不良事件会议记录审批稿

心内科护理不良事件分析会议记录
姓名：程辉床号：3 性别：女年龄：47岁住院号：174588
上报时间：2014、9、26 上报护士：王娅娅
不良事件发生的事实：
患者因“胸闷待查”如心内科治疗，胃镜检查示“胃溃疡”，遵医嘱转消化科进一步治疗，转入消化内科过程中，患者走在消化内科走廊内不慎跌倒，转科护士立即将病人近移至旁边加床，医生及护士长赶到，当时患者呼不应，小便失禁，测生命体征及血糖均止常，约1 分钟后，患者苏醒，自行走至19号床位，无不适主诉，一般情况尚可，生命体征平稳。

不良事件发生时的处理方法：
转科护士立即将病人近移至旁边加床，通知医生及护十长，测量生命体征及血糖。

不良事件发生的主要原因：
1、患者胃镜后未及时进食未告知护士，患者未诉特殊不适主诉；
2、患者及家属转科时，拒绝使用轮椅。

科室讨论分析：
1、科室护士对择期胃镜的患者要做好健康宣教，督促患者按时进食，防止引起上述不适症状的发生
2、患者转科护士应严格按照转科流程正确评估患者使用合适的转运工具，，护士已告知患者转运工具的重要性。

3、转科护送患者应与护士并行。

护士长总结：
1、转科患者要充分评估患者的病情，对潜在风险的患者用轮椅或者平车护送患者转科
改进护送方式。

2、在护送过程中，患者不离开护士视线范围内。

参加讨论人员：。

会议时间：[具体时间]会议地点：[详细地点]主持人：[主持人尊称]记录人：[记录人尊称]参会人员：科室医疗安全不良事件管理小组成员一、会议背景医疗安全是医院工作的重中之重，医疗安全不良事件的及时发现、报告和处理对于保障患者安全、提高医疗质量具有重要意义。

为了进一步加强科室医疗安全不良事件的管理，提高科室医疗安全管理水平，特召开本次科室医疗安全不良事件管理小组会议。

二、会议议程1. 总结上一阶段科室医疗安全不良事件的发生情况- 由记录人汇报上一阶段科室医疗安全不良事件的数量、类型、发生科室、涉及人员等基本信息。

- 小组成员对各医疗安全不良事件进行分析，探讨事件发生的原因和潜在的风险因素。

2. 讨论医疗安全不良事件的报告流程和要求- 明确医疗安全不良事件的报告范围和报告时限，确保所有符合条件的事件能够及时上报。

- 讨论如何提高医务人员报告医疗安全不良事件的积极性和主动性，减少漏报和迟报现象。

- 强调报告事件的真实性和准确性，要求报告内容详细、完整，以便于后续的分析和处理。

3. 研究医疗安全不良事件的处理和整改措施- 对已发生的医疗安全不良事件进行分类处理，根据事件的严重程度和影响采取相应的措施，如组织讨论、开展警示教育、制定整改计划等。

