的签字，并加盖维护保养单位公章，否则本报告书无效。

8、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。

电梯定期检验自检报告书（无机房曳引驱动电梯）各层站检测数据记录AAAAAA出师表两汉：诸葛亮先帝创业未半而中道崩殂，今天下三分，益州疲弊，此诚危急存亡之秋也。

然侍卫之臣不懈于内，忠志之士忘身于外者，盖追先帝之殊遇，欲报之于陛下也。

诚宜开张圣听，以光先帝遗德，恢弘志士之气，不宜妄自菲薄，引喻失义，以塞忠谏之路也。

宫中府中，俱为一体；陟罚臧否，不宜异同。

若有作奸犯科及为忠善者，宜付有司论其刑赏，以昭陛下平明之理；不宜偏私，使内外异法也。

侍中、侍郎郭攸之、费祎、董允等，此皆良实，志虑忠纯，是以先帝简拔以遗陛下：愚以为宫中之事，事无大小，悉以咨之，然后施行，必能裨补阙漏，有所广益。

将军向宠，性行淑均，晓畅军事，试用于昔日，先帝称之曰“能”，是以众议举宠为督：愚以为营中之事，悉以咨之，必能使行阵和睦，优劣得所。