- 讨论如何加强对医疗安全不良事件的整改落实，建立有效的监督机制，确保整改措施得到有效执行。

- 共享其他科室在医疗安全不良事件处理和整改方面的经验和做法，供大家参考借鉴。

4. 部署下一阶段科室医疗安全不良事件管理工作- 制定下一阶段科室医疗安全不良事件管理的工作计划，明确工作目标和任务。

- 加强医务人员的培训和教育，提高医务人员的医疗安全意识和风险防范能力。

- 建立医疗安全不良事件信息反馈机制，及时收集医务人员和患者对医疗安全管理工作的意见和建议，不断改进工作。

- 定期对科室医疗安全不良事件管理工作进行总结和评估，不断完善管理措施。

三、会议内容1. 上一阶段科室医疗安全不良事件发生情况总结记录人详细汇报了上一阶段科室医疗安全不良事件的发生情况，包括事件的数量、类型、发生科室、涉及人员等。

不良事件会议记录范文会议主题：关于[具体事件名称]不良事件的讨论。

会议时间：[具体日期和时间]会议地点：[会议室地点]参会人员：1. 项目经理老王。

2. 技术负责人老张。

3. 质量监督小李。

4. 相关部门员工小赵、小孙等。

一、会议开场。

老王（项目经理）：“各位小伙伴啊，今天咱们聚在一起，那可真是因为出了个不大不小的篓子啊。

大家都知道最近那个[具体事件名称]的事儿吧，今天就是要好好唠唠这事儿，看看咋整。

”二、不良事件陈述。

小李（质量监督）：“行，那我先来说说。

这个事儿呢，就是咱们那个[项目名称]里，有一批产品出现了质量问题。

具体就是在[检测环节]的时候，发现有[X]%的产品不符合咱们的标准。

这些产品主要是[描述问题表现，比如表面有划痕，或者功能不正常之类的]。

这可影响不小啊，要是到了客户手里，那不得把咱们的招牌砸咯。

”三、影响分析。

老张（技术负责人）：“可不是嘛，这影响可大了去了。

从技术角度看，这可能是咱们在[技术流程环节，如生产工艺或者原材料选择]上出了岔子。

这一批产品要是都这样，那首先就是成本上的损失，咱们得重新做或者维修，这都是白花花的银子啊。

而且，对咱们的声誉影响也大，客户要是知道了，以后还敢不敢跟咱们合作都得打个问号。

再说了，这可能还会影响到咱们后面的项目进度，要是得先处理这个问题，其他事儿就得往后推。

”小赵（相关部门员工）：“我也觉得，我还听说啊，这个事儿已经有小道消息传到客户耳朵里了，人家都来问了，这可咋整啊？”四、原因排查。

老王（项目经理）：“行嘞，咱先别慌。

现在最主要的是找出原因。

老张，你觉得从技术方面可能是啥问题？”老张（技术负责人）：“我觉得啊，首先得看看原材料。

我怀疑是不是这批原材料的供应商换了，或者是原材料在运输过程中出了啥状况。

再就是咱们的生产设备，是不是最近没维护好，导致生产精度出问题了。

”小李（质量监督）：“我觉得还有可能是咱们的操作流程。

我在检查的时候发现，有些工人在[具体操作步骤]的时候，好像不是很规范，这也可能是导致问题的原因。

输液贴贴错不良事件分析讨论记录
日期：[日期]
地点：[地点]
参与人员：[参与人员]
会议主题：输液贴贴错不良事件分析
会议记录：
1.事件背景
a.概述事件背景和详细描述问题发生的具体情况。

b.强调事件的重要性和对病人安全的危害。

2.事件原因分析
a.分析事件发生的根本原因，包括人为因素、系统因素等。

b.对于人为因素，讨论是否存在人员的疏忽、不专注、不熟悉等问题。

c.对于系统因素，讨论是否存在标识不清、流程不明确等问题。

d.强调团队成员的责任感和合作性以及对病人安全的重视。

3.不良事件的影响
a.分析事件对病人的影响，包括身体伤害、疼痛、不适等。

b.分析事件对医院的影响，包括信誉受损、法律问题等。

c.分析事件对医护人员的影响，包括心理压力、职业道德等。

4.对策和改进措施的讨论
a.针对人为因素，讨论如何提高团队成员的专注性和熟悉度。

b.针对系统因素，讨论如何改进标识和流程以提高输液贴贴的准确性。

c.探讨智能化系统的应用，如使用电子病历和自动化输液贴贴机等。

d.强调培训的重要性，包括对新成员的培训以及日常持续的培训计划。

5.风险管理和安全措施
a.讨论如何建立有效的风险管理机制，包括建立事件报告制度、定期
进行安全评估等。

b.探讨如何建立安全文化，强调团队成员对病人安全的自觉性和主动性。

c.强调对不良事件进行及时跟踪和分析，并对类似问题进行预防性措施。

6.总结
对会议内容进行简要总结，强调对输液贴贴错不良事件的重视和对病
人安全的保障。

医学伦理委员会严重不良事件报告操作规程I、目的本SOP的目的是为伦理委员会批准的研究项目出现的严重不良事件或影响研究风险与受益比的非预期不良事件的监督和处理提供指导。

II、范围本SOP适用于本伦理委员会批准的研究项目，以及在本医疗机构开展的所有人体生物医学研究项目。

山、依据《药物临床试验质量管理规范》(2003版)《药物临床试验伦理审查工作指导原则》(2010年版)IV、规程不良事件(AdverseEvent,AE)：病人或临床试验受试者接受一种药品后出现的不良医学事件，但并不一定与治疗有因果关系。

严重不良事件(SeriousAdverseEvent,SAE)：临床试验过程中发生需住院治疗、延长住院时间、伤残、影响工作能力、危及生命或死亡、导致先天畸形等事件。

一、相关人员职责(一)项目组研究者L本院严重不良事件必须在发生后或获知后24小时内报告。

2.负责严重不良事件和非预期不良事件的处理。

（二）伦理委员会秘书1.受理本院严重不良事件的报告和非预期不良事件报告。

2.接收外院严重不良事件的报告，根据与药物相关性作相应处理。

3.协助对不良事件报告进行相应的管理和处理。

4.文件存档。

（三）伦理委员会委员1.对严重不良事件进行监督管理。

2.必要时提请伦理委员会会议审查处理。

（四）主任委员负责审核签发决定文件。

二、详细说明（一）严重不良事件的报告受理1.受理申请人提交的严重不良事件报告文件。

2.按照送审文件清单检查提交文件的完整性。

3.填写送审材料登记表；。

4.送审文件需填写收件日期并签名。

（二）严重不良事件报告处理程序1.秘书将严重不良事件报告呈送医学背景的相应委员。

2.委员对严重不良事件报告进行审阅，确定是否需要提请伦理委员会会议审查处理。

（三）伦理委员会会议审查处理L符合伦理委员会会议审查，适用伦理委员会会议审查。

2.会议审查处理意见如下：/不采取更多措施，研究继续进。

/修正研究方案。

/重新获得知情同意。

不良事件会议记录会议时间：20XX年XX月XX日会议地点：XX公司会议室参与人员：XX公司高管、相关部门负责人、品质控制人员等会议议程：1.不良事件发生的原因分析2.不良事件的具体情况和影响3.制定应对措施和改进计划4.分工和落实责任5.审议其他事项会议记录：1.不良事件发生的原因分析首先，针对此次不良事件，我们对原因展开了讨论。

经过分析，发现不良事件主要是由于人为操作不规范、设备故障、原材料质量问题等多个因素共同作用所致。

2.不良事件的具体情况和影响在这一部分，我们对不良事件的具体情况和影响进行了详细的说明。

包括不良品数量、不良品成本、客户投诉数量、信任度下降等方面的数据分析，以及对公司声誉和市场形象的损害等影响进行了评估。

大家对不良事件严重性有了更加清晰的认识。

3.制定应对措施和改进计划在这一环节，我们对应对不良事件和改进质量管理的具体措施进行了讨论。

主要包括：（1）加强员工培训，提高操作规范性和品质意识；（2）完善设备维护和检修计划，确保设备运行的稳定性和可靠性；（3）加强对原材料供应商的监管和质量把控，建立供应链合作关系；（4）改进产品质量检测和抽检机制，确保产品质量的合格率；（5）加强客户投诉处理机制，提高客户满意度。

4.分工和落实责任为了确保制定的措施和计划能够得到有效的落实，会议决定对各项任务进行分工，并明确责任人和完成时间。

同时，会议决定成立专门的质量管理团队，负责协调和监督整个过程的实施。

5.审议其他事项在会议的最后阶段，大家还对其他相关事项进行了审议和讨论。

包括提高员工的福利待遇，加强内部沟通与协作，促进团队的凝聚力和士气等方面。

会议总结：此次不良事件会议围绕问题的原因分析、具体情况和影响、应对措施和改进计划等方面进行了全面的讨论和决策。

通过会议的召开，各部门之间的协作与沟通得到了进一步的加强，提出了一系列具体的应对措施和改进计划，为公司解决类似问题提供了有力的指导和方向。

会议记录人：XXX会议记录时间：20XX年XX月XX日。

#####医院不良事件分析季度总结
一、一季度上报的不良事件。

1.跌倒一例
2.烫伤一例
二、存在的问题及原因分析。

（一）、存在问题
1、患者男 27岁 01-26在西工娱室花园突然倒地，癫痫发作，倒地时医务人员不在身边，其头距离石凳仅10com左右，没有摔伤。

2、患者男 29岁患者于2015-03-13发现其左前臂四处烟火头烫伤，患者称入院后喜欢科室四名护士，为表示诚意，自己偷偷用烟头烫上相应的印记
（二）、原因分析
护士及护理人员不严于职守，责任心强，年轻护士缺乏护理经验，护理人员巡视病房不及时
三、整改措施。

1、严格执行护理分级制度，密切观察患者病情变化。

2、落实安全检查制度。

3、掌握病人病情加强巡视，随时警惕潜在的不安全因素。

4、保证环境安全，严格危险物品管理及交接班。

XX2017年第二季度医疗安全不良事件专题讨论会会议记录2017年8月9日14:00，我院召开了关于医疗质量与安全管理的专委会，会上在医务科长张庆梅的主持下就第二季度的不良事件进行了专题讨论。

会议上，医务科长XX首先汇报了2季度收集的医疗安全不良事件，本季度发生医疗安全（不良）共计事件10起，其中1起Ⅱ级不良事件，6起Ⅲ级不良事件，3起 IV级安全隐患，分别是：针对各科室上报的不良事件，当事科室分别就发生的医疗安全不良事件进行了陈述，并就具体事件提出讨论及整改措施，如;1、各科室医护人员在治疗的过程中应密切注意药品的不良反应及临床效果，同时做好药品不良反应的监测，及时上报相关药品不良反应信息，按照药品说明书正确使用药物，对已经发生了的药品不良反应，应积极采取补救措施，并在病历中做好相关记录。

2、本季度发生一起Ⅱ及不良事件，护理部就此事件发表了意见，并组织全院护理人员进行了专题讨论，科室也组织讨论，对相关问题提出了整改措施，具体在工作中体现加强入院健康宣教，加大对患者及患者家属安全意识的提高，对入院须知的各项告知内容对患者及家属进行宣读，取得患者和家属的配合，在诊疗过程中加强巡视，关注患者病情，掌握患者去向，对于年老、幼小及生活自理能力差的病员，告知病员注意防滑、跌倒的告知，嘱家属加强看护，必要时加装床挡或其他束缚措施，保障病员安全；3、对于各类职业暴露事件，院感科也针对相关问题提出整改措施，要求各科室在临床工作中做好自我防护，按照相关规定规范运用防护用具，遵守操作规范，在保护患者的同时做好自我防范。

3、对于在工作中发现的各种安全隐患事件，各科室要及时上报，相关责任部门接报后应及时查证，解除安全隐患，将不良事件杜绝在萌芽阶段。

会议上，XX副院长就医疗安全不良事件的发生，安全隐患的排查及上报工作作出总结，要求全院相关科室就不良事件的制度及上报流程组织讨论学习，加强科室内部管理，发现不足及时整改，同时在治疗过程中医护人员应加强巡视，耐心细致的关心患者的生命财产安全，同时各科室还应加强学习，提高自身的医疗技术水平，为更好的为患者服务打好坚实的基础。

医疗安全不良事件效果评价YKK standardization office【 YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18】医疗安全不良事件效果评价通过日常工作中的检查，发现以下问题：1、未能严格执行十八项核心制度。

如放射科无签名嘱。

2、医务人员沟通、医患沟通不好。

像超声科的患者不满意事件,均能发现部分医务工作者医务人员沟通、医患沟通不好,未能急病人所急、想病人所想。

3、医护人员责任心不强。

特别是检验科的病人信息写不完整事件,从中发现医护人员责任心不强,工作不认直负责,导致了一些原可避免的不良事件。

4、医护巡视病房不到位。

如外科的输液患者换药还得去护办找护士,是典型的医护人员巡视病房不到位。

针对上述问题,采取以下整改措施：1、严格执行各项医疗制度,明确各级各类医师、护士职责,实行科主任负责制:如首诊责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分扱制度、术前讨论制度、死亡病侧讨论制度、分级护理制度、査对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度,有效防范、控制医疗风险,及时发现医疗质量和安全对年较大的,特别是重病人、老年病人加强巡视病房及其家属沟通,对可能出现的后果医方均要做到心中有数,并作好应对准备。

2加通责任心，要求每位医护人员要有高度的责任心对待每一位病人,对待自己的工作。

加强巡视病房。

3、加强业务学习,提高医务人员的业务水平,使各科室的整体水平有一个质的飞跃,全院形成良好的学习氖围。

4、加强医患沟通,使病人对疾病的诊断、治疗、预后有大概的了解,不能你自己心里有数而病人不理解,一旦出现效果不好,就会导致纠纷的发生。

要有良好的职业道德,诚实守信。

“全心全意为病人服务”不是一句空话，要凭良心做事。

通过对全体医务人员不良事件的培训，加强了对不良事件的认识，提高了对不良事件上报的积极性，明确了对不良事件概念的判断